急诊室诊断及处理

由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者（图5-1）。

急诊室必须建立卒中患者绿色通道，遵循流程图，严格按照急诊处理步骤对卒中患者进行紧急处理。急诊时紧急处理和及时分流患者至相关的病房，让患者得到适宜的治疗。

图5-1　急诊处理流程图
LP．腰穿

一、生命体征评估

目标：在患者到院后的30 min内采集信息，完成生命体征的评估。对生命体征不稳定的患者，立即抢救。

执行人员：急诊科医生。

1．体温　发热为脑血管病的常见并发症之一，相当一部分患者在其病程中伴有发热，且病情越重，特别是脑组织损害越重和意识障碍越重的脑血管病患者，其发热的并发症越常见。出血性脑血管病80%～90%有发热，缺血性脑血管病21%～40%有发热。发热影响卒中的预后，因此及时测量体温很重要，有助于指导治疗。脑血管病导致发热的原因有：①脑血管病损伤下丘脑体温调节中枢时可引起中枢热及体温调节障碍。②并发感染发热，如肺部感染、口腔感染或压疮等。③吸收热。④脱水。

脑血管病还可引起体温过低，这是因为脑血管病引起下丘脑后侧部病变，使机体产热机制减弱或消失，而出现体温过低，有的可低于35℃以下。但是由于体温过低对脑血管病患者没有明显的损害作用，因此，一般不给予处理。

2．脉搏　检查时需两侧脉搏情况对比，正常人两侧脉搏差异很小，不易察觉；两侧脉搏差异明显，高度提示动脉夹层或盗血形成。在检查脉搏时，除注意脉搏减弱或消失的情况外，应注意脉搏脉率、节律、紧张度和动脉壁弹性、强弱，有助于发现与心血管有关的疾病如心房纤颤。

3．呼吸　在观察患者呼吸运动时，应注意评估气道通畅情况、呼吸的深浅变化，以及是否存在异常的呼吸频率和节律。

4．血压　缺血中风后往往伴有血压升高，应注意与患者平时的血压水平进行比较，根据具体情况采取恰当的治疗措施。测量血压时应同时测量双上肢血压，正常双上肢血压差别为5～10 mmHg，若超过此范围则属异常，应高度怀疑主动脉夹层或盗血，也见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形等。

5．心脏听诊和心电图　卒中患者都必须进行临床心血管体格检查和12导联心电图检查。卒中患者普遍存在心脏方面的异常，而且患者可能会有急性心脏病症需要紧急处理。例如，急性心肌梗死可导致卒中，急性脑卒中也可能导致心肌缺血。另外，急性缺血性卒中患者可能会出现心律失常。房颤是卒中的重要潜在病因，可以在急性期检查中被发现。必要时可行心电监测以筛查严重的心律失常。

二、临床信息采集

目标：在患者到院后的1 h内及时进行病史采集、神经系统评估、血液指标检验和CT检查，获取重要的临床信息。病史调查应与神经系统检查和CT检查同步进行，不要为了采集详细的病史资料而延误了患者接受CT检查的时间。

执行人员：神经科医生、影像科医生和急诊科护士。

1．病史采集　卒中患者到达急诊室后，应立即通知卒中小组，卒中小组应第一时间赶赴急诊室，在与急诊医生一起进行必要的生命体征评估后，马上进行病史调查，采集必要信息，采集信息的对象应为患者本人、其家属和护理人员以及现场旁观者。

（1）起病时间：卒中的起病时间应定为患者被确认无症状的最后时间。因为患者常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现卒中症状。因此，如果患者在唤醒的时候有卒中症状，那么起病时间就定为患者在就寝前最后被确定无症状的时间。如果患者在清醒的状态下发病，开始时症状轻微，在随后数小时内症状加重，那么症状首先出现的时间被定为起病时间。相反，如果患者的症状完全缓解以后（TIA），接着发生第二个事件，那么新症状的出现时间被定为起病时间。

