脑功能评估

重度脑损伤会导致严重神经功能缺损、持续性低反应状态或植物状态，甚至死亡（包括脑死亡）。导致脑损伤的主要原因是心脏停搏复苏后缺血、缺氧性脑病、急性卒中及颅脑外伤。

一、脑功能评估技术

1．评估技术　目前临床上已经开展的脑功能评估项目约20多个，其中主要有：①临床观察评估，如瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、癫持续状态或肌阵挛发作持续状态、肢体对疼痛刺激的反应及格拉斯哥昏迷评分（GCS）等。②体温变化评估。③生物化学标记物评估，如血清神经元特异性烯醇酶、血清S100蛋白、血清vW 因子抗原、可溶性细胞内黏附分子。脑脊液中的脑型肌酸激酶同工酶等。④神经电生理评估，如脑电图、短潜伏期体感诱发电位（SSEPs）、听觉诱发电位（BAEP）等。⑤神经影像学评估，如CT、磁共振成像（MRI）的液体衰减反转恢复序列（FLAIR）和弥散加权成像（DWI）、正电子发射计算机体层摄像（PET）等。⑥颅内压评估。⑦脑血流评估，如经颅多普勒超声（TCD）等。⑧脑组织氧评估，如动脉或静脉血氧饱和度测定、脑组织氧分压测定及近红外线光谱（NIRS）等。

目前简便安全、准确可靠、适合床旁操作的评估技术是临床评分、神经电生理和TCD，这些评估开展的较为普遍，并成为预测预后的主要工具。

2．评估时机　不同评估项目在不同时间预测的准确性不同，因此选择恰当的评估时机便成为准确预测预后的基础，如CPR后昏迷患者GCS评分最好在脑损伤24 h内进行，肌阵挛发作持续状态在脑损伤24 h内评估，体温在脑损伤48 h内评估，瞳孔对光反射在24～48 h评估，肢体对疼痛刺激的运动反应、角膜反射和头眼反射在脑损伤3 d后评估，血清神经元特异性烯醇酶和S100蛋白在24～72 h评估，脑电图在72 h内评估，SSEPs在24 h至7 d评估 。总之，脑损伤7 d内是各项评估的最佳时机，若7 d内进行动态追踪与评估则可提高评估的准确性和可靠性。

二、脑功能评估的准确性与可靠性

1．分级评估　部分评估项目可行分级评估，如GCS评分、脑电图及诱发电位等。国内外多项研究显示，缺血、缺氧性脑病的GCS评分为3～5分时，提示预后不良，预测准确性为54%～100%，差异较大；脑电图分级（Young分级标准）Ⅲ级以上时提示预后不良，预测准确性为71%～100%，好于GCS评分；SSEPs分级（Cant分级标准）Ⅲ级时提示预后不良，预测的准确性为86.1%～89.4%，较为稳定。急性卒中患者GCS评分预测准确性为50%～88%，相对较低；脑电图分级（Synek分级标准）Ⅳ级以上时提示预后不良，预测准确性为86.7%，相对较好；SSEPs（Judson分级标准）Ⅲ级时预示预后不良，预测准确性高达96.4%。颅脑外伤的GCS评分为3～5分时预示预后不良，预测的准确性为66.7%，不够理想；脑电图分级并不适合颅脑外伤的预测与评估。SSEPs分级（Cant分级标准）Ⅲ级时提示预后不良，预测准确性为86.7%，相对较好。

总之，分级评估研究使评估工作趋于量化，不仅提高了临床判定的可操作性，而且也提高了准确性。电生理评估技术的准确性和可靠性均较高，且稳定性优于临床评估。

2．参数评估　美国神经病学学会质量标准委员会于2006年对心肺复苏后存活患者的结局进行预后预测参数分析。结果提示，能够可靠、准确预测预后不良的参数包括：①临床观察，瞳孔对光反射、角膜反射及疼痛刺激运动消失（肢体过伸或无反应），以及肌阵挛发作持续状态。②神经电生理。SSEPs双侧皮质电位缺失，脑电图爆发抑制或广泛癫样放电。③生物化学标记：血清神经元特异性烯醇酶＞33 g/L。这些参数可作为当前判定CPR后脑损伤预后不良的可靠指标，并推广使用（表4-2至表4-4）。三、缺血中风的脑功能评估

表4-2　Lavizzarl分级标准

表4-3　Synek分级标准

表4-4　Young分级标准

（一）意识障碍评估

意识是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境进行识别、觉察、理解以及由此而做出的应答反应。意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容变化两方面。

