物理性危害因素的职业防护

注射室护理人员职业暴露的物理性危害因素主要有辐射和与工作性质相关的因素等。本节重点讨论针刺伤，紫外线辐射，使用氧气、电器损害及下肢静脉曲张对护理人员健康的影响及防护。

一、针刺伤的职业防护

针刺伤及其他锐器伤是一种皮肤深部的足以使受害者出血的意外损伤。

注射室的护士日常工作中经常使用注射器、输液器等各种医疗锐器，在工作中被带血针头刺伤的情况时有发生。有报道证实护士锐器伤的发生率：国外52%，国内63．4%～64．5%。而导致健康的医务人员患血液传播疾病80%～90%是由针刺伤所致，其中护士占80%。大量研究也表明，被污染的针头刺伤后：艾滋病病毒（HIV）的感染概率为0．3%，乙肝病毒（HBV）的感染概率为6%～30%，丙肝病毒（HCV）的感染概率为3%～10%。同时，针刺伤也会对受伤者造成心理伤害，由于担心患上经血液传播的肝炎、艾滋病等疾病，整天忧虑忡忡，严重者会患上焦虑症。因此，护士应当在临床工作中做到安全注射，避免发生针刺伤，保护好自己、患者以及其他相关医务人员，做好防护工作。

【发生针刺伤的原因】

1．认识不足 有的护士由于对针刺伤的危害认识不足，工作粗心导致发生针刺伤。资料显示，因职业引起的感染针刺损伤占80%，每毫升感染HBV的血液中含有1亿个乙肝病毒微粒；被感染需要的血量非常少。感染HIV的血液中每毫升含有成千上万的HIV病毒微粒。因此，护士应认识到发生锐器伤会造成多大危害，可能会染上经血源传播疾病的概率有多少，在思想上引起足够的重视，不要麻痹大意。

2．不良工作行为 ①操作不熟练、不规范，如拔针方法不正确造成意外伤害；②用过的静脉留置针的针芯不做毁形处理直接扔进污物袋；③有将用过的针头双手回套针帽的习惯；④没有及时处理拔出的针头，随手放置一边造成意外伤害。

3．患者因素 患者对护士要求高，尤其为一些患儿注射时，家属往往要求一针见血，说一些带有威胁性的话，造成护士紧张、害怕，导致操作失误而刺伤自己。也有的患者在护士操作过程中，出乎意料突然反抗而导致针头、刀片误伤自己。

4．管理方面因素 有的诊所管理上考虑医疗成本的投入，而防护设备提供不足，表现在：①限制手套的使用。据调查，一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触血量比未戴手套时可能减少50%以上，提示在操作及处理针头时戴手套的重要性。②未引进具有安全防护的一次性医疗用品（带自动毁形装置），要求护士将用过的注射器针头、输液器针头人工毁形、浸泡，装盒。③未开展相关的安全防护教育。

【造成针刺伤的环节】

1．操作前 准备物品的过程中被误伤。

2．操作中 掰安瓿、抽吸药液的过程中，各种注射、拔针时患者不配合误伤自己等。

3．操作后 整理治疗盘或治疗室台面时被裸露的针头扎伤。

4．处置废物时 用塑料袋等不耐刺的容器装用过的一次性针头，导致护士处理医疗垃圾时被扎伤。

5．丢弃废物时 不少护士将注射器、输液器毁形丢弃时，有用手回套针帽的习惯，由此动作所发生的针刺伤占针刺伤总数的10%～25%，甚至高达50%。

【增加暴露后危险的相关因素】

1．针刺伤的相关因素 ①接触污染血液的量多；②受损的伤口较深；③空心针头刺伤比实心针头的危险性大；④造成伤口的针头上有可以见到的血液；⑤针头曾置于患者的动、静脉血管内；⑥患者血液中的病毒载量较高；⑦体液离开患者身体的时间越短，危险性越大；⑧为采取保护措施而较长时间接触患者血液。

