一、接触化疗药物的职业防护
目前临床上所使用的化疗药物大多数为细胞毒性药物，对正常组织及肿瘤组织均有抑制作用，不但使化疗患者出现毒性反应，而且也会对经常接触化疗药物的护理人员的健康造成威胁。20世纪70年代以来，大量研究证实化疗药物对操作人员可产生潜在的职业危害。临床研究证实这些潜在危险都与其接触剂量有关。如何在化疗过程中，最大限度地减轻化疗药物对患者和护理人员造成的损害，已成为近年来研究的一大热点。因此，应做好护理人员自我防护知识的教育，加强防护意识，采取正确的安全防护措施。
化学治疗（chemotheraphy，简称化疗）是对机体内的病原体，包括微生物、寄生虫及恶性肿瘤所致疾病的药物治疗。用于化学治疗所用的药物，统称为化学治疗药，简称化疗药。化疗药物根据病原体的不同，分为3大类：①抗微生物药（抗菌药），根据其来源、化学结构与病原微生物的特点，又可分为若干类，主要是抗生素和合成抗菌药；②抗寄生虫病药；③抗恶性肿瘤药。对于注射室而言，化疗多指对于恶性肿瘤的化学药物治疗。
【职业接触化疗药物的途径】
1．药物的准备和使用过程中，可能发生药物接触的情况有：
（1）从药瓶中拔出针头时导致药物飞溅。
（2）使用针头、针筒或过滤膜转移药物导致药物溢出。
（3）打开安瓿时，药物粉末、药液、玻璃碎片向外飞溅。
（4）从针筒或排气管中排气时导致药物溢出。
（5）连接管、输液器、输液袋、输液瓶、药瓶的渗漏和破裂导致药物泄漏。
（6）更换输液管道时发生药物泄漏。
（7）针筒中药物过多（应该不能超过容积的3／4）。
（8）溶解瓶中的药物时未减压，拔针时造成部分药物喷出。
2．操作注射过程中，可能发生药物接触的情况：
（1）针头脱落，药液溢出。
（2）玻璃瓶、安瓿等在运输或使用过程中容器破裂后药物溢出。
（3）护士在注射过程中意外损伤自己。
3．废弃物丢弃过程中，可能发生药物接触的情况：
（1）丢弃被细胞毒性药物污染的医用材料，如药瓶、安瓿、静脉输液管、输液瓶、输液袋等。
（2）处理患者体液或排泄物，如血液、尿液、粪便、呕吐物、腹水、胸水、汗液等。
（3）处置吸收或沾染了接受细胞毒性药物治疗患者体液的被服或其他织物，如衣物、床单、被褥、桌布、抹布等。
（4）清除溅出或溢出的药物。
【化疗药物侵入途径】
护理人员主要通过以下途径接触药物：
1．皮肤吸入 配置药液或给药过程中药物直接接触皮肤，皮肤吸收的速度和量取决于接触化疗药物的位置、接触时间，局部皮肤的血液循环和皮下脂肪的厚度以及是否戴手套和穿隔离衣等。
2．呼吸道吸入 操作不慎导致药物溢出，或正常配药操作过程中空气中弥漫药物微粒，空气中散发含有细胞毒性微粒的气溶胶或气雾经呼吸道吸入。
3．经口摄入 接触化疗药物后未能彻底洗手就进食，或直接进食受污染的食物及饮料等；使用被污染的食物容器等情况均可导致化疗药物经口摄入。
【化疗药物的危害性】
化疗药物对护理人员的危险性主要来源于两个因素：即药物的固有毒性和护理人员在接触时暴露于该药的程度。虽然护理人员在日常接触化疗药物过程中，每次配制药液或给药时沾染的剂量很小，但是由于化疗药物毒性反应具有剂量依赖性的特点，频繁接触仍会因其蓄积作用而产生毒性反应。
1．骨髓抑制 化疗药物对人体最严重的毒性反应是骨髓抑制，特别是氮芥、多柔比星、丝裂霉素、环磷酰胺等均有中、重度抑制骨髓的副作用，主要表现为白细胞下降，随着剂量的增加，血小板和红细胞也可受到不同程度的影响。贾晓燕、杨惠云的调查均显示，长期接触化疗药物的护理人员明显出现白细胞下降的现象。