（2）发病形式：卒中的发病均为突然发病，部分患者在发病前可有先兆症状。

（3）临床表现

①突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体的一侧。

a．单个身体一侧，面、上肢和下肢（偏瘫）。

b．单个上肢或下肢（偏瘫）。

②突然出现的说话或理解困难

a．表达或理解困难（失语）。

b．言语含糊不清（构音障碍）。

③突然出现的单或双眼视觉障碍

a．单眼视觉缺失。

b．一侧视觉缺失。

c．双侧视觉缺失。

④眩晕：休息时持续存在的旋转感。单纯眩晕也是许多非血管性疾病的常见症状，因此，应至少有一个其他的脑血管病症状存在。

⑤突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡或协调困难。

a．站立或行走时平衡障碍（躯干共济失调）。

b．上肢或下肢协调困难（肢体共济失凋）。

上述症状可以轻、中、重度出现，或任何症状的组合。

⑥其他症状

a．突然、严重、不明原因的头痛。

b．突然意识水平的下降。

（4）病情进展情况：不同类型的卒中，其病情进展情况各异，了解卒中患者的病情进展有助于临床医生做出正确的诊断，并对患者的病情发展进行初步判断，指导紧急处理措施。

局限性神经功能缺失症状和体征在起病后数分钟达到高峰，持续不超过1h缓解，不遗留后遗症，提示为短暂性脑缺血发作；发病后，临床症状在数分钟至数小时内渐进性加重，逐渐达到高峰，可见于脑血栓形成或脑出血；局灶性神经功能缺失症状和体征在起病瞬间即达到高峰，提示为脑栓塞。结合神经系统检查和必要的影像学检查，可在短时间内做出正确的诊断。

（5）既往病史：某些疾病表现与卒中相似。经常混淆的诊断包括脑外伤、中毒、癫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。因此，了解患者的既往病史对卒中的鉴别诊断有重要意义。

患者的既往病史往往也可以提示卒中的类型，如：脑出血的患者一般有高血压病史，且血压控制不理想；既往有严重心律失常的患者容易引起脑栓塞。

2．神经系统评估

（1）确定是否为卒中：根据患者的发病形式、发病时间，以及临床症状和体征，可以确定本次发病是否为卒中。

（2）确定卒中发病时间：参考“病史采集”部分。

（3）评估意识水平：根据Glasgow昏迷评分法判断病人的意识水平。

（4）确定卒中类型：急诊非增强CT扫描是鉴别缺血和出血性脑血管病的决定性检查方法，也可参考临床评定。

（5）卒中严重程度评估NIHSS评分：根据美国国立卫生研究院卒中量表（The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）测量神经系统功能，评定缺血性脑血管病病人病情的严重程度及长期结局。但是，NIHSS不是一个全面的神经功能检查，对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估。

3．血液指标检验　对卒中患者，应常规进行血液学检查以鉴别哪些可能类似或导致脑卒中的全身性疾病，或者影响到急性期治疗方案选择的疾病。急诊室的护士应在卒中患者到达急诊室后立即采血送检验室检验，并争取在40min内报告检验结果。

检验的项目通常包括：血常规（全血计数、中性粒细胞和淋巴细胞比例、血小板计数、血红蛋白含量）、凝血功能（APTT、PT、INR、）、血电解质、血糖、肝肾功能测定；如果怀疑心肌梗死，检查心肌酶；必要时可行血型检查以备输血。如果医生对患者的病史不肯定和（或）体格检查时发现异常，需进行血毒物筛查、血乙醇含量测定以及妊娠试验。如果怀疑缺氧，应做动脉血气分析。

4．CT检查　CT应作为疑似脑卒中患者第一位的诊断性脑成像检查。相对于其他脑成像检查，CT是“金标准”。为避免造影剂与血液混淆，行CT时不施行增强扫描。应在到达急诊室1 h之内完成CT检查，并得到结果。如果患者神经系统症状加重，则经常需要再行CT检查。

CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死，只有除外脑出血方可进行溶栓、抗血小板或抗凝治疗；可除外一些易治疗的病因，例如硬膜下血肿；可除外类似脑血管病的疾病，例如肿瘤或SAH；可除外小脑出血，特别是有小脑症状、体征考虑梗死或出血时； 假如诊断有疑问，如无症状颈动脉狭窄，可确定是否有静止性梗死灶。

