药物剂量对起效速度的影响

一、抗血小板聚集药物

研究已经证实血小板在血栓形成过程中起着关键性作用，抗血小板聚集药物在预防和治疗缺血性卒中的作用越来越受到重视。抗血小板药物通过分别作用于血小板黏附和聚集的各个过程起到防止血栓形成的作用，大量临床研究证实疗效确切的抗血小板聚集药物包括环氧化酶抑制药，腺苷受体拮抗药（ADP受体拮抗药），磷酸二酯酶抑制药、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药（GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药）和其他抗血小板药物。

1．药理作用　分别作用于血小板黏附和聚集的各个过程起到防止血栓形成：

（1）环氧化酶抑制剂乙酰化环氧化酶-1（COX-1）中529位丝氨酸的羟基不可逆地抑制该酶活性，阻碍花生四烯酸与385位酪氨酸活性位点结合，抑制血栓素花生四烯酸（TXA2）的合成，从而阻止血小板聚集和释放反应，常用的药物有阿司匹林。

（2）ADP受体拮抗药抑制纤维蛋白原与血小板受体之间的附着，致使纤维蛋白原在血小板相互聚集中不能发挥桥联作用，刺激血小板腺苷酸环化酶，使血小板CAMP（环磷腺苷酸）增高，抑制血小板聚集，减少TXA2的合成，稳定血小板膜，抑制ADP胶原诱导的血小板聚集，常用药物有氯吡格雷。

（3）磷酸二酯酶抑制药通过抑制磷酸二酯酶活性阻止环磷酸腺苷（CAMP）降解，提高血小板CAMP水平，具有抗血小板黏附聚集能力，常用药物有双嘧达莫。

（4）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药通过抑制血小板聚集的最后共同通路GPⅡb/Ⅲa受体，阻断GPⅡb/Ⅲa受体，消除任何激活剂引起的血小板聚集；常用药物有阿昔单抗。

2．用途　缺血性脑血管病、冠心病、心脑血管病外科手术后预防血栓形成。

3．不良反应　主要为各种类型的出血，消化道出血、脑出血、皮下瘀斑等。

4．常用药物的用法及用量

（1）阿司匹林：对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50～150 mg/d）；溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用。

（2）奥扎格雷：40～80 mg溶入5%葡萄糖或生理盐水500 ml静脉滴注，每日1次，7～14 d为1个疗程。

（3）氯吡格雷：l日1次，75 mg口服。

（4）双嘧达莫：25～50 mg，1日3次，饭前lh口服。

（5）阿昔单抗：在血管成形术前10 min，由静脉滴注本品按每千克体重250μg滴注1 min以上，然后以每分钟滴入10μg，维持12 h。

二、抗凝药物

抗凝药物通过分别作用于血液凝聚的各个过程防止血栓的形成，急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。常用药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制药。

1．药理作用　血液凝聚的各个过程起到防止血栓形成的作用：

（1）凝血酶间接抑制药，通过与血浆中的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合，加速ATⅢ对凝血因子的灭活作用，阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白。大剂量的肝素可抑制凝血酶（因子Ⅱa）以及促凝蛋白因子Ⅸa和Ⅹa的活性，延长部分凝血活性时间（PTT）及凝血酶时间（TT），但对凝血酶原时间（PT）无明显影响。此外，大剂量的肝素可抑制血小板的聚集和释放，使出血时间延长，常用药物有肝素、低分子肝素。

（2）凝血酶直接抑制药通过抑制凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化，蛋白酶C的活化及血小板聚集发挥其抗凝血作用，常用药物有阿加曲班。

（3）维生素K拮抗药，通过拮抗维生素K的作用。使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的前体物质不能活化，在体内发挥竞争性的抑制作用，为中效抗凝剂，常用药物有华法林。

2．用途　预防各种血栓形成。

3．不良反应　主要为各种类型的出血，消化道出血、脑出血、皮下瘀斑等。

4．常用药物的用法及用量

（1）普通肝素：开始剂量5 000～12 500 U溶于5%葡萄糖溶液1 000 m1静脉滴注，速度为15～20滴/min，应用三管法每4 h测定1次凝血时间．使凝血时间控制在18～20 min（正常值6～12 min）。其后根据测定的凝血时间调整维持剂量。

（2）低分子肝素：0.3～0.6 mU 每日1或2次皮下注射，在脐下的外侧腹壁依次取注射点。

（3）阿加曲班：通常对成人在开始的2 d内1 d 6支（阿加曲班60 mg）以适当量的输液稀释，经24 h持续静脉滴注。其后的5 d中1 d 2支（阿加曲班20mg），以适当量的输液稀释，每日早、晚各1次，每次1支（阿加曲班10 mg），1次以3 h静脉滴注。可根据年龄、症状适当增减。

（4）水蛭素：可肌内注射、皮下注射。首剂0.1 mg/kg，以后0.1 mg/（kg·h）。

（5）华法林：用药前检查凝血酶原时间及活动度，第1天给予5～10 mg口服，第2天半量，第3天根据复查的凝血酶原时间及活动度结果给予维持剂量。一般维持量为每日2．5～5 mg，用药期间凝血酶原活动度维持在25%～40%。