2．患者相关因素 护士因针刺伤接触患者血液后，感染的概率与患者血液中是否存在病毒及其浓度高低有明显差异。一般晚期患者的病毒载量相对较高。

【伤口处理流程】

1．初始处理方法

（1）挤血：立即从近心端向远心端挤出伤口部位的血，但不要在伤口局部来回挤压，避免产生虹吸现象，增加感染机会。

（2）清洗伤口：用肥皂水清洗伤口并在流动水下冲洗5min。

（3）消毒伤口：受伤部位可用70%乙醇、0．2%～0．5%过氧乙酸或碘伏等消毒液涂抹，并包扎伤口。

（4）意外伤害报告：根据医院规章和程序呈报院感染科、登记，并填写锐器伤登记表。

2．进一步处理流程

（1）请有关专家评估锐器伤并指导处理。

（2）立即给病人和护士抽血检验，进行血液乙肝标志物检查。

（3）免疫球蛋白、疫苗的预防性注射。

（4）随访：根据不同传染病最长的潜伏期，确定对伤者的追踪观察时间。

3．受伤护理人员血液监测流程

（1）患者为HBs抗原（＋）：受伤护理人员HBs抗原（＋）或HBs抗体（＋）或HBc抗体（＋）者，不需注射疫苗或HBIG；受伤护理人员HBs抗原（－）或HBs抗体（－）未注射疫苗者，24h内注射HBIG并注射疫苗，刺伤后6个月、一年时需要监测GOT、GPT、HBs抗原、HBs抗体、HBc抗体。

（2）患者为HCV抗体（＋）：受伤护理人员为HCV抗体（－）者，3个月后取血查HCV抗体和肝功。

（3）患者为HIV（＋）：受伤护理人员HIV抗体（－），经过专家评估后可立即服用预防用药，并进行医学观察1年。分别于刺伤后6周、3个月、6个月、12个月时检查HIV抗体。预防性用药的原则：若被艾滋病病毒污染的针头所刺伤，应在4h内，最迟不超过24h进行预防用药，可用反转录酶抑制药、蛋白酶抑制药给予预防。即使超过24h，也应当实施预防性用药。

【防护措施】

1．建立健全职业防护制度 诊所要建立消毒管理制度、锐利器具和废弃物的安全处置、一次性医疗用品的毁形和回收制度、预防针刺伤的教育等制度；建立护士健康档案，定期为护理人员进行体检，并接种相应的疫苗，如定期注射乙肝疫苗；建立损伤后登记上报制度（附表8－1），发生针刺伤后的应急处理程序，建立受伤工作人员监控体系。

2．普及性防护措施

（1）洗手：护士在接触患者前后，尤其是进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时、操作后无论是否戴手套都要立即洗手，必要时进行手消毒。

（2）戴手套：进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时，或者处理被患者体液污染的物品及锐器时，均应戴手套。在护理人员手部皮肤发生破损时，则必须戴双层手套。

（3）戴口罩及防护眼罩：戴口罩可以防止吸入悬浮在空气中的含有病原微生物的微粒（飞沫及飞沫核）。处理血液、分泌物、体液等有可能溅出的操作时，应戴口罩和防护眼罩。口罩只能使用一次，潮湿后要及时更换。口罩要盖住口鼻部，不能挂在颈上反复使用。防护眼罩每次用后均应进行消毒处理。

（4）穿隔离衣：在预测衣服有可能被血液、体液、分泌物、排泄物污染应穿上隔离衣。

3．正确处理锐利器具

（1）提倡使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器。

（2）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内，以防刺伤。

（3）禁止用手折弯或弄直缝合针和用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

（4）及时处理使用过的锐器，禁止用手回套针帽和分离污染过的针头和注射器。

（5）禁止直接传递锐器物，必要时可以使用小托盘，避免手与手的直接接触。禁止手持裸露的锐器物指向他人。

4．规范医疗废物的管理

（1）配备专用的锐器物收集器，严格执行医疗垃圾分类标准。

（2）分散的污物袋要定期收集集中，封好的锐物容器或圆形废物桶搬出病房或科室之前应有明确的标志。废物袋应每日运出注射室，无标志的废物袋不应搬出，而且应保证安全，防止泄漏。

