神经介入和神经外科治疗

一、神经介入室所需设备和人员条件

1．数字减影血管造影设备条件

（1）必须具备：①电视透视设备。②数字减影功能。③放大造影功能。④图像回放功能。⑤路径图（road-map）功能。⑥C形臂。⑦活动导管床。⑧图像后处理功能（放大、灰度对比度调节、测量等）。⑨照片、刻盘等图像存储功能。

（2）最好同时具备：①高压注射器。②正侧位双向球管。③数字平板。④旋转造影功能。⑤三维工作站。⑥三维路径图功能。

2．导管室应具备的基本设施

（1）消毒灭菌条件。

（2）监护仪（带血压、血氧、心电监测功能）。

（3）急救药品车。

（4）氧气、负压吸引器以及其他抢救设施。

（5）麻醉机及附属装置。

（6）常备药品：①肝素钠注射液。②鱼精蛋白注射液。③降血压药品。④尿激酶。⑤罂粟碱。⑥阿托品。⑦钙离子拮抗药。⑧肾上腺素、地塞米松注射液。⑨麻醉及抗癫药物。

（7）防护设备：铅衣、铅眼镜、铅帽、铅围脖、铅皮及铅屏风。

（8）介入材料储藏柜。

（9）动脉输液加压包（袋）及软包装生理盐水。

（11）导管塑型器（如蒸汽壶）。

（12）监测凝血功能仪器。

3．其他材料

（1）各种介入材料。

（2）脑血管造影手术包。

（3）导尿包。

4．基本人员配备

神经介入医生：须具有神经内科学、神经外科学、神经影像学、神经介入放射学、放射线防护学知识，熟悉各种神经介入材料的特性，熟练掌握DSA及工作站的使用技术、神经介入操作技术。这是成为一名好的神经介入意识的必备知识结构。

护士：须具有神经内科护理学、神经外科护理学、神经介入放射护理学知识，熟悉各种神经介入材料的特性。

麻醉医生：神经介入麻醉后，麻醉医生往往在控制室内远距离观察病人情况，距离远，需要更加细心。

技术员：须具有神经介入放射学、放射线防护学知识，熟练掌握DSA及工作站的使用技术及图像后处理技术。

二、颈动脉狭窄的血管成形术

1．适应证

（1）无症状血管管径狭窄程度> 80%，有症状（短暂脑缺血发作或中风发作）血管管径狭窄程度> 50%。

（2）血管管径狭窄程度< 50%，但有溃疡性斑块形成。

（3）某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄。

（4）放疗术后狭窄或内膜剥脱术后、支架术后再狭窄。

（5）由于颈部肿瘤等压迫而导致的狭窄。

（6）急性动脉溶栓后残余狭窄。

2．禁忌证

（1）3个月内有颅内出血，2周内有新鲜脑梗死。

（2）不能控制的高血压。

（3）对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者。

（4）对造影剂过敏者。

（5）颈内动脉完全闭塞。

（6）伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理者。

（7）在30 d以后预计有其他部位外科手术者。

（8）2周内曾发生心肌梗死。

（9）严重心、肝、肾疾病。

3．签署知情同意书

（1）必须告知患者家属造影的必要性、费用及风险。

（2）必须由患者直系亲属签署知情同意书。

4．术前准备及评估

（1）术前6 h禁食水。

（2）术前6 h之内碘过敏试验。

（3）双侧腹股沟区备皮。

（4）术前3～5 d口服抗血小板药物氯吡格雷75 mg＋阿司匹林100 mg。

（5）术前评价，包括颈部血管超声、TCD评价、CD、MRI、DWI。

（6）局部脑血流评价（磁共振灌注、PET、CT灌注或SPECT、氙CT其中一项或以上）。

（7）全脑血管造影或CTA、MRA。

5．狭窄血管测量方法　采用北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组（NASCET）标准：狭窄率=最狭窄直径/狭窄远端正常动脉管径。计算由数字减影血管机载软件自动完成。