三、溶栓药物

溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6 h内。

1．药理作用

（1）尿激酶是从新鲜人尿中提取的一种蛋白水解酶，其中含有高分子量（54 000，25%）和低分子量（33 000，75%）两种成分，为白色或类白色粉末，可溶于水及生理盐水。高分子量尿激酶含量> 90%的制剂，溶栓效果较好。尿激酶能直接激活纤维蛋白溶酶原，使其成为纤维蛋白溶解酶，水解纤维蛋白，使已形成的血栓溶解。尿激酶1次静脉注射的半衰期为9.3 min，静脉点滴的半衰期为16.1 min，纤维蛋白溶解酶的活性在静脉注射后15 min达高峰，作用可维持6～24 h，但24 h后有血栓再形成的可能。

（2）rt-PA是由基因重组技术下产生的t-PA，为一种糖蛋白，分子量70 000，与纤维蛋白有着较高的亲和性，可激活有纤维蛋白存在条件下的纤溶酶原，对已形成的血栓进行溶解。静脉注射后可被肝脏迅速清除，血中半衰期仅有5 min。

2．用途

（1）尿激酶：发病6 h以内的缺血性脑卒中、颅内静脉窦血栓形成、急性心肌梗死、肢体动静脉血管闭塞或栓塞性疾病、视网膜中央动静脉血栓或栓塞。

（2）rt-PA：发病6 h以内的急性冠状动脉闭塞、发病4.5 h以内的急性闭塞性缺血性脑血管病。

3．不良反应　主要为各种类型的自发性出血等。

4．常用药物的用法及用量

（1）尿激酶：动脉内溶栓每次50万～75万U；静脉溶栓每次l00万～200万U。

（2）rt-PA：常用剂量为每次0.9 mg/kg，其中总量的10%在1～2 min静脉注射，其余始剂量在60 min内缓慢静脉滴注。

四、降纤药物

很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。临床常用的有巴曲酶、安克洛酶。

1．药理作用　此类药物均是从蛇毒中提取和纯化的一种类凝血酶，具有降解纤维蛋白原的作用。可直接刺激血管内皮细胞释放t-PA，具有增强纤溶系统活性的作用，并可选择性的作用于纤维蛋白α链末端的精氨酸和甘氨酸之间的肽链，释放纤维蛋白肽A，此时所生成的纤维蛋白单体和血纤维蛋白多聚体容易被分解，而发挥降解作用的是纤维蛋白溶酶原激活物和纤维蛋白解酶两种成分，可降解纤维蛋白，溶解血栓，降低纤维蛋白原含量、抑制血小板聚集。

2．用途　很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。

3．不良反应　恶心、腹泻、皮肤瘙痒、皮疹、口唇水肿等。

4．注意事项　出血性疾患禁用。

5．常用药物的用法及用量

（1）安克洛酶：开始剂量l U每日皮下或静脉注射，第5天增加至2 U；第10天增加至4 U。3～4周为1个疗程。用药期间根据血浆纤维蛋白原含量变化调整剂量。欧洲卒中指南推荐在发病3 h内应用。

（2）巴曲酶：成人首次剂量通常为10 BU，维持量可视病人情况酌情给予，一般为5 BU，隔日1次，药液使用前用100 ml以上的生理盐水稀释，静脉滴注1 h以上，共3次。

五、扩容治疗或血液稀释药物

对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。常用的扩容药物有右旋糖酐-40、琥珀酰明胶、羟乙基淀粉、人血白蛋白等。

1．药理作用　可较长时间的保留在血液中，提高血浆胶体渗透压，起到扩充血容量的作用。

2．不良反应　此类药品可导致过敏，过量运用可加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。

3．注意事项

（1）有出血体质者。

（2）肺水肿患者。

（3）有循环超负荷、水潴留者慎用。

4．常用药物的用法及用量

（1）右旋糖酐-40：250～500 ml静脉滴注，每日1次。7～10 d为1个疗程。

（2）琥珀酰明胶：低血容量休克，容量补充和维持时，可在24 h内输10～15 L（但血细胞比容不应低于25%，年龄大者不应低于30%，同时避免血液稀释引起的凝血异常）；严重急性失血致生命垂危时，可在5～10 min加压输注500 ml，进一步输注量视缺乏程度而定。

（3）羟乙基淀粉：静脉滴注每次500～1 000 ml，滴速为每分钟80～160滴，最大剂量1次不得超过3 000 ml，注意补钾。

（4）人血白蛋白：每次5～10 g，使用生理盐水100 m1稀释后缓慢静脉滴注，每日1次或隔日1次。用于脑水肿可1日2次。

六、神经保护药物

神经保护药可保护急性缺血或再灌注后损伤的脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。主要临床运用神经保护剂：钙拮抗药、抗氧化剂和自由基清除剂、神经节苷脂和NXY-059等。

1．药理作用

（1）钙离子拮抗药：脂溶性钙离子拮抗药易于通过血脑屏障，既抑制Ca2+向细胞内流也抑制细胞内Ca2+释放，使Ca2+浓度保持一定水平，扩血管作用还可以改善微循环，对脑水肿有防治和治疗作用，常用的有尼莫地平、尼莫同。