5．规范护理操作行为

（1）抽取药液过程中：抽吸药液时严格使用未接触患者的无菌针头，抽吸后必须立即单手操作套上针帽。

（2）掰安瓿时：使用安瓿制剂时，先用砂轮划道再掰安瓿，可采用垫棉花或纱布以防损伤皮肤。

（3）穿刺给药时：严格按操作规程，培养良好的操作素质。静脉给药时可去除针头经三通给予。

6．提倡使用安全有效的护理产品 为减少护士发生针刺伤的概率，应尽量使用一些新型的安全护理产品。①日常注射使用有安全装置的注射器、无针连接系统；②使用自动毁形的注射器、输液器、留置针，可减少护士针刺伤；③使用带有保护设计的针头、刀片和安全的一次性真空采血试管和采血针头，或者通过中心静脉输液、抽血，使用保留桡动脉抽血进行血气分析，尽量减少护士接触锐器的机会；④在治疗车上放置针座，抽血完毕后护士可直接将注射器插在针座上，减少护士被污染针头所伤的机会；⑤使用带有砂轮和掰不同孔径安瓿的组合启瓶器工具，方便护士操作，减少被安瓿扎伤的概率。

7．与患者间建立有效沟通 对个别患者及其家属的过分行为，尽量与其交谈和沟通，使其对护士产生信任感，取得合作。护士之间也要互相配合，尽量避免锐器误伤自己或患者。

附表8－1　北京协和医院临床护士锐器伤登记表

三、受伤过程

（一）操作前准备时受伤原因

1分离针头与注射器时　2连接针头与注射器时

3拔出针头帽时　4套上针头帽时

5抽吸药液时　6清点、准备器械时

7其他

（二）操作中受伤原因

1注射时　2经滴管加药时

3拔出套管针针芯时　4静脉封管时

5从血管内拔出针头时　6换液体瓶时

7手术台上传递缝针时　8将血标本注入试管时

9患者躁动

（三）操作后整理用物时受伤原因

1分离针头与注射器时　2转运注射、输液器等锐器时

3套上针头帽时　4整理用物时

5清洗器械时

（四）废弃物处理时

1针头毁形时　2丢弃废物时

（五）其他操作时

1整理床铺、小桌等　2其他

四、受伤后处理

（一）伤口处理

1未处理　2挤出伤口的血

3挤出血并消毒伤口　4挤出血、肥皂及水冲洗并消毒伤口

5清创、缝合处理

（二）被血液污染的针头刺伤后有无进行血液检测？

1　有　2　无

（三）被血液污染的针头刺伤后有无预防接种？

1　有　2　无

二、紫外线的职业防护

紫外线的波长范围为100～400nm。根据一般规律，波长愈短其能量愈大，生物学作用愈强，紫外线辐射也是如此。另外，紫外线对生物体的伤害程度还与辐射的功率和时间有关。