6．操作方法及程序

（1）经股动脉采用Seldinger 技术穿刺，一般放置8F导管鞘，导管鞘连接加压盐水持续滴注冲洗。

（2）8F导引后面接Y阀或止血阀并与加压盐水连接，在0.035“泥鳅”导丝小心导引下放在患侧颈总动脉，头端位置距离狭窄3～5 cm。过度纡曲的颈总动脉可以使用交换导丝将导引导管交换到位。

（3）通过导引导管造影测量狭窄长度和直径选择合适支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架术后对照。

（4）通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄并将其释放在狭窄远端4～5 cm位置，撤出保护装置外套后，选择合适的球囊行预扩张，扩张后造影。扩张前静脉给予阿托品0.5 mg以防心律失常。

（5）撤出扩张球囊后置入支架，造影检查支架术后残余狭窄管径，酌情做支架内后扩张。

（6）最后撤出保护装置，行颈部以及患侧颅内动脉造影与术前对比。

7．注意事项

（1）狭窄段过度纡曲或高度狭窄，保护装置到位困难时可以选择导丝交换的保护装置或使用小冠脉球囊行扩张。

（2）术前心率在50/min以下或伴有慢性心功能不全者，可以预先放置临时起搏器。

（3）对侧颈内动脉完全闭塞其血流完全依赖于患侧者，有条件者尽量选择全麻。

（4）高度狭窄病变，狭窄远端无任何侧支循环者，扩张后要适当控制血压，收缩压维持在基础血压的2/3，但如果同时还伴有其他血管狭窄，在同期手术中不能处理或不适合血管内治疗者，血压不能控制过低。

（5）保护装置的使用已经被大量的研究所证实，能够降低栓子脱落所导致的栓塞并发症产生，在有条件的患者可以尽量使用。

（6）术后不中和肝素。3～6 h拔除导管鞘。

8．术后用药　围术期3 d抗血小板药物同术前，同时给予小分子肝素0.4 ml，每天2次。3 d后维持术前抗血小板药物3～6个月，3个月后酌情减量。

9．并发症

（1）心律失常：最常见并发症。一般发生在球囊扩张时或支架置入后，可以出现心率下降，应在扩张前5 min静脉给予阿托品0.5～1 mg。术前心率在50/min以下者或伴有心功能不全者可以在术前置入临时起搏器，术后3～6 h拔出。

（2）血压下降：如果下降不超过20 mmHg，可以暂不处理，支架置入6 h内仍然收缩压持续下降低于100 mmHg者，可以给予肾上腺素或多巴胺治疗。

（3）栓子脱落：无症状者可以不做特殊处理。

（4）血栓形成：在确定没有颅内出血或出血倾向时可以做动脉内溶栓。

（5）过渡灌注：在术前分析有过渡灌注高风险的患者（极度狭窄、假性闭塞、狭窄远段没有侧支循环者）在扩张之后要控制血压（收缩压维持在100～130 mmHg）。有条件者应该做TCD检测。

（6）血管痉挛：使用保护装置或较硬的交换导丝（0.018）可能会导致狭窄远端血管痉挛，一般不做特殊处理，撤出导丝和保护装置后痉挛会解除。如果有严重痉挛如远端血流受阻可以局部给予解痉药物。