（2）抗氧化剂和自由基清除剂：临床上常用的是依达拉奉，临床研究提示N-乙酰门冬氨酸（NAA）是特异性的存活神经细胞的标志，脑梗塞发病初期含量急剧减少。脑梗塞急性期患者给予依达拉奉，可抑制梗塞周围局部脑血流量的减少，使发病后第28天脑中NAA含量较甘油对照组明显升高。临床前研究提示，大鼠在缺血/缺血再灌注后静脉给予依达拉奉，可阻止脑水肿和脑梗塞的进展，并缓解所伴随的神经症状，抑制迟发性神经元死亡。机制研究提示，依达拉奉可清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。

（3）神经节苷脂：其有保护细胞膜，维持细胞内外离子平衡、恢复细胞膜酶活性、促进轴突生长、改善神经传导速度、减轻脑水肿、促进神经系统损伤后修复的功能，常用的有施捷因。

（4）其他：如丁苯酞可能通过降低花生四烯酸含量，提高脑血管内皮NO和PGI2的水平，抑制谷氨酸释放，降低细胞内钙浓度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性等机制而产生上述药效作用。

2．常用药物的用法及用量

（1）尼莫地平：脑梗死120 mg/d，分3～4次服用，连服1个月。

（2）胞二磷胆碱：静脉滴注1日0.2～1 g，用5%或10%葡萄糖注射液稀释后缓缓滴注。肌内注射每日0.2 g，1次或分2次注射。

（3）依达拉奉：1次30 mg（1支），临用前加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注，30 min内滴完。每日2次，14 d为1个疗程。尽可能在发病后24 h内开始给药。

（4）施捷因：急性期100 mg溶于5%葡萄糖或生理盐水250～500 m1中静脉滴注，每日l次，21 d为1个疗程。维持量20～40 mg每日1次肌内或静脉注射。6周为1个疗程。

（5）丁苯酞软胶囊：根据现有临床研究的用药方法，本品应与复方丹参注射液联合使用。空腹口服，1次2粒（0.2 g），每日3次，10～12 d为1个疗程。

七、降颅内压药物

严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一，临床常用的降低颅内压的药物有如下几类：利尿脱水药、肾上腺皮质激素类、减少脑脊液分泌药物。

（一）利尿脱水药

1．药理作用

（1）脱水药：静脉注射后不易透过血管壁和血脑屏障，增加血浆渗透压和血容量，使组织脱水，肾血流量和尿量明显增加。通过渗透性利尿作用降低颅内压，常用的有甘露醇、甘油果糖。

（2）利尿药：作用于肾小管髓襻升支的强效利尿药。通过抑制钠离子和氯离子的重吸收，使钠离子，钾离子、氯离子和水分大量排出体外，尿量明显增加，常用的有呋塞米。

2．用途　严重脑水肿和颅内压增高时可用来降低颅内压。

3．不良反应　本品临床最常见的反应有水电解质平衡紊乱、急性肾功能障碍等。

4．常用药物的用法及用量

（1）甘露醇：125～250 ml于20 min内快速静脉滴注，每6～8 h 1次，根据颅内压变化调整给药间隔时间和疗程。

（2）甘油果糖：成人250～500 ml静脉滴注，每日1～2次，250 m1 1～1.5 h滴入；500 m1 2～3 h滴入。

（3）呋塞米：注射药20～80 mg加入5%～10%葡萄塘20～40 m1静脉注射，根据尿量调整用药剂量和间隔时间，每日总剂量不得超过2.0 g。

（二）肾上腺皮质激素类

本类药物主要通过抗炎作用减轻脑水肿，达到降低颅内压力的作用，临床常用的药物有地塞米松、β-七叶皂钙钠。

1．药理作用

（1）地塞米松为长效作用的肾上腺糖皮质激素，抗感染及免疫抑制作用为氢化可的松的20～30倍。水钠潴留的作用微弱，血浆蛋白结合率较低，肌内注射后1h血药浓度达峰值，半衰期为3～4.5 h。

（2）β-七叶皂钙钠：具有抗渗出、消除肿胀和改善微循环的作用，动物实验发现其抗感染和抗血管渗出的作用为氢化可的松的4～8倍，可用于治疗脑水肿和脑肿胀。

2．用途　中枢神经系统肿瘤、感染、缺氧所致的脑水肿、脑挫裂伤所致的脑肿胀。

3．不良反应　精神异常、消化道溃疡、糖耐量异常、股骨头缺血性坏死、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能抑制、医源性库欣综合征、药物渗出血管外可引起疼痛等。

4．常用药物的用法及用量

（1）地塞米松：5～20 mg每日1～2次静脉注射，根据病清逐渐减量，用药5～7 d。

（2）β-七叶皂钙钠：5～10 mg溶于生理盐水10～20 m1中静脉注射，每日2次；5～20 mg溶于10%葡萄糖或生理盐水250～500 m1中静脉滴注，每日1次。