【紫外线来源】

在注射室工作环境中，紫外线主要来源于紫外线灯对各个区域的照射消毒。

【职业损害】

1．对眼睛的损害

（1）光性角膜炎：结膜和角膜过度暴露在紫外线辐射后数小时会出现急性发炎。主要表现为：双眼突然剧烈疼痛、有异物感、怕光、流泪等。

（2）白内障：长期（如10年以上）暴露于紫外线辐射下，增加患白内障的可能性。

2．对皮肤的损害

（1）导致紫外线皮肤炎：皮肤暴露在紫外线辐射4～8h后会导致发红、灼痛，在数日内逐渐消失；严重者可出现水疱和皮肤脱落。

（2）导致皮肤老化及患皮肤癌：长期暴露于紫外线辐射下会加速皮肤老化，并且增加导致皮肤癌的机会。国际癌症研究所研究认为，长期紫外线照射可能导致皮肤癌。

【防护措施】

1．正确掌握紫外线消毒灯的使用方法 提高防护意识，健全职业规范和防护制度。对护理人员操作紫外线灯前，进行技术培训，使其了解紫外线的有害性，严格按规程进行操作。

2．避免在紫外线消毒区内工作 进行紫外线消毒时，无关人员应该避开，紫外线光源不得直接照射于人，必须在辐射区内工作时，应戴防护镜，穿防护衣。

3．紫外线灯开关安装在合适位置 必须用紫外线消毒的房间，要求把紫外线灯的开关装在房间的外面，减少工作人员接触紫外线的概率。

三、氧气使用的职业防护

【损害来源】

1．医疗用氧装置存在故障。如减压表不合格，存在漏气、氧气瓶内压力过低等。

2．氧气瓶存放位置不合要求，如离火源较近或周围有易燃物等火源隐患。

【职业损害】

1．对护理人员的身心健康带来严重的伤害，甚至危及生命。

2．给诊所的财产造成严重的损失。

【防护措施】

1．氧气瓶的安全使用、运输和储存应符合《氧气瓶安全监察规程》的规定。

2．存放氧气瓶的库房严禁存放强还原性的气体，如氢气等。存放时氧气应与其他危险气体、腐蚀性物品隔离。

3．医用氧气的容器，禁止用于充装其他气体。

4．加强用氧器材的管理，及时检修，定期检测压力表、流量表、减压器。

5．切实做好用氧4防（防震、防热、防火、防油）。搬动时避免倾倒、撞击。氧气筒应置于阴凉处，周围严禁存放烟火和易燃品，距离火炉至少5m、暖气1m。氧气表及螺旋口勿涂油，也不可用带油的手拧螺旋，避免引起燃烧的危险。

6．氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kg／cm2，即不可再用，以防止灰尘进入筒内，于再次充气时引起爆炸。

四、使用电器的职业防护

【损害来源】

1．诊所内各种仪器，医疗用电超过负荷。

2．未严格按操作规程使用各种仪器，如操作仪器时应接地线而未接地线。

3．电器线路未严格按规范要求安装使用，如大功率电压线路与一般照明电压线路混淆。

4．电器设备老化，出现短路、漏电、绝缘不良等情况。

5．使用其他导线代替保险丝，乱拉电线等。

6．电热器具及照明灯具不符合要求。开关、导线、挂线盒、灯座、灯箱等附件容量选择不当及长期过载运行等原因导致绝缘破坏。

【职业损害】

出现短路、漏电、绝缘不良等用电故障，产生电火花、电弧或局部高温酿成火灾，使诊所的财产安全和医护人员身心受到伤害。

【防护措施】

1．严格电源系统管理。设有稳压、照明、大功率用电及备用电源4套装置为妥，不得超负荷用电。电源线应使用三相软线，其中一根用作地线。严格仪器与照明电压等级和负载量。不可用有缺陷的电器元件，电器、电缆和插头要完整。大功率电压一般采用380V，照明电压一般采用220V，携带式照明灯具的供电电压不应超过36V，在潮湿地区作业则不应超过12V。36V以下的和220V以上的电源插座应有明显的差别和标记。合理控制电气照明，照明电流应分别有各自的分支回路，而不应接在动力总开关之后。各分支回路都要设置短路保护措施。为避免过载发热引起事故，一些重要场所及易燃、易爆物品集中地方必须加装过载保护装置。

2．配备专职技术人员。专职人员除负责用电及检查维修电气线路，防止老化、短路、漏电等情况外，应半年进行一次绝缘测试，发现异常，必须立即修理。同时，负责电器设备的管理和清洗、调试、消毒与维修，并指导医护人员操作。