三、颅内动脉狭窄的血管成形术

1．适应证

（1）症状性颅内动脉狭窄> 60%。

（2）临床反复发作与狭窄血管供血区域相一致的神经功能障碍（短暂脑缺血发作或中风发作）。（3）无严重全身性疾病，如心脏、肝、肾衰竭。

（4）狭窄远端血管正常，后循环病变< 20 mm，前循环< 15 mm。

（5）急性动脉溶栓后残余狭窄。

2．禁忌证

（1）梗死后遗留有严重的神经功能障碍。

（2）无症状狭窄。

（3）慢性完全闭塞。

（4）狭窄段极度成角。

（5）狭窄段血管正常管径< 2 mm。

（6）颅内动脉弥漫性狭窄。

（7）先天性发育不良。

（8）烟雾病、动脉炎等少数不明原因的病变。

（9）脑梗死后2周内。

（10）2周内曾发生心肌梗死。

（11）严重全身系统性病变。

（12）预计生命周期少于2年。

3．术前准备及评价　同颈动脉支架。

4．狭窄血管测量方法　同颈动脉支架术。

5．操作方法及程序

（1）有条件者尽量插管全麻。

（2）经股动脉穿刺，使用6F导管鞘。

（3）全身肝素化。术后肝素不中和。

（4）一般使用单导丝技术，导丝要求0.014″，长度180～190 cm。导丝头端软头长度> 10 cm。如果狭窄段存在夹质或动脉瘤样扩张，使用微导管技术，超选择造影证实微导管穿过狭窄进入血管真腔后用0.014″交换导丝（300 cm）交换，然后再置入支架。

（5）可以选择球囊扩张支架，也可选择自膨式支架，选择自膨式支架一定要预扩张。

（6）球扩式支架释放压力为所选支架的命名压（Nominal pressure）。逐步缓慢加压，如果释放后支架内仍有残余狭窄，可以选择扩张球囊行支架内后扩张。

（7）高度狭窄的患者伴有侧支循环不好者，在支架释放前注意控制血压，收缩压在基础血压的水平上下降20～30 mmHg，支架术后24 h仍然维持低血压，但如果存在其他血管狭窄，注意血压不能过低，造成低灌注性梗死。

（8）术后不中和肝素。3～6 h后拔导管鞘。

6．注意事项　对于45岁以下的症状性颅内动脉狭窄，动脉粥样硬化证据不足，应该严格掌握适应证。

7．术后用药　同颈动脉支架。

8．并发症

（1）血管破裂：发生在球囊预扩或支架置入过程中，补救措施可以先用球囊封闭破裂处，马上中和肝素，酌情给予外科修补。

（2）血栓形成：处理方法同颈动脉支架。

（3）穿支动脉闭塞：可以用扩容、升高血压等方法治疗，谨慎用动脉内溶栓。

（4）再狭窄：评估后可以使用球囊扩张或支架再次置入。

（5）脑出血或蛛网膜下腔出血：酌情给予对症处理。

四、急性动脉血栓形成经动脉内溶栓术

1．适应证

（1）年龄在80岁以下，无严重的心脏、肝疾患，肾功能正常。

（2）有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续1h以上。

（3）CT无低密度灶且排除脑出血或其他明显的颅内疾患。

（4）无出血倾向。

（5）颈内动脉系统发病时间在6 h之内，椎基底动脉系统在72 h之内。

2．禁忌证

（1）临床症状呈明显改善趋势。

（2）颅内或其他脏器有出血倾向。

（3）2个月之内有颅内或其他手术外伤史。

（4）重要脏器功能障碍或衰竭。

（5）治疗前收缩压>180 mmHg， 或舒张压>110 mmHg，药物难于纠正。

3．操作方法及程序

（1）病人高度怀疑脑梗死后应立即行CT扫描，确定有无禁忌证。

（2）进行全面的体检，并了解详细的病史，常规术前血液化验检查。

（3）立即进行血管造影以明确诊断。一般在局麻、全身肝素化状态下进行，给予吸氧，心、电以及生命体征检测并准备必要的抢救措施。如果病人躁动，酌情予以镇静。

（4）确定栓塞的部位及程度（完全闭塞还是部分闭塞）后。立即换导引导管及微导管行选择性溶栓。微导管的头端应该尽量靠近血栓。如果能够穿过栓子，可以行超选择造影，以明确闭塞远端血管和血流状况以及血栓的长度。