1．昏迷程度　以觉醒度改变为主的意识障碍分为嗜睡、昏睡和昏迷3个方面。嗜睡是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可以完成指令并回答简单问题，停止刺激后又继续入睡。昏睡是一种比嗜睡较重的意识障碍。正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强刺激唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，答话简短、模糊、不完全，刺激停止后即刻进入熟睡，有意识的动作明显减少。昏迷是一种最为严重的意识障碍，患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。浅昏迷为轻度意识水平下降，对外界刺激存在痛苦表情及躲避反应，但不能执行简单指令，无言语应对。生理反射（脑干反射、脊髓反射）存在，病理反射存在或消失。大小便失禁或潴留。生命体征变化不明显。无意识的自发动作减少。中昏迷属于中度意识水平下降，对外界的正常刺激无反应，对强刺激的生理反射存在但减弱，大小便失禁或潴留。生命体征已有改变自发动作很少。深昏迷为重度意识水平下降，对外界刺激均无反应，无言语应对。全身肌肉松弛，生理反射消失，病理反射存在或消失。大小便失禁。生命体征变化明显。无意识的自发动作消失。

随着临床研究工作的开展，现采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）进行评估。GCS是辅助评价意识障碍及昏迷的深度、持续时间的一个量表。在GCS中，研究调查者根据患者三方面的反应来进行评分：睁眼，言语反应及运动反应。总分为3～15分。

以意识内容改变为主的意识障碍可分为意识模糊和谵妄两种。意识模糊为轻度意识水平下降，表现为注意力减退，情感反应淡漠，意识缩窄，定向力障碍。无意识的自发动作增多。谵妄状态同样为轻度意识水平下降，表现为意识内容改变，定向力障碍，自知力障碍，不能与外界正常接触，丰富的错觉与幻觉，伴有恐惧、伤人等行为。无意识的自发动作明显增多。

2．神经系统体格检查

（1）眼征：①瞳孔：瞳孔是昏迷患者神经系统检查中最为重要的项目。通过对其大小、形状、对称性以及直、间接对光反射的检查了解脑损害部位、程度及原因。一侧瞳孔散大、固定提示该侧动眼神经受损，常为钩回疝表现；双侧瞳孔散大，对光反射消失提示中脑受损、脑缺氧和阿托品中毒等；双瞳孔针尖样缩小提示脑桥被盖损害如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡类中毒等；一侧瞳孔缩小见于Horner征，如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞等。②眼底：主要检查是否有视盘水肿、出血。水肿见于颅高压等；出血见于蛛网膜下腔出血等。③眼球位置：检查是否有眼球突出或凹陷。突出见于甲状腺功能亢进、动眼神经麻痹和框内肿瘤等；凹陷见于Horner征、颈髓病变以及瘢痕收缩等。④眼部活动：眼部活动主要检查眼睑闭合和瞬目、眼球位置与运动、眼球震颤等方面。

A．眼睑闭合与瞬目：眼睑闭合速度越慢，瞬目次数越少，昏迷程度越深。

B．眼球运动：一侧或双侧眼球位置异常、运动受限，提示支配眼球活动的动眼神经、展神经、滑车神经或其神经核受损。双眼向下、向内注视称为“丘脑眼”，提示丘脑、丘脑底部或中脑顶盖病变。双眼向上或向下注视麻痹，提示中脑四叠体的上丘或下丘病变。双眼向一侧注视麻痹，如果与肢体瘫痪侧一致，提示半球病变；如果与肢体瘫痪侧不一致（交叉瘫），提示脑干病变。眼球浮动或眼球固定与昏迷程度有关，前者提示昏迷较浅，脑干功能尚存；后者提示昏迷很深，脑干功能丧失。

C．眼球震颤：眼球细小、快速的水平或垂直性震颤，提示脑干或与脑干的联系结构（前庭器官、小脑等）受损。眼球粗大、快速的水平眼震（乒乓球性眼震），提示双侧大脑半球病变。

（2）瘫痪：昏迷患者不能配合肌力检查，只能通过观察判断是否存在瘫痪，如肢体的自发运动、肢体的被动（疼痛刺激）运动、肢体的被动抬举后坠落速度以及肢体的姿势（如下肢瘫痪时足外旋）等。压迫眼眶上神经可观察面部运动。肢体瘫痪与双眼凝视麻痹在同一侧时，提示大脑半球病变；四肢瘫痪或一侧肢体与脑神经交叉瘫时，提示脑干病变；截瘫提示双侧旁中央小叶或脊髓病变。