（三）减少脑脊液分泌药物

主要通过抑制中枢神经组织中的碳酸酐酶活性，使器官和组织中形成的HCO3-和H+减少，减少脑脊液的生成达到降低颅内压的作用，临床常用的用乙酰唑胺和醋氮酰胺。

1．药理作用　本品为磺胺的衍化物，可抑制肾皮质、红细胞、眼及中枢神经组织中的碳酸酐酶活性，使器官和组织中形成的HCO3-和H+减少。口服后2h血药浓度达峰，作用持续8～12 h，半衰期为3～6 h。

2．用途　颅内压增高、脑水肿，脑积水、青光眼、周期性麻痹、顽固性呃逆。

3．不良反应　疲劳、头痛、头晕、恶心、腹泻、耳鸣、听力减退、低血钾、胆汁淤积性黄疸、粒细胞减少、再生障碍性贫血、肾绞痛、高血压性酸中毒。

4．注意事项　肝性昏迷、肾衰竭、肾上腺皮质功能不全、代谢性酸中毒，肺源性心脏病、肾结石、痛风、妊娠妇女禁用。

5．用量　每次0.25 g，每日2～3次口服。

八、防治脑血管痉挛药物

脑血管痉挛常见于脑梗死后出血转化后出血刺激血管、DSA术后等，引起血管供血区的灌注减少，使神经功能缺损加重，临床常用的防治脑血管痉挛的药物有：①钙拮抗药，如尼莫地平；②镁剂，如硫酸镁注射液；③蛋白激酶抑制药，如盐酸法舒地尔。

1．药理作用

（1）尼莫地平是一种Ca2+通道阻滞药，正常情况下，平滑肌的收缩依赖于Ca2+进入细胞内，引起跨膜电流的去极化。尼莫地平通过有效地阻止Ca2+进入细胞内、抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛之目的。

（2）镁离子可抑制中枢神经的活动，抑制运动神经-肌肉接头乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉联接处的传导，降低或解除肌肉收缩作用，同时对血管平滑肌有舒张作用，使痉挛的外周血管扩张，降低血压。

（3）盐酸法舒地尔是一种蛋白激酶抑制药即细胞内钙离子拮抗药。血管平滑肌的收缩是由于平滑肌细胞内Ca2+浓度显著增高激活了关键酶的缘故。当Ca2+达到一定浓度时，与Ca2+结合蛋白钙调素结合，激活肌球蛋白轻链磷酸化酶，将肌球蛋白轻链磷酸化，引起肌肉收缩。蛛网膜下腔出血时，血管中释放出的各种血管收缩物质参与血管痉挛，最终通过肌球蛋白轻链磷酸化造成血管收缩。盐酸法舒地尔通过阻断血管收缩过程的最终阶段，肌球蛋白轻链磷酸化来扩张血管，抑制血管痉挛。

2．用途　防治脑血管痉挛。

3．常用药物的用法及用量

（1）硫酸镁注射液：首次静脉推注25%硫酸镁2.5 g（20 mmol）后，继以每日硫酸镁10 g（80 mmol）稀释至500ml静脉滴注维持24 h，连续输注14 d，若患者在14 d之后仍有血管痉挛的临床症状，则继续应用直到血管痉挛的症状消失或病情稳定。

（2）盐酸法舒地尔：成人1日2～3次，每次30 mg，以50～100 ml的生理盐水或葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，每次滴注时间为30 min。本品给药应在蛛网膜下腔出血术后早期开始，连用2周。

（3）取注射用尼莫地平：4 mg，用适量5%葡萄糖或葡萄糖生理盐水溶解，注入250 ml或500 ml 5%葡萄糖或葡萄糖生理盐水中，混合均匀后立即静脉滴注。体重估计低于70 kg或血压不稳定的病人，治疗开始的2 h可按照每小时0.5 mg尼莫地平给药；如果耐受性良好尤其血压无明显下降时，2 h后，剂量可增至1 mg尼莫地平。体重估计> 70 kg，剂量宜从每小时1 mg尼莫地平开始。2 h后如无不适可增至2 mg。对于发生不良反应的患者，有必要降低剂量或停止治疗。①预防性用药：静脉治疗应在出血后4 d内开始，并在血管痉挛最大危险期连续给药，即直至蛛网膜下腔出血后的10～14 d。如果经外科手术祛除出血原因，应继续用静脉输注本品治疗，至少持续至术后第5天；②治疗性用药：如果蛛网膜下腔出血后已经出现血管痉挛引起的缺血性神经功能紊乱，治疗应尽早开始，并应持续至少5 d，最长14 d。缺血性脑血管病用药：每次4～10 mg，1/d，或遵医嘱。

九、降血压药物

高血压是脑血管病的独立危险因素，控制血压对预防卒中复发有着重要意义，临床常用的降压药物有：利尿药类；ACEI类；ARB类。

1．药理作用

（1）利尿药：①噻嗪类：本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换，K+分泌增多，如氢氯噻嗪；②髓襻利尿药：本类药物主要通过抑制肾小管髓襻厚壁段对NaCl的主动重吸收，结果管腔液Na+、C1－浓度升高，而髓质间液Na+、Cl－浓度降低，使渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na+、Cl－排泄增多，如呋塞米；③保钾利尿药：竞争性拮抗醛固酮，使远曲小管后部和集合管的Na+-K+反向交换减少，尿中Na+、Cl-排出增加，而K+重吸收，故又称保钾利尿药，如螺内酯。