（5）如果尿激酶用量超过限度，可以使用机械方法辅助再通，如球囊扩张或使用血栓取出装置。

（6）导丝、导管操作要轻柔，应在路径图下插管，以防动脉粥样硬化斑快脱落，造成新的梗死。

（7）溶栓后有残余狭窄，可以使用球囊扩张或支架成形技术重建血管。

（8）如果动脉纡曲，微导管不能在短时间内到位，应该抓紧时间在上游血管给予溶栓药物。

（9）溶栓过程中，要不断地了解患者的状态，决定继续治疗或终止治疗。

（10）在溶栓的过程中如果患者的临床症状加重，应该判断是否有出血，必要时行检查，一旦有出血，立即停止治疗并中和肝素，酌情予以处理。

4．术后处理

（1）术后给予抗血小板和（或）抗凝治疗，防止再次血栓形成。

（2）给予钙离子通道拮抗药防止由于导管或血栓的刺激而引起的血管痉挛。

5．注意事项

（1）溶栓药物选择、剂量、给药速度：

①尿激酶：前循环75万U，后循环100万U；1万U/min

②重组组织型纤溶酶原激活物：一般20 mg，1 mg/min。

（2）颈内动脉完全闭塞的患者，在决定打开之前要谨慎，如果准确闭塞时间>4～6 h，无任何侧支循环，CT提示闭塞侧半球肿胀，再通后出血的可能性大。

（3）椎基底动脉完全闭塞的患者，时间窗可以适当延长。

6．并发症　溶栓后出血：最危险的并发症，必须要严格掌握适应证，一旦出血，立即中和肝素，停止抗凝、抗血小板治疗，颅内血肿超过30 ml，应该开颅手术清除血肿，但非常困难。

五、急性动脉血栓形成经动脉内取栓术

1．适应证

（1）年龄在80岁以下，无严重的心脏、肝疾患，肾功能正常。

（2）有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续1 h以上。

（3）CT无低密度灶且排外脑出血或其他明显的颅内疾患。

（4）无出血倾向。

（5）颈内动脉系统发病时间在24 h之内，椎基底动脉系统在72 h之内。

（6）对大脑中动脉、基底动脉栓塞治疗效果较好。对重度狭窄基础上的血栓形成、颈内动脉血栓形成效果较差。

2．禁忌证

（1）临床症状呈明显改善趋势。

（2）颅内或其他脏器有出血倾向。

（3）2个月之内有颅内或其他手术外伤史。

（4）重要脏器功能障碍或衰竭。

（5）治疗前收缩压>180 mmHg， 或舒张压>110 mmHg，药物难于纠正。

3．操作方法及程序

（1）病人高度怀疑脑梗死后应立即行CT扫描，确定有无禁忌证。

（2）进行全面的体检，并了解详细的病史，常规术前血液化验检查。

（3）立即进行血管造影以明确诊断。一般在气管插管全身麻醉、全身肝素化状态下进行，给予吸氧，心、电以及生命体征检测并准备必要的抢救措施。

（4）确定栓塞的部位及程度（完全闭塞还是部分闭塞）后。立即换导引导管，用0.014英寸微导丝将Rebar-18微导管选择性进入闭塞动脉，微导管的头端应该通过栓子到达远端主干动脉。可以行超选择造影，以明确闭塞远端血管和血流状况以及血栓的长度。

（5）将4 mm×15 mm Solitaire AB支架释放于栓子所在部位，不解脱，联同微导管一并缓缓撤出至体外，查看有无栓子及血栓带出。反复抽吸指引导管，看指引导管内有无栓子及血栓。

（6）导丝、导管操作要轻柔，应在路径图下插管，以防动脉粥样硬化斑快脱落，造成新的梗死。

（7）造影观察血管有无再通。

（8）如无血流可重复1次。

（9）仍无再通可考虑是否溶栓或终止介入治疗。

（10）在取栓的过程中如果患者心率、血压突然变化，应该判断是否有出血，必要时行CT检查，一旦有出血，立即停止治疗并中和肝素，酌情予以处理。

4．术后处理

（1）术后24 h给予抗血小板或治疗，防止再次血栓形成。

（2）给予钙离子通道拮抗药防止由于导管或血栓的刺激而引起的血管痉挛。

5．注意事项

（1）回撤支架要缓慢，如阻力较大，可部分回收支架再回撤。

（2）不宜多次反复取栓，这样会加重血管损伤，甚至导致出血。

（3）颈内动脉完全闭塞的患者，在决定打开之前要谨慎，无任何侧支循环，CT提示闭塞侧半球肿胀，DWI图像提示大范围高信号，再通后脑肿胀可能迅速加重，且脑出血的可能性大。