3．严格按操作规程使用各种仪器，仪器正确连接电源，妥善安装地线。

4．不得使用其他导线代替保险丝，不得乱拉电线、乱增加电器设备。

5．及时检查电器设备、金属器材及病床是否有漏电现象，应设有漏电警报和保护装置，以防触电。

6．电源用浮动绝缘变压器，应安置有发放警报的绝缘监测器，遇有危险，立即发出警报，报警装置应灵敏准确，如有失灵，应立即修复和调换。

7．电缆和插座应能承受足够的电流量，通电时发热的电缆不能使用。

8．不要用一只手触摸电极和导管头，而另一只手操作调整仪器；不得用湿手操作仪器。

9．备有足够消防器材，设有安全门及安全楼梯。

五、下肢静脉曲张的职业防护

下肢静脉曲张系指下肢浅静脉系统处于伸长、蜿蜒、纡曲状态，通常发生在大隐静脉或小隐静脉及其属支，是我国最常见的静脉病，也是注射室护理人员常见的职业病之一。该病如治疗不当或治疗不彻底易导致小腿静脉溃疡，或血栓栓塞，引发严重后果。

【产生原因】

1．生理性因素 最常见的是妊娠。妊娠期的护士较易发生下肢静脉曲张。妊娠期，由于体内内分泌的改变，会使静脉扩张，瓣膜不能覆盖静脉。随着妊娠月份的增加，体重增加，血容量增多。进一步加重了下肢负荷和下肢静脉壁的压力。同时随着腹压的增加，下肢静脉血液回流受阻。诸多致病诱因的存在，增加了护士在妊娠期间发生下肢静脉曲张的危险性。

2．病理性因素 ①深静脉血栓栓塞：深静脉血栓栓塞可使较多血液积存于浅静脉，增加了浅静脉壁的负荷，该负荷超过一定限度，即会导致浅静脉膨出、曲张。因此，患有深静脉血栓栓塞的护士更容易发生下肢静脉曲张。②遗传因素：研究表明，下肢静脉曲张为单基因遗传。因此，有该病阳性家族史的护士较易发生下肢静脉曲张。③患先天性浅静脉壁薄弱或瓣膜关闭不全：静脉瓣膜发育不良或缺失，不能使大隐静脉血液正常回流。而浅静脉壁先天性薄弱又无法承受血液对其长时间的压迫，进而发生下肢静脉曲张。患有先天性下肢静脉血管异常的护士，其下肢静脉曲张的发病率远高于一般护士。

3．工作相关因素 ①长久站立：注射室护理人员由于工作性质的原因，大多需站立操作，长时间可导致下肢静脉血液回流受阻，静脉持久扩张，静脉壁压力持续增加，使静脉壁和瓣膜均遭受不同程度的损害。损伤积累到一定程度，即会导致瓣膜闭锁不全和静脉壁膨出，发生下肢静脉曲张。②下肢负重增加：护士日常工作的强度较大，下肢承受的负重亦较多。随着下肢承受负重的增加，下肢肌肉、血管所受损伤亦会增加。损伤积累会影响下肢肌肉的收缩性，亦会降低静脉血管的弹性，进而阻碍下肢静脉血液回流，增大下肢静脉血液淤积的程度。若静脉血液淤积时间过久，静脉压力持续增加，会严重损伤瓣膜导致静脉曲张的发生。③腹压增加：腹压增加会阻碍下肢静脉血液回流，增加下肢静脉壁的压力。护士若长期维持同一姿势工作，如长期坐位，会增加腹压，导致下肢静脉曲张的发生。

【临床表现】

下肢静脉曲张常发生于大隐静脉与小隐静脉，以大隐静脉曲张为常见。

1．下肢浅静脉曲张 多发生于双侧下肢，亦可发生于单侧下肢。患肢浅静脉隆起、扩张、变曲，甚至纡曲或团块状，站立时更明显。

2．患肢酸胀和疼痛 患肢常感酸、沉、胀痛、易疲劳、乏力。当平卧抬高肢体后，酸胀感迅速消失。

3．患肢肿胀 在踝部、足背可出现轻微的水肿，严重者小腿下段亦可有轻度水肿。

【职业预防】

1．避免长时间站立 为了预防下肢静脉曲张的发生，护士站立时应避免长时间保持同一姿势，适当、轻微的活动，有助于促进下肢血液循环，减轻下肢静脉瓣膜承受的压力。站立时，可让双腿轮流支撑身体重量，并可适当做踮脚动作，促进小腿肌肉收缩，减少静脉血液淤积。工作间歇期做工作体操，如双腿上下摆动或夹蹬练习。