（2）ACEI类：主要作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAA系统）。抑制RAA系统的血管紧张素转化酶（ACE），阻止血管紧张素Ⅰ转换或血管紧张素Ⅱ，并能抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留，如卡托普利、依那普利等。

（3）ARB类：可以阻断内源性及外源性的血管紧张素Ⅱ所产生的各种药理作用（包括促使血管收缩，醛固酮释放等作用）；本品可选择性地作用于AT1受体，不影响其他激素受体或心血管中重要的离子通道的功能，也不抑制降解缓激肽的血管紧张素转化酶（激肽酶Ⅱ），不影响血管紧张素Ⅱ及缓激肽的代谢过程，如氯沙坦、缬沙坦等。

（4）CCB类（钙拮抗药）：能与细胞膜上的钙离子通道结合，阻止细胞外的钙离子进入细胞内，结果平滑肌细胞内钙离子浓度降低，血管扩张，血压下降；另外，心肌细胞收缩也依赖钙离子，使用钙拮抗药可使心肌细胞钙浓度下降，因此，心肌收缩力下降、心排血量减少，也能使血压下降；另外，钙拮抗药促进肾排钠利尿，减少血容量，达到降压作用。

2．用途　用于原发性高血压的治疗。

3．不良反应　利尿药主要的不良反应是容易造成水电解质紊乱。ACEI类、ARB类容易引起血管神经性水肿、血钾升高等，ACEI类还易引起刺激性干咳。CCB类可导致头面发热、头痛，踝部水肿等。

4．常用药物的用法用量

（1）ACEI类：①卡托普利：1日2～3次，1次25～50 mg，如仍未能满意地控制血压，可加服噻嗪类利尿药如氢氯噻嗪 25 mg，每日1次。以后可每隔1～2周逐渐增加利尿药的剂量，以达到满意的降压效果。②依那普利：成人常用量 降压，口服1次5 mg，每日1次，以后随血压反应调整剂量至每日10～40 mg，分2～3 次服，如疗效仍不满意，可加用利尿药。在肾功能损害时，肌酐清除率在每分钟30～80 ml时，初始剂量为5mg，如肌酐清除率每分钟＜30 ml，初始剂量为2.5 mg；在透析病人，透析日剂量为2.5 mg。治疗心力衰竭，开始剂量为1次2.5 mg，1～2/d，给药后2～3 h注意血压，尤其合并用利尿药者，以防低血压。一般每天用量5～20 mg，分2次口服。

（2）ARB类：①氯沙坦：通常剂量为50 mg，1/d，治疗3～6周后达到最大抗高血压效应。在部分病人中，每天剂量可增加到100 mg。血容量不足的病人（例如应用大量利尿药）起始剂量应该为25 mg，1/d。②缬沙坦：推荐剂量为80 mg，1/d，与种族、年龄或性别无关。抗高血压作用通常在服药2周内出现，4周时达到最大疗效。对血压控制不满意的病人，每日用量可增至160 mg，或加用利尿药。对肾功能不全患者或无胆管源性及胆汁淤积型肝功能不全患者无需调节剂量。可与其他抗高血压药合用。

（3）利尿药类：①氢氯噻嗪，治疗高血压，每日25～100 mg，分1～2次服用，并按降压效果调整剂量；②呋塞米，肌内注射或静脉注射：每次20 mg，隔日1次，必要时亦可1～2/d。1 d量视需要可增至120 mg。静脉注射必须缓慢，不宜与其他药物混合注射；口服：开始时每日40 mg，以后根据需要可增至每日80～120 mg。当每日剂量超过40 mg时，可以每4 h 1次分服。③螺内酯，口服：开始每日40～120 mg，分3～4次口服。用药5 d后如疗效满意，可继续用原量，否则可加用其他利尿药。

（4）CCB类：①络活喜（苯磺酸氨氯地平），通常口服起始剂量为5 mg，1/d，最大不超过10 mg，1/d。瘦小者、体质虚弱者、老年患者或肝功能受损者从2.5 mg，1/d开始用药；合用其他抗高血压药者也从此剂量开始用药。②拜新同（硝苯地平控释片），30 mg，1/d。③圣通平，初始剂量为5 mg 2/d，最大剂量10 mg 3/d，心绞痛发作或高血压紧急情况可5 mg舌下含服或嚼碎服用。

十、降脂药物

低密度脂蛋白升高是卒中的危险因素之一，对于低密度脂蛋白> 2.0 mmol/L的患者可以行强化降脂治疗，临床常用的药物有：①他汀类降脂药，如阿托伐他汀、辛伐他汀；②贝特类，如非诺贝特片；③中成药，如血脂康胶囊。

1．药理作用

（1）他汀类降脂药：本品为HMG-CoA还原酶选择性抑制药，通过抑制HMG-CoA还原酶和胆固醇在肝脏的生物合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，并能通过增加肝细胞表面低密度脂蛋白（LDL）受体数目而增加LDL的摄取和分解代谢。本品也能减少LDL的生成和其颗粒数。