（4）椎基底动脉完全闭塞的患者，时间窗可以适当延长。

6．并发症　取栓后出血：最危险的并发症，一旦出血，立即中和肝素，停止抗凝、抗血小板治疗，颅内血肿超过30 ml，应该开颅手术清除血肿。

六、弓上颅外段血管支架血管成形术

1．适应证

（1）颈总动脉、无名动脉同颈动脉狭窄的血管成形术。

（2）椎动脉起始段狭窄：①椎基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环中风，内科抗凝或抗血小板治疗无效。②一侧椎动脉开口狭窄程度超过70%，另外一侧发育不良或完全闭塞。③双侧椎动脉开口狭窄超过50%。

（3）锁骨下动脉狭窄：①血管狭窄超过50%，有颅内缺血症状。②血管造影或血管超声提示有“盗流现象”。③双上肢血压相差30 mmHg以上。

2．禁忌证　同颈动脉支架术。

3．操作方法及程序以及术后处理　同颈动脉和椎动脉支架术。

4．注意事项

（1）锁骨下动脉狭窄和椎动脉狭窄支架术时，由于受呼吸的影响，路径图技术往往定位不准，可以不断注射造影剂或实时造影定位。

（2）右侧锁骨下动脉起始段狭窄支架术采用自膨式支架定位较困难，可以选择球囊扩张支架或单纯球囊扩张术。

七、静脉窦血栓形成的血管内治疗

1．适应证

（1）临床表现为高颅压症状者（头痛、恶心、喷射性呕吐等）且逐渐加重。

（2）CT、MRI或MRV显示有静脉窦血栓形成。

（3）常规腰穿压力> 250 mm H2O。

（4）眼底检查双侧视盘水肿。

（5）DSA明确诊断为静脉窦血栓形成且动静脉循环时间延长，静脉排空延迟。

2．禁忌证　同动脉内溶栓技术。

3．操作方法和程序

（1）一般使用局麻，如果患者不能配合或有意识障碍者可以全麻。

（2）常规经股动脉和股静脉入路。

（3）首先行全脑血管造影，观察动静脉循环时间，确定闭塞静脉窦段位置、形态，了解有无静脉出路的狭窄和静脉侧支循环状况等。

（4）使用6F导引导管，在0.035″软头泥鳅导丝导引下小心放入颈内静脉，尽量靠近闭塞段，然后使用微导管技术，将导丝导引的微导管放在闭塞段静脉窦内，如果有可能尽量测量闭塞段压力梯度（穿过闭塞段放在闭塞的远端测量静脉窦内压力，然后拉回闭塞近端侧压，二者之差为压力梯度），以作溶栓再通后对照。

（5）然后将微导管放入闭塞静脉窦内行溶栓，技术与动脉内溶栓相似，可以酌情应用机械性如导丝头端塑成螺旋状或不规则形状，也可使用拉栓装置将血栓拉出。

（6）静脉窦内给予溶栓药物的同时，可以在动脉内适当给药（50万～80万U，促使微静脉栓子溶栓。

（7）如果静脉窦血栓形成是因为流出道狭窄，即血栓远端静脉窦狭窄导致，可以在狭窄段置入支架，方法同颈动脉支架术，但不使用保护装置。

4．注意事项

（1）对于年龄< 15岁，或临床症状逐渐好转者应该谨慎使用，尽量使用内科抗凝治疗。（2）可以保留微导管在窦内，持续给予尿激酶（2万～4万U/h），总量< 400万U。5．术后处理　同动脉溶栓术。

八、去骨瓣减压

大面积脑梗死，如大脑中动脉梗死（MCAI）的内科治疗，关键还在于控制脑水肿，降低颅内压，防止脑疝发生。如果内科治疗不能有效遏止脑水肿，去骨瓣减压作为一个有效降低颅内高压的方法越来越受到临床医生的重视。