新鲜的脑出血在CT上显示为高密度。蛛网膜下腔出血可以密度较淡，可呈现细的、白色的一层。急性缺血早期在CT上的征象有：灰质、白质间的对比度降低；脑组织密度降低（低密度）；占位效应包括：压迫脑沟、蛛网膜下腔池、甚至脑室变形和中线移位。血管闭塞区侧支循环越差，缺血越严重，CT上异常改变越早。但缺血早期CT征象非常微妙，不能明确地鉴别可逆性和非可逆性缺血。大血管闭塞后，血管的密度增加（“大脑中动脉[MCA]高密度征”，也可发生在基底动脉闭塞）。CT检查正常，可排除出血性脑血管病。

三、分诊病人

目标：尽快确诊，按照标准治疗方案实施治疗措施。

执行人员：急诊科医生。

根据临床症状体征和头颅CT检查结果，考虑为缺血中风的患者应及时联系神经科医生，转神经科治疗或紧急溶栓。

四、紧急情况的处理

目标：保持患者生命体征的稳定，最大程度控制卒中给患者造成的损伤。

执行人员：神经内科医生、急诊科医生。

脑梗死患者的紧急处理

目标：防止梗死面积扩大，防治各种并发症。

执行人员：神经内科医生 急诊科医生 护理人员。

1．脑血管病合并高血压的处理原则　积极平稳控制过高的血压；防止降血压过低、过快；严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中；降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血；降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等；维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物；在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。

2．脑梗死　不同情况的脑梗死，其高血压的处理不同。如果需要降血压治疗，建议首选静脉用药，最好应用微量输液泵。在应用降血压药过程中，避免血压降得过低，加重脑梗死。

（1）早期脑梗死：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，主要包括：疼痛、恶心、呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约14%的患者收缩压≥220 mmHg，56%的患者舒张压≥120 mmHg。

低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心排血量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。

（2）出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗死，应使收缩压≤180 mmHg 或舒张压≤105 mmHg。

对血压的处理意见：准备溶栓者，应使收缩压＜180 mmHg或舒张压＜100 mmHg；24 h内血压升高患者应慎重处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高情况。可给予地西泮、颅痛定或脱水降颅压药物如甘露醇等。血压持续升高，收缩压为220 mmHg， 或舒张压为110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病、可给予缓慢降压，并严密观察血压变化，必要时给予静脉短效药物如压宁定或利喜定（拉贝洛尔）微量泵泵入，避免血压降得过低，但低于何种程度合适，尚无统一标准，建议个体化。有高血压病史且正服用降压药者，如病情平稳可予24 h后恢复降压药物的使用。

3．血糖管理　当患者血糖增高超过11.1 mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3 mmol/L以下。开始使用胰岛素时应1～2 h监测血糖1次。当血糖控制之后，通常需要给予胰岛素维持。急性卒中患者很少发生低血糖，血糖太低也会加重病情，血糖低于2.8 mmol/L时可用10%～ 20%的葡萄糖口服或注射纠正。

4．保持气道通畅

（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。

（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。

（3）对缺氧者予以吸氧。

5．体温　由于体温过低对脑血管病患者没有明显的损害作用，因此，一般不给予处理。

对于中枢性发热的患者，主要以物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可乙醇擦浴，必要时给予人工亚冬眠。对于感染者应及时合理使用抗生素。

6．颅内高压和脑水肿　大面积脑梗死患者出现头痛、呕吐、视盘水肿，脑脊液压力增高提示颅内压增高。其治疗的目的是降低颅内压，防止脑疝形成。

（1）内科治疗

①头位抬高20°～30°。

②保持病人良好体位以避免颈静脉压迫。

③避免引起颅内压增高的其他因素：如激动、用力、发热、癫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。

④避免静脉内输注含糖溶液和（或）低渗溶液。

⑤频繁的气管内吸痰可使ICP增高，应减少频率足以维持气道通畅即可。

⑥有条件者给予亚低温治疗：对于伴有严重占位效应的脑卒中患者，在ICU内进行的亚低温（32～34℃）治疗有助于控制恶性颅高压。

⑦正常血容量和MAP＞110 mmHg。

⑧渗透压治疗（如果有指征）：

10%的甘油盐水4×250 ml i.v.