（2）贝特类：通过抑制极低密度脂蛋白和三酰甘油的生成并同时使其分解代谢增多，降低血低密度脂蛋白、胆固醇和三酰甘油；还使载脂蛋白A1和A11生成增加，从而增高高密度脂蛋白。本品尚有降低正常人及高尿酸血症患者的血尿酸作用。

（3）血脂康胶囊：血脂康胶囊中多种对人体有益成分并存，可保护机体，减少毒副作用;他汀以外多种有效成分与天然他汀相互配合，多途径、多靶点协同作用，使血脂康胶囊具有调脂、抗动脉粥样硬化、改善胰岛素抵抗、抑制肿瘤等多种作用。

2．用途　高脂血症。

3．不良反应　便秘、腹胀、消化不良和腹痛、肝功能异常、外周神经病变、呕吐和贫血、横纹肌溶解、肝炎和黄疸等。

4．常用药物的用法用量

（1）他汀类降脂药。①阿托伐他汀：口服，可在任何时间单剂量服用，进食或非进食时均可。起始剂量为10 mg，1/d，剂量为每日10～80 mg；②辛伐他汀：高胆固醇血症，一般始服剂量为每天10 mg，晚间顿服。对于胆固醇水平轻至中度升高的患者，始服剂量为每天5 mg。若需调整剂量则应间隔4周以上，最大剂量为每天40 mg，晚间顿服。当低密度脂蛋白胆固醇水平降至1.94 mmol/L或总胆固醇水平降至 3.6 mmol/L以下时，应减低辛伐他汀的服用剂量。纯合子家族性高胆固醇血症：根据对照临床研究结果，对纯合子家族性高胆固醇血症病人，建议辛伐他汀每天40 mg晚间顿服，或80 mg分服。

（2）贝特类。非诺贝特片：成人口服，1次10 0mg，1日3次。维持量，待血脂明显下降后改为1次100 mg。

（3）血脂康胶囊。口服，1次2粒，2/d，早、晚饭后服用；轻、中度患者每日2粒，晚饭后服用。

十一、降糖药物

患者中风后高血糖，对预后不利，控制血糖对患者的预后有积极的意义，临床常用的降糖药物有如下几种：①磺脲类，如格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮；②非磺脲类，如瑞格列奈（诺和龙）；③双胍类，如二甲双胍；④α-糖苷酶抑制药，如阿卡波糖（拜唐平）；⑤胰岛素增敏剂，如吡格列酮。

1．药理作用

（1）磺脲类：主要是促进胰岛B细胞分泌胰岛素，尤其是促进葡萄糖刺激的胰岛素分泌；还有增强胰岛素作用，从而有效地降低血糖浓度和糖基化血红蛋白；并可改善高脂血症，降低三酰甘油和胆固醇水平，提高高密度脂蛋白胆固醇在总胆固醇中比率；还可抑制血小板聚集和促进纤维蛋白溶解，因而对血管病变可能有一定的防治作用。

（2）非磺脲类：通过与不同受体结合以关闭B细胞膜中ATP-依赖性钾通道。它使B细胞去极化，打开钙通道，使钙的流入增加。诱导B细胞分泌胰岛素。

（3）双胍类：它可减少肝糖的产生，降低肠对糖的吸收，并且可通过增加外周糖的摄取和利用而提高胰岛素的敏感性，与磺酰脲类药物不同的是，盐酸二甲双胍不会对2型糖尿病患者或正常血糖的患者产生低血糖症。

（4）α-糖苷酶抑制药：抑制小肠的α-葡萄糖苷酶，抑制食物的多糖分解，使糖的吸收相应减缓，从而减少餐后高血糖，配合饮食治疗糖尿病。在NIDDM（非胰岛素依赖型糖尿病）中可与其他口服药合用，对IDDM（胰岛素依赖型糖尿病）病人也可与胰岛素联合应用，以有效控制糖尿病。

（5）胰岛素增敏剂：可减少外周组织和肝脏的胰岛素抵抗，增加依赖胰岛素的葡萄糖的处理，并减少肝糖的输出。与磺酰脲类不同，本品不是一个胰岛素促分泌药。其作用机制是高选择性的激动过氧化物酶小体生长因子活化受体-γPPAR-γ1，PPAR-γ的活化可调节许多控制葡萄糖及脂类代谢的胰岛素相关基因的转录。

2．用途　2型糖尿病（即非胰岛素依赖型糖尿病），即单用饮食控制疗效不满意的轻、中度非胰岛素依赖型糖尿病。

3．不良反应　低血糖；视觉异常；胃肠道反应：如腹痛、腹泻、恶心、呕吐和便秘；肝功酶指标升高等。

4．常用药物的用法用量

（1）磺脲类：格列吡嗪，口服开始2.5 mg，早餐前或早餐及午餐前各1次，也可1.25 mg，3/d次，三餐前服，必要时7d后递增每日2.5 mg。一般每日剂量为5～15 mg，最大剂量每日不超过20～30 mg；格列齐特，口服开始80 mg，早餐前或早餐前及午餐前各1次，也可40 mg，3/d，三餐前服，必要时7日后每日量增加80 mg。一般每日剂量80～240 mg，最大剂量每日不超过320 mg。