1．基本原理　减压手术的基本原理是：允许水肿脑组织膨胀，使颅内压下降，防止脑疝形成；减轻脑动脉所受压迫，改善脑血流供应，减轻脑缺血水肿；减轻脑静脉所受压迫，改善血液回流；从而进一步降低升高的颅内压。

2．手术治疗的目的

（1）降低颅内压，保存生命。

（2）阻止梗死范围进一步扩大。

（3）防止出现其他系统并发症。

（4）有利于神经功能康复。

3．术前准备

（1）签署知情同意书：①必须告知患者家属手术的必要性、费用及风险。②必须由患者直系亲属签署知情同意书。

（2）术前准备及评估：①术前6 h禁食水。②术前头部备皮。③术前交叉配血，备浓缩血红细胞2～4 U。④术前30 min静推0.5 mg硫酸阿托品注射液。⑤备头孢硫脒针（仙力素）以及0.9%氯化钠注射液100 ml。⑥术前评价，包括颈部血管超声、TCD评价、CD、MRI、DWI。⑦局部脑血流评价（磁共振灌注、PET、CT灌注或SPECT、氙CT其中一项或以上）。⑧全脑血管造影或CTA、MRA。

4．充分减压的方法

（1）骨窗要足够大，一般12～14 cm2，前至发际中线，后达顶结节，下方必须到颞窝底。

（2）暴露颅中窝，咬除并磨平蝶骨嵴，防止颅高压时蝶骨嵴对外侧裂血管的卡压。

（3）硬脑膜星形切开并扩大减张缝合。

5．操作注意事项

（1）手术后个别患者效果差的原因与去骨瓣范围没有达中颅底有关，并强调去骨瓣范围要大。

（2）并发脑实质出血与骨窗直径间存在显著相关性，骨瓣直径越小（<10 cm）越有可能发生实质出血。

（3）应用功能MRI对术后病例进行研究发现，病灶旁和对侧均出现功能活动增强区，提示切除梗死灶可能对功能恢复不利。

6．并发症及其处理

（1）脑膨出：大骨瓣开颅术后造成病人局部颅骨缺损，硬膜缺失，这是形成脑膨出的条件，颅脑损伤后造成的广泛脑挫伤，可致脑水肿及颅内压升高，使脑组织从颅骨缺损处膨出，而术后脑水肿高峰期的到来，更加重了此种改变，甚至造成嵌顿，使局部脑组织缺血、坏死，也将促使邻近尚未膨出脑组织发生血液循环障碍并继续向缺损部位膨出，形成恶性循环。

处理：及时脱水治疗；对于硬膜下积液，采用穿刺外引流术，并于骨窗处加压包扎，随脑膨出回复压力可适当加大；术中减张修补硬膜可避免脑过度膨出，有效减少并发症的出现，在临床中被广泛应用；因感染造成则应充分引流，并给予大量抗生素治疗。

（2）创伤性脑积水：创伤性脑积水的形成主要因脑损伤早期蛛网膜下腔出血及脑室系统积血，阻塞CSF循环通路，妨碍CSF吸收而造成，后期可因颅底蛛网膜继发性纤维粘连以及血红细胞溶解后CSF中蛋白含量明显增高，蛛网膜粒吸收功能障碍而引起。

处理：临床中采用脑室穿刺持续外引流，腰穿或腰大池置管引流术，以排出血性CSF，从而减少发生脑积水的机会；但对于有顽固性脑膨出，并且CT或MRI确诊为脑积水的病人，尽早行分流术是很必要的。

（3）继发脑梗死：研究结果表明，继发性脑梗死主要与下列因素有关：①低血压休克：可直接导致脑灌注压明显下降，加重脑缺血改变。②低钠血症：加剧脑水肿，减少脑灌注。③蛛网膜下腔出血后积血部位的血管痉挛。④脑挫伤、血肿和脑水肿所致颅内高压。而去骨瓣减压术后可致脑膨出中线结构摆动，继而压迫刺激脑血管引起反应性变化，致脑梗死发生。