（3）反射：生理反射（如所有脑干反射、浅反射和深反射）减弱或亢进，病理反射存在或消失，不仅与昏迷程度有关，还与神经系统损害的部位有关。

（4）对疼痛刺激的反应：用力按压眶上缘、胸骨检查昏迷患者对疼痛的运动反应，有助于定位脑功能障碍水平或判定昏迷的程度。对疼痛刺激出现皱眉或躲避，提示昏迷程度较浅；对疼痛刺激反应消失，提示昏迷程度较深。

（5）脑膜刺激征：患者进入深昏迷状态时，脑膜刺激征消失。

（6）呼吸形式：昏迷患者呼吸形式的变化，有助于判断病变部位和病情的严重程度。

潮式呼吸提示间脑损害；神经源性呼吸提示中脑被盖部损害；长吸气呼吸提示中脑下部和脑桥上部损害；丛集式呼吸提示脑桥下部损害；共济失调性呼吸提示延髓上部损害。

3．特殊类型的意识障碍

（1）去皮质综合征：大脑半球皮质广泛损害，临床以大脑皮质功能抑制而脑干功能保存为特征，如眼球无目的游动，对外界刺激不能产生有意识的追踪；不能理解语言和表达语言；无情感反应；无意识地睁眼、闭眼、咀嚼、吞咽等脑干反射或脑干活动；去皮质强直（上肢屈曲和下肢伸直性强直），无自发性肢体动作，肌张力增高，病理征阳性；大小便失禁。去皮质综合征的睡眠-觉醒周期存在，血压、脉搏、自主呼吸等生命体征保持平稳。

需要注意的是神经系统体格检查时，疼痛引起去皮质强直，表现为上肢屈曲、下肢伸直，与丘脑或大脑半球病变有关；去皮质强直表现为四肢伸直、肌张力增高或角弓反张，提示中脑功能受损，较去皮质强直脑功能障碍程度更为严重。

（2）无动性缄默症：又称睁眼昏迷，是脑干或丘脑上行网状激活系统部分受损，刺激不能传向大脑半球，而大脑半球及其传出正常。临床表现为眼球可注视周围人或物体，貌似清醒，但给予刺激后不能真正清醒；无自发肢体动作，但强刺激有逃避反应，肌张力低下，病理征阴性。其他临床表现如言语、脑干活动和反射、大小便、睡眠-觉醒周期等，与去皮质状态相似。

（3）植物状态：是大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶尔可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态是指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。

（二）认知障碍评估

认知障碍是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程，它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。通常认知障碍通过MMSE评分来评估。

（三）颅内高压、脑疝风险评估

颅内压增高是神经疾病最常见的病理过程。当脑组织容积、血液容积和脑脊液容积任何一部分增多时，均将引起颅内压增高。

1．脑容积增加　脑容积正常约为1 400 ml，占总容积的80%～90%，任何原因引起的脑容积增加均会导致颅内压增高。脑组织水肿是最常见的脑容积增加因素。另一种常见因素是颅内占位性病变，如脑出血、脑脓肿、脑寄生虫、脑肿瘤、硬膜下或硬膜外血肿等非正常颅内容物占据了颅内空间。

2．脑血流容积增加　脑血液容积约为150 ml，占颅腔总容积的10%，其大部分存在于压力低、容积大的脑静脉系统。脑静脉系统循环障碍（血栓形成）、脑血管自动调节机制障碍基础上的动脉血压突然增高、脑血管扩张（缺氧、高碳酸血症、血管运动中枢受到刺激、扩张血管药物）时，脑血液容积急剧增加。

3．脑脊液容积增加　脑脊液容积约为150 ml，占颅腔总容积的10%，当血浆渗透压下降或脉络丛病变（炎症、肿瘤）时，脑脊液分泌过多；当蛛网膜颗粒阻塞、脑静脉窦血栓形成、脑脊液蛋白含量增高时，脑脊液回吸收障碍；当脑室系统（如中脑导水管）受压或粘连时，脑脊液循环受阻。脑脊液分泌过多、回吸收障碍、循环受阻，是造成脑脊液容积异常增加的三个最基本因素。

颅内高压分为四期：代偿期、早期、高峰期和晚期（衰竭期）。代偿期临床上不出现症状和体征。早期临床上出现三个典型的症状：头痛、呕吐、视盘水肿。颅脑压增加到高峰期后不仅头痛、呕吐加重，而且出现意识障碍。另外可以出现Cushing综合征：心跳减慢、呼吸减慢和血压增高。高峰期是救治的关键，如果不能控制发展，则脑干功能衰竭，进入晚期。晚期又称衰竭期，颅内压增高造成的脑损伤难以逆转，临床表现为深昏迷、瞳孔不等大或扩大、去大脑强直发作、心率加快、血压下降、呼吸不规则或暂停，最终呼吸、心跳停止。