2．脱发 脱发是化疗药物对皮肤的毒性反应，常见于多柔比星、环磷酰胺、甲氨蝶呤等。毛囊上皮生长迅速，对化疗药物敏感，当药物进入人体后，直接影响DNA分子，干扰DNA或RNA的合成，阻碍毛发根部细胞的有丝分裂，细胞不能更新从而发生毛发萎缩、脱落。随着接触药物种类和剂量的增加，脱发会更加明显。
3．月经异常 环磷酰胺、长春碱等药物均可引起原发性卵巢功能衰竭和闭经。研究显示，接触化疗药物的护士中，月经周期和经期异常者达80%。Shortridge等研究结果还表明，接触大剂量化疗药物的护士其月经周期较小剂量接触者改变更为明显。
4．外周血淋巴细胞染色体和DNA损伤 有研究发现，接触化疗药物护士的外周血淋巴细胞微核细胞率及染色体畸变率增加，提示护士淋巴细胞染色体受到损伤；淋巴细胞彗星样发生率明显增高，彗星长度最长达46．27μm，表明淋巴细胞DNA受到损伤。Ensslin等发现，接触化疗药物护士的外周血淋巴细胞染色体突变，姊妹染色体交换频率增大，DNA断裂增多。
5．孕期接触化疗药物对生殖功能有不良影响 化疗药物在孕前可影响卵子和精子的成长。另外，化疗药物还可通过胎盘运转，造成胚胎和胎儿宫内接触。护士孕期职业接触化疗药物对胚胎及胎儿生长发育有影响，胎儿足月产率低，早产率、自然流产率及子代出生缺陷率均明显增高。
6．胃肠道反应 化疗药物引起口腔黏膜的改变首先是其直接作用于口腔黏膜上皮的分裂增殖期，黏膜不断代谢、脱落而产生黏膜炎症；其次是化疗药物引起白细胞数减少而诱发的局部感染。化疗药物引起腹泻常由于胆碱能作用或肠黏膜障碍所致，此外还可以引起恶心、呕吐、便秘等。
7．肾毒性 多数为可逆性，损伤程度与剂量相关。顺铂和环磷酰胺是引起肾毒性的代表性化疗药物。研究报道，负责配制顺铂的护士尿中铂含量明显增高。
8．局部反应 化疗药物喷落可造成局部刺激症状如红、肿、热、痛、水疱，以及咳嗽、眼睛或黏膜不适，严重者可造成局部组织坏死和栓塞静脉炎。
【接触化疗药的防护措施】
为减少护理人员配药及处理化疗物品过程中的接触剂量以达到防护目的，需要遵循两个原则：一是工作人员尽量减少不必要的与化疗药物的接触；二是尽量减少化疗药物污染环境。
1．基础防护措施
（1）提高机体免疫力：护理人员应加强体育锻炼，合理搭配膳食，充分调动人体抵御有害刺激的能力。定期做好健康体检，每半年检查血常规、肝肾免疫功能，发现问题，及时治疗或调离岗位。孕期、哺乳期的护理人员应暂时脱离此类环境。
（2）加强护理人员化疗防护教育：加强人员培训，做到每个护士上岗前进行有针对性的防护知识专题培训，使其全面掌握并规范化疗防护操作程序，熟悉化疗操作规程，增强防护意识。
2．接触化疗药物的防护措施
（1）操作环境的安全管理：办公室和化疗配制间应有明确的分区，配备淋浴房。化疗药的配制要集中管理，最好设置化疗药配制中心，有条件的诊所应根据我国卫生行业标准（WS233－2002），配置符合要求的Ⅱ级或Ⅲ级垂直层流生物安全柜。配制间为限制区，配有单独的洗手设施。在配制间入口应有醒目的标记，说明只有授权人员才能进入。操作过程中不可在工作区内外走动，尽量避免频繁的物流及人员进出；在储存药物的区域设置适当的警告标签，提醒操作者应注意的防护措施；操作人员不得将个人防护器材穿戴出配制间。不具备专门配药设施的诊所，一定要选择无流动气流的地方，并安装通风橱，排气筒必须高过医院的建筑，以免有害气体进入其他楼层。