（2）非磺脲类：瑞格列奈（诺和龙），推荐起始剂量为0.5 mg，以后如需要可每周或每2周做调整。接受其他口服降血糖药治疗的病人可直接转用诺和龙治疗。其推荐起始剂量为1 mg。最大的推荐单次剂量为4 mg，进餐时服用。但最大日剂量不应超过16 mg。对于衰弱和营养不良的患者，应谨慎调整剂量。如果与二甲双胍合用，应减少诺和龙的剂量。尽管诺和龙主要由胆汁排泄，但肾功能不全的患者仍应慎用。

（3）双胍类：二甲双胍口服，进食时或餐后服。开始用量通常为一次0.5 g，1/d晚餐时服用，根据血糖和尿糖调整用量，每日最大剂量不超过4片（2 g）。如果每日1次，每次4片（2 g）不能达到满意的疗效，可改为每日2次，每次2片（1 g）。

（4）α-糖苷酶抑制药：阿卡波糖（拜唐平）口服剂量需个体化，一般1次50～200 mg，3/d，饭前服用。口服：50～100 mg，3/d，可从小剂量开始，每隔1～2周调整1次。必须与饭同服。开始剂量：50 mg，1/d，随后增至50 mg 2～3/d，平均用量100 mg，3/d。

（5）胰岛素增敏剂：吡格列酮，起始剂量15或30 mg，最大剂量为45 mg/d，1/d。在早餐前服用，如漏服1次，第2次不可用双倍剂量。

十二、促凝血药物

①抗纤溶药，如氨基己酸，氨甲环酸；②作用于血管的止血药，如酚磺乙胺；③促进凝血功能药物，如维生素K1、维生素K3；④其他止血药物，如凝血酶、立止血、硫酸鱼精蛋白、注射用重组人凝血因子Ⅶa诺其。

1．药理作用

（1）抗纤溶药：可竞争性的抑制纤溶酶原与纤维蛋白的结合，防止纤维蛋白降解。

（2）作用于血管的止血药，作用于毛细血管壁的止血药物，可增强毛细血管的抵抗力减少通透性，并增加血小板的数量和聚集能力。

（3）维生素K类促进凝血功能药物参与肝脏凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成，使它们具有凝血活性；

（4）其他：凝血酶可直接作用于血液中的纤维蛋白原转变成为纤维蛋白，促进血液凝固；立止血选择性的作用在出血部位，促进血小板聚集和血栓形成，通过促进凝血过程而发挥止血作用；硫酸鱼精蛋白是从鱼类精子中提取的碱性蛋白，含有大量强碱性的精氨酸残基，可通过离子键与强酸性的肝素形成稳定的复合物，使肝素失去抗凝作用；注射用重组人凝血因子Ⅶa，含有激活的重组凝血因子Ⅶ。止血机制包含Ⅶa与组织因子的结合。形成的复合物激活FIX至FIXa、FX至FXa，以触发凝血酶原向凝血酶的转化，凝血酶激活了损伤部位的血小板和凝血因子V和Ⅷ，并通过纤维蛋白原向纤维蛋白的转换形成止血栓。药理剂量的本品可不依赖于组织因子在损伤部位，直接在活化的血小板表面上激活FX。

2．用途　分别用于各种原因引起的颅内出血性疾病，其中维生素K用于由于华法林、新抗凝治疗引起的出血；硫酸鱼精蛋白用于肝素使用过量所致出血。

3．不良反应　过量使用可形成血栓性疾病等。

4．常用药物的用法用量

（1）抗纤溶药：氨基己酸静脉用药首剂4～6 g溶于100 ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中15～30 min滴完，维持量为每小时l g，24 h内不超过16～20 g；氨甲苯酸 0.1～0.3 g溶于5%葡萄糖或生理盐水中每日2次缓慢静脉注射或滴注；氨甲环酸口服每次0.25 g，3～4/d；静脉注射每次0.25 g，以25%葡萄糖溶液20 ml稀释，l～2/d；静脉点滴每次0.25 g，以5%或10%葡萄糖250～500 ml稀释，1～2/d。

（2）作用于血管的止血药：a酚磺乙胺0.25～1.0 g肌内或静脉注射，1～2/d；安络血成人每次2.5～5 mg，3/d；肌内注射每次5～10 mg， 2～3/d。

（3）促进凝血功能药物：维生素K1每次10 mg肌内注射，1～2/d，严重出血患者可给予缓慢静脉注射（每分钟不得超过5 mg）。

（4）其他止血药物：立止血，治疗严重出血可同时给予静脉和肌内注射各1～2 kU，预防外科手术出血可于术前30 min肌内或皮下注射1 kU；治疗术后出血肌内或皮下注射1 kU，1/d，3d为1个疗程；硫酸鱼精蛋白本品1 mg可中和125 mg肝素，静脉滴注肝素者在停用肝素后给予25～50 mg溶于5%葡萄糖或生理盐水20～50 ml中在10 min内缓慢静脉注射；注射用重组人凝血因子Ⅶa（诺其），应在出血发作开始后尽早给予本品。静脉推注给药，推荐起始剂量为90 mg/kg。初次注射本品后可能需再次注射。疗程和注射的间隔将随出血的严重性、所进行的有创操作或外科手术而不同。用药间隔，最初间隔2～3 h，以达到止血效果。如需继续治疗，一旦达到有效的止血效果，只要治疗需要，可增至每隔4 h、6 h、8 h或12 h给药。