脑疝形成是颅内压增高的急性并发症，后果严重。脑疝大致分为4种：

（1）大脑镰下疝：大脑半球内侧扣带回及额回经大脑镰游离缘移向对侧，大脑前动脉及其分支受压。表现为对侧下肢瘫痪，排尿障碍等；

（2）小脑幕裂孔下疝：颞叶内侧海马及钩回疝入小脑幕裂孔，中脑、动眼神经、血管受到挤压和移位，表现为意识障碍，动眼神经麻痹，对侧肢体瘫痪；

（3）小脑幕裂孔上疝：小脑蚓部的上半部及小脑前叶经小脑幕裂孔向上逆行移位，压迫四叠体及大脑大静脉，表现为意识障碍，双眼睑下垂，双眼上视障碍，瞳孔等大而光反应迟钝或消失，晚期去大脑强直及呼吸骤停；

（4）枕骨大孔疝：小脑扁桃体及邻近的小脑组织经枕骨大孔疝入椎管，延髓受压。表现为意识清醒，心率、呼吸、血压等生命体征变化，眼球震颤和平衡障碍，频繁呕吐和吞咽困难等，重则猝死。

（四）脑干功能评估

脑干功能评价可通过脑干反射（睫脊反射、角膜反射、反射性眼球运动等）来判断是否存在脑干功能损害。①睫脊反射：给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正常。②角膜反射：角膜反射是由三叉神经的眼支与面神经共同完成，当三叉神经第1支（眼支）或面神经损害时，均可出现角膜反射消失。如果脑桥上部和中脑未受累及，角膜反射存在；一侧角膜反射消失见于同侧面神经病变（同侧脑桥），双侧角膜反射消失见于一侧三叉神经受损或双侧面神经受损，提示中脑或脑桥受累，常有意识障碍。③头眼反射：又称玩偶试验，轻扶患者头部向左右、上下转动时眼球向头部运动相反方向移动，然后逐渐回到中线位。在婴儿时为正常反射，随着大脑发育而抑制。该反射涉及前庭核、脑桥侧视中枢、内侧纵束和眼球运动神经核，此反射在大脑半球弥漫性病变和间脑病变导致昏迷时出现并加强；脑干病变时此反射消失，如一侧脑干病变，头向该侧转动时无反射，向对侧仍在。④眼前庭反射：又称冷热水试验，用注射器向一侧外耳道注入1ml冰水，半球弥漫性病变而脑干功能正常时出现双眼向冰水灌注侧强直性同向运动；昏迷患者，如存在完全的反射性眼球运动提示脑桥至中脑水平的脑干功能完好；中脑病变时，眼前庭检查可显示灌注对侧眼球内收不能，同侧眼外展正常；脑桥病变时反应完全丧失。

（五）癫评估

癫发作是指由于大脑皮质神经元异常放电而导致的短暂脑功能障碍。根据癫发作时的大脑病灶部位及发作时间的不同癫发作可有多种临床表现。

1．意识障碍　发作初期，可有突发意识丧失，发作结束后，可有短暂的意识模糊，定向力障碍等。

2．运动异常　常见有肢体抽搐、阵挛等，依发作性质可有不同表现，如单手不自主运动、口角及眼睑抽动，四肢强直阵挛等。

3．感觉异常　发作时感觉异常可表现为肢体麻木感和针刺感，多发生于口角、舌、手指、足趾等部位。

4．精神异常　有些发作的类型可有精神异常，表现为记忆恍惚，如似曾相识和旧事如新等，情感异常，如无名恐惧和抑郁等，以及幻觉错觉等。

5．自主神经功能异常　表现为面部及全身苍白潮红、多汗、瞳孔散大及小便失禁等。

6．癫需与癔症相鉴别

（郭建文　王　宁　李珏卉）

参 考 文 献

[1] Lavizzari GS，Bassetti C. Prognostic value of EEG in post-anoxic coma after cardiac arrest. Eur Neurol，1987,26:161-170.

[2] Synek VM. Prognostically important EEG coma patterns in diffuse anoxic and traumatic encephalopathies in adults. J Clin Neurophysiol，1988,5:161-174.

[3] Young GB，Mclachlan RS，Kreeft JH. An electroencephalographic classification for coma，Can J Neurol Sci，1997,24:320-325.