（2）化疗药物配制时的防护：①着装应穿长袖低渗透的隔离衣，戴棉布帽子、口罩、护目镜，聚氯乙烯手套并外套一副乳胶手套。戴手套之前或脱去手套后应立即洗手，手套破损和隔离衣被污染应立即更换。②割锯安瓿前应轻弹其颈部，使附着的药粉降至瓶底。掰开安瓿时应垫以纱布，可避免药粉、药液、玻璃碎片四处飞溅，并防止划破手套。③掰开粉剂安瓿溶解药物时，溶酶应沿瓶壁缓慢注入瓶底，等药粉浸透后再搅动，防止粉末溢出。④瓶装药液稀释后立即抽出瓶内气体，以防瓶内压力过高药液从针眼处溢出。从药瓶中吸取药液后，先用无菌纱布或棉球裹盖瓶塞，再撤针头，防止拔出针头的瞬间药液外溢。⑤最好使用带过滤网的注射器。⑥瓶装药物稀释及抽取药液时，应插入双针头，以排除瓶内压力防止针栓脱出造成污染，抽取药液后，在瓶内进行排气和排液后再拔针，不使药液排于空气中。⑦抽取药液时用一次性注射器和针腔较大的针头，所抽药液以不超过注射器容量3／4为宜，抽出药液后放入垫有聚乙烯薄膜的无菌盘内备用。⑧在完成全部药物配制后，需用75%乙醇擦拭操作柜内部和操作台台面。⑨配制过程中使用过的废弃物应统一放于生物安全柜内的一次性防刺容器中，或置于污物专用袋中封闭，以便集中处理。⑩操作完毕，脱去手套后用流动水和洗手液彻底洗手并行沐浴，减轻药物毒性作用。
（3）静脉给药时的防护：①核查医嘱，三查七对，由经过专门培训的注册护士正确给药。②护士戴一次性口罩、帽子，穿防护衣，洗手戴手套。③采用密闭式静脉输液法，注射溶液以软包装输液为宜，避免污染气体从排气针头溢出，也利于液体输入后污染物品的处理。④操作时确保注射器及输液管接头处衔接紧密，以免药液外漏。⑤给药排气时，应用无菌棉球放于针头周围，以免药液外溢造成污染。⑥静脉给药时若需从滴管加入药物，必须先用无菌棉球围住滴管开口处再行加药。注意加药速度不宜过快，以防药液从管口溢出。⑦给药结束后，应将针头内残余药物抽回针筒，以免药物外溅。⑧保持注射器针头和针筒的完整性，一并放入放刺防渗漏的废弃物容器中统一处理。⑨操作完毕脱掉手套后，用洗手液及流动水彻底洗手。
3．化疗药物溢出的处理
（1）小量溢出的处理。小量溢出是指在安全生物柜以外体积＜5ml或剂量≤5mg的溢出。处理溢出药物的具体方法：①工作人员的皮肤或衣服直接接触到药物，必须立即用肥皂和清水清洗被污染的皮肤或衣服。②穿好制服，戴上2副无粉末的乳胶手套，戴上面罩。如果溢出药物会产生汽化，则需要戴上呼吸器。③溢出的药物用吸收性的抹布吸取和擦去，固体药物应用湿的吸收性抹布擦拭。④用小铲子将玻璃片收拾起来并放入防刺破的容器中。⑤防刺破的容器、抹布、吸收垫子和其他被污染的物品都放置于细胞毒药物专用垃圾袋内。⑥药物溢出的地方应用清洁剂反复清洗3遍，再用清水清洗。⑦穿戴好个人防护器材，将反复使用的物品用清洁剂清洗2遍，再用清水冲净。⑧将放置细胞毒药物污染物的垃圾袋封口，再放入另一个放置细胞毒废物的垃圾袋中，所有参加清除溢出物的员工的防护服应放置在外层的垃圾袋中。⑨外面的垃圾袋也应封口并放置于细胞毒药物废弃专用一次性防刺容器中。⑩记录相关信息。包括药物名称、溢出量、溢出发生的原因、处理过程、参加处理的人员名单、告知相关人员注意药物溢出等。
（2）大量溢出的处理。大量溢出是指在生物安全柜以外体积＞5ml或剂量＞5mg的溢出。大量细胞毒药物的溢出必须由经过培训的人员清除。注意以下几点：①必须穿戴好个人防护用品，包括里层的乳胶手套、鞋套、外层操作手套、面罩、眼罩或者防溅眼镜；②轻轻地将湿的垫子或湿毛巾覆盖在粉状药物上，防止药物弥散到空气中，应将其完全清除干净；③将所有被污染的物品放入细胞毒药物专用垃圾袋中密封；④药物完全去除后，用清水冲洗被污染的地方，再用清洁剂清洗3遍，清洗范围从小到大进行，清洁剂用清水冲洗干净；⑤用于清洁的物品放置于细胞毒药物专用垃圾袋中密封；余其同小量溢出的处理。
4．集中统一处理化疗废弃物