十三、中成药针剂

临床中成药针剂有很多，大多都是具有改善循环、抗血小板聚集、神经保护等作用，临床常用的有清开灵注射液、川芎嗪注射液、复方丹参注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、生脉注射液、参附注射液、灯盏细辛注射液、醒脑静注射液。

十四、抗生素的运用

肺部感染、泌尿系感染是卒中后常见的感染并发症，以下是临床肺部感染、泌尿系感染常用抗生素。

广谱青霉素+β-内酞胺酶抑制药的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物;重症患者首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。

1．药理作用

（1）广谱青霉素+β-内酞胺酶抑制药：广谱抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，主要用于铜绿假单胞菌和各种革兰阴性杆菌所致的感染，但易被细菌产生的β-内酰胺酶水解而产生耐药性；β-内酞胺酶抑制药对由β-内酰胺类抗生素耐药菌株产生的多数重要的β-内酰胺酶具有不可逆性的抑制作用。可防止耐药菌对青霉素类和头孢菌素类抗生素的破坏，β-内酞胺酶抑制药与青霉素类和头孢菌素类抗生素具有明显的协同作用，临床常用的有哌拉西林一他唑巴坦，氨卞西林一舒巴坦、阿莫西林一克拉维酸、替卡西林一克拉维酸、哌拉西林一舒巴坦等。

（2）碳青霉烯类：碳青霉烯类抗生素作用方式都是抑制胞壁黏肽合成酶，即青霉素结合蛋白（PBPs），从而阻碍细胞壁黏肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀致使细菌胞质渗透压改变和细胞溶解而杀灭细菌，碳青霉烯类对质粒介导的超广谱β-内酰胺酶（Extended-spectrumβ-lactamases，ESBLs）、染色体及质粒介导的头孢菌素酶（AmpC酶）均具有高度稳定性，临床常用的有亚胺培南、美罗培南。

（3）万古霉素、替考拉宁：万古霉素通过抑制细菌细胞壁的合成而发挥速效杀菌作用，但其作用部位与青霉素类及头孢菌素类不同，主要为抑制细胞壁糖肽的合成，也可能改变细菌细胞膜的渗透性，并选择性地抑制RNA的生物合成。本品不与青霉素类竞争结合部位。

（4）利奈唑胺：利奈唑胺为细菌蛋白质合成抑制药，作用于细菌50S核糖体亚单位，并且最接近作用部位。与其他药物不同，利奈唑胺不影响肽基转移酶活性，只是作用于翻译系统的起始阶段，抑制mRNA与核糖体连接，阻止70 S起始复合物的形成，从而抑制了细菌蛋白质的合成。

（5）抗厌氧菌类：甲硝唑，对大多数厌氧菌具有强大抗菌作用。抗菌谱包括脆弱拟杆菌属和其他拟杆菌属、梭形杆菌、产气梭状芽孢杆菌、真杆菌、韦容球菌、消化球菌和消化链球菌等。其杀菌浓度稍高于抑菌溶液。甲硝唑的杀菌机制尚未完全阐明，厌氧菌的硝基还原酶在敏感菌株的能量代谢中起重要作用。

（6）头孢类：作用机制与青霉素类类似。

（7）氨基糖苷类：氨基糖苷类抗生素对于细菌的作用主要是抑制细菌蛋白质的合成，作用点在细胞30 S核糖体亚单位的16SrRNA解码区的A部位。研究表明：此类药物可影响细菌蛋白质合成的全过程，妨碍初始复合物的合成，诱导细菌合成错误蛋白以及阻抑已合成蛋白的释放，从而导致细菌死亡。氨基糖苷类抗生素在敏感菌体内的积蓄是通过一系列复杂的步骤来完成的，包括需氧条件下的主动转动系统，故此类药物对厌氧菌无作用。

2．用途　用于各类敏感菌所致的感染，如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、抗生素敏感的G-肠杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌；多耐药病原体如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌（ESBL）、不动杆菌、耐甲氧西林的金黄色、葡萄球菌、厌氧菌、普雷沃菌、梭状杆菌。

3．用法用量　哌拉西林一他唑巴坦4.5 g/6～8 h，氨苄西林一舒巴坦1.5 g/6～8 h；阿莫西林一克拉维酸1.2 g/8 h；替仁西林一克拉维酸3.2 g/8 h；哌拉西林一舒巴坦2.5 g/6～8 h；头孢曲松2～4 g/d；头孢哌酮一舒巴坦2～4 g/d；亚胺培南0.5 g/6～8 h；美罗培南1 g/8 h；庆大霉素7 mg/(kg·d），阿米卡星20 mg（kg·d）；左氧氟沙星400～500 mg/d；莫西沙星400 mg/d；万古霉素15 mg/（kg·12 h），利奈唑胺600 mg/12 h；替考拉宁负荷量400 mg/d维持量200 mg/d；甲硝唑0.5 g/8～12 h。

（王立新　马贤聪）