甘露醇，0.25～0.5 g/kg，静点> 20 min，4～6/d

保持正常血容量，血清渗透压＞310～320 mOsmol/kg。

可加入呋塞米，首次静点1 mg/kg。

⑨过度通气，保持CO2分压为30～40 mmHg。

（2）脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。

7．水电解质平衡

（1）急性卒中患者应常规进行水电解质检测和（或）监测，尤其是具有意识障碍和进行脱水治疗者。

（2）急性卒中患者应积极纠正水电解质紊乱。

水电解质紊乱的处理主要包括：①预防。病情较重和进行脱水治疗的急性卒中患者需监测电解质及酸碱平衡情况。不能进食的患者，每日的出入量应保持平衡，入量应根据尿量进行调整（尿量加500 ml），发热患者体温每增加1℃增加300 ml。输液最好不用只含葡萄糖的溶液，不宜使用低渗性溶液，最好使用等渗性溶液，如生理盐水。并补充足够的钾、钠离子。进行中心静脉压和肺动脉楔压监测的应将中心静脉压保持在5～12 mmHg，肺动脉楔压保持在10～14 mmHg。②低钾血症。轻至中度的低钾血症（血钾2.7～3.5 mmol/L）一般可予口服氯化钾6～8 g/d，分3次口服或鼻饲。当血钾低于2.7 mmol/L或血清钾虽未降至2.7 mmol/L以下，但有严重肌无力症状或发生严重心律失常的患者，应在口服补钾的同时，予以静脉补钾。补钾用液尽可能不要使用单纯的葡萄糖溶液，以免刺激胰岛素分泌，使钾进入细胞内而使血钾降低。③低钠血症。应根据低钠的原因分别治疗。SIADH患者主要应限制水分摄入，对成人每日应将液体限制在500～1 000 ml，直至血钠正常。CSWS患者给予等渗盐水或高渗盐水口服和静脉补充。补盐速度不能过快，以免引起脑桥中央髓鞘溶解症。补盐速度限制在每小时0.7 mmol/L，每天不超过20 mmol/L。④高钠血症。限制钠的摄入，口服或鼻饲水分，严重的可给予5%的葡萄糖溶液静滴。纠正高钠血症不宜过快，以免引起脑水肿。通过补液使血清钠降低的速度，每小时不宜超过2 mmol/L，每8 h血清钠降低不超过15 mmol/L。由继发性尿崩症引起的高钠血症可给予皮下注射血管加压素等替代治疗。

8．癫

（1）对于有性发作危险性的脑卒中患者应保持气道通畅、持续吸氧、维持体温正常、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、减轻脑水肿；但不推荐使用预防性抗治疗。

（2）对于脑卒中急性期的性发作可用抗痉治疗，孤立出现的1次性发作或急性期的性发作控制后，可以不继续长期服用抗痉药；若出现癫持续状态，可按癫持续状态的治疗原则进行处置，首先地西泮10 mg静注，如无终止发作，可给予地西泮静滴维持；脑卒中发生2～3个月再次发生性发作则应按癫的常规治疗方法进行长期药物治疗。

9．上消化道出血

（1）胃内灌洗：冰生理盐水100～200 ml，其中50～100 ml加入去甲肾上腺素1～2 mg口服；仍不能止血者，将另外50～100 ml加入凝血酶1 000～2 000 U口服。对于意识障碍或吞咽困难患者，可给予鼻饲导管内注入。也可用立止血、云南白药、止血敏、止血芳酸、生长抑素等。

（2）使用制酸止血药物：甲氰咪胍200～400 mg/d静脉点滴；洛赛克20 mg口服或胃管内注入或静脉注射。

（3）防治休克：如有循环衰竭表现，应补充血容量；如血红蛋白< 70 g/L，血细胞比容< 30%，心率> 120/min，收缩压低于90 mmHg，可静脉输新鲜全血或红细胞成分输血。

（4）胃镜下止血：上述多种治疗无效情况下，仍有顽固性大量出血，可在胃镜下进行高频电凝止血。

（5）手术治疗：对于胃镜下止血仍无效时，因过多过久地大量出血危及生命时，可考虑手术止血。