2．防止腹腔内压长期升高 腹腔内压升高可增加静脉瓣膜负担或使静脉瓣膜破坏。因此，护士工作时应避免久坐或长期维持同一姿势站立，防止腹腔内压升高，可通过适当变换身体姿势或做深呼吸动作，减轻腹腔内压。另外，在日常生活中，预防和治疗能够导致腹腔内压增高的慢性疾病，如慢性咳嗽、便秘等。

3．抬高下肢 护士休息时应尽量抬高下肢，减轻下肢肿胀，也可于睡前用热水擦洗下肢，并配合自我按摩，促进下肢血液回流。

4．穿弹力袜或捆绑弹力绷带 该法可以发挥小腿肌肉的“泵”作用，促进下肢血液回流。护士可在上班前穿上弹力袜，睡觉前脱下。捆绑弹力绷带时，应先将腿、脚垫高，从踝部向上捆扎，松紧适宜。

5．增强体质，加强腿部运动 适当的体育锻炼可以促进周身血液循环，使下肢静脉营养充足，增强静脉壁弹性，提高静脉回血功能，预防下肢静脉曲张的发生。护士应经常参加体育锻炼，提高身体素质。比较适宜的锻炼方式包括游泳、仰卧屈伸腿及每日快速步行等。

6．加强孕期及哺乳期腿部保健 护士怀孕期间，较平时更易发生下肢静脉曲张。因此，不宜久坐，可适当在室内或室外散步，用热水擦揉下肢，促进下肢血液循环，降低静脉曲张的发生率。分娩后体重多会有所增加，应注意将体重控制在正常范围内，避免过度肥胖。因为肥胖者比体重正常者更容易发生下肢静脉曲张。

7．定期体检 护士应定期体检，早发现病症，早期治疗。对于已发生下肢静脉曲张的护士，更应注意定期检查，及早采取防护措施，防止病情迅速发展及不良并发症的发生。

【治疗】

单纯性下肢静脉曲张的治疗，可分3类：

1．非手术疗法 主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态，弹力袜的压力应远侧高而近侧低，以便血回流；此外，还应适当卧床休息、抬高患肢，避免站立过久等。非手术疗法适用于下列情况：①病变局限、程度较轻而无症状者；②妊娠妇女，鉴于分娩后症状往往自行消失，可暂行非手术疗法；③估计手术耐受力极差者。

2．硬化剂注射和压迫疗法 适用于单纯性病变，亦可作为手术的辅助疗法，以处理剥脱不尽的曲张静脉。常用的硬化剂如5%鱼肝油酸钠、酚甘油液（2%苯酚溶于25%～30%甘油液中）等。注射时，病人取平卧位，选用细针，针头进入静脉后，在穿刺点上、下各用手指向近、远侧压迫，使受注射静脉段处于空虚状态。一处注射硬化剂0．5ml，维持手指压迫1分钟，局部换用卷起的纱布垫压迫，自足踝至注射处近侧穿弹力袜或敷用弹力绷带后，立即开始主动活动。维持压迫的时间，大腿部1周，小腿部6周左右。

3．手术疗法 是处理下肢静脉曲张的根本办法。凡是有症状者，只要没有禁忌证如手术耐受力极差等，都应手术治疗。手术方法基本上分3种：①高位结扎大隐静脉或小隐静脉；②剥脱曲张的大隐静脉或小隐静脉；③结扎功能不全的交通静脉。对剥脱不尽而残留的曲张静脉，可辅用硬化剂注射和压迫疗法。