（1）接触化疗药物的用具、污物及一次性注射器、输液器、针头、废弃安瓿与药瓶等，用后必须放置在防渗漏专用袋中封闭处理。一次性污物包括用过的防护衣、帽，需经高温焚烧处理。非一次性物品如隔离衣、裤等应与其他物品分开放置，须经高温处理。
（2）处理48h内接受过化疗患者的分泌物、呕吐物、排泄物、血液时，必须穿隔离衣、戴手套以防液体溅出；化疗药物或患者的体液污染过的床单等应单独洗涤；患者使用的物品应先用热水冲洗2次，然后分装、标记，集中处理，患者使用的洗手池、马桶要用清洁剂和热水彻底清洗。
（3）处理化疗药物的污水，应先在医院内的污水处理系统中对细胞毒药物进行灭活或化学破坏后，再排入城市下水系统。
5．暴露后的处理方法 在配制、使用和处理污染物的过程中如不慎导致防护用物的污染、皮肤或眼睛直接接触到化疗药物时，可以采取以下措施：①迅速脱去手套或隔离衣；②立即用肥皂和水清洁接触部位的皮肤；③眼睛接触后迅速用水或等渗洁眼液冲洗；④记录接触情况，必要时就医治疗。
二、化学消毒剂的职业防护
诊所注射室环境的消毒，仪器的保养、清洗，医疗垃圾的灭菌、处理等需要用到不同的化学消毒剂。护士经常接触的消毒剂，如甲醛、戊二醛、氯制剂等，具有一定的挥发性和刺激性，在杀灭细菌的同时对人体的毒性作用也不容忽视。但是由于化学消毒剂对人体造成的伤害是缓慢的，自觉症状不明显，所以常被护士忽略。
【常用化学消毒剂的毒性作用】
1．甲醛 作为常用的化学消毒剂，属易挥发气体，对人体有一定的刺激、致敏、致突变及致癌作用。据报道，甲醛浓度超过0．6mg／m3，即可引起流泪，咽部不适及疼痛，并可出现恶心、呕吐、气喘。如果长期接触低剂量的甲醛还可引起慢性呼吸道疾病、月经紊乱、染色体异常及肝脏损害。
2．戊二醛 戊二醛是一种冷消毒剂，具有一定的挥发性和刺激性，长期吸入混有较高浓度戊二醛的空气或直接接触戊二醛容易引起眼灼伤、头痛、皮肤过敏、胸闷、气喘、咽喉炎及肺炎、流感样症状、腹痛、腹泻、荨麻疹和手部棕褐色色素沉着等症状。
3．含氯消毒剂 目前医院使用的消毒剂大多是含氯消毒剂，如84消毒剂、经纬三强消毒剂等，人体皮肤直接接触含氯消毒剂溶液、粉剂、片剂等，会有灼痛感，甚至引起皮肤感觉迟钝或过敏，当皮肤有外伤时对暴露的组织有损伤。用热水配制含氯消毒剂时，会引起有效氯快速挥发，挥发氯可通过呼吸道进入人体，研究已表明大量氯可使人出现窒息、昏迷等。
【防护措施】
为减少护士职业接触化学消毒剂所带来的损伤，使用上述化学消毒剂，应做好防护措施。
1．配备个人防护用具 接触化学消毒剂的护士应戴好手套、防护眼镜和口罩，尽量避免消毒液对眼睛、皮肤黏膜的直接刺激，口罩和手套要定时更换。
2．提供安全的工作区域 冲配药物场所应有抽风和排风设备，保持良好的通风环境，以避免挥发性化学消毒剂在空气中含量过大，发生急、慢性损害。
3．正确储存消毒剂 遵守关于剧毒、有害物质的保管规定：集中存放，容器密闭，使用可蒸发性消毒剂时要密封保存，如甲醛等，并有显著标记；使用中的化学消毒剂容器加盖。
4．掌握正确的冲配规则 尽量选择对空气污染小的化学消毒剂，科学对待化学消毒剂的使用浓度，配制消毒液时，浓度要准确，浓度过高会增加对皮肤黏膜的伤害；可用水剂代替粉剂以减少冲配时气溶和气雾的外逸；必须应用粉剂消毒剂时，溶解时溶媒沿容器壁缓慢注入，待药粉浸透后再行搅动，以防粉末外溢。
5．消毒剂外溅的处理 若操作中不慎将药液溅到皮肤上或眼睛里，应立即使用生理盐水彻底冲洗；如果未稀释的化学消毒剂溢出到桌面上，应用布吸附液体，再用清水冲洗被污染表面。
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