处理：在常规神经外科处理基础上，还应预防和及时发现并纠正低血压、低钠血症、高脂质过氧化水平；积极清除积血压迫，引流蛛网膜下腔出血；保证有效血循环量和胶体渗透压。

总之，因大骨瓣减压术有其弊端，故应掌握好适应证，而此类病人往往病情危重，术后还应注意水电解质紊乱和酸碱平衡、反应性高血糖、应激性溃疡、急性肾衰、坠积性肺炎、泌尿系感染等问题。

九、神经介入治疗实例

图5-17　颈内动脉开口处狭窄血管成形术病例

A～C．入院时头颅DWI图像提示左侧分水岭脑梗死。术前DSA左侧颈总动脉三维图像（D）及造影（E）提示左侧颈内动脉分叉部狭窄；F．左侧颈动脉支架术后DSA左侧颈总动脉造影提示狭窄纠正

1．颈动脉狭窄的血管成形术　颈内动脉开口处狭窄血管成形术一例（图5-17）。患者，女，74岁，因“发作性右侧肢体乏力并渐加重5 d伴意识丧失2次”入院，既往有冠心病史。查体：表情淡漠，反应迟钝，左侧锁骨下动脉可闻及收缩期吹风样杂音。NIHSS评分11分，主要表现为左侧轻度面瘫、右侧肢体肌力减低及共济失调。头颅MR示左侧分水岭脑梗死，颅脑MRI示左侧颈内动脉开口处狭窄。诊断为急性脑梗死，颈动脉狭窄。于入院当日行神经介入治疗，DSA全脑血管造影术显示左侧颈总动脉终末端、颈外动脉及颈内动脉开口处高度狭窄，狭窄程度约90%。立即行左侧颈动脉支架术，术后左侧颈总动脉DSA造影提示颈内动脉开口处狭窄纠正。患者8 d后出院，出院时NIHSS评分3分。随访1年未再发生短暂性脑缺血发作（意识丧失），右侧肢体肌力已基本恢复至正常。

2．颅内动脉狭窄血管成形术　基底动脉狭窄血管成形术一例（图5-18）。患者，女，69岁，以“意识欠清5 h”入院。表现为突然发病，神经功能缺损，四肢无力。查体NIHSS评分12分，GCS评分10分（E3V1M6）。嗜睡，呼之可应，不能对答，四肢肌力3级，腱反射（＋）。颅脑DWI+MRA示双侧小脑半球、脑桥、双侧枕叶、胼胝体压部左侧、左侧丘脑、双侧基底节区多发脑梗死，其中双侧小脑半球、脑桥胼胝体压部左侧、左侧丘脑部分病灶考虑为急性脑梗死灶，提示左侧基底动脉闭塞。

图5-18　基底动脉狭窄血管成形术1例

A～C．左侧基底动脉供血区域急性脑梗死；D．术前DSA左椎动脉造影基底动脉闭塞的正位图像，可以清楚看到闭塞的近端；E．溶栓术前微导管造影正位图像，显示闭塞段以远的血管通畅完好；F．术前DSA颈内动脉造影侧位像，显示枕叶脑组织的代偿供血；G．动脉溶栓术后，基底动脉再通，但仍重度狭窄的正位DSA造影图像；H．溶栓术后狭窄部位再度闭塞的正位图像；I．基底动脉支架术后基底动脉通畅的正位DSA造影图像；J、K．术后基底动脉造影的正、侧位图像

该患符合血管内溶栓治疗指征，决定急诊行血管内溶栓治疗。左侧椎动脉DSA造影见基底动脉不显影，考虑为血栓形成。分别给予药物和机械溶栓，复查造影，基底动脉闭塞处有少量血流通过，但仍严重狭窄，程度超过95%。10 min后复查造影，该狭窄处又闭塞，考虑为陈旧斑块导致基底动脉严重狭窄、堵塞，遂改行支架成形术。术后复查造影，基底动脉狭窄基本解除，血流通畅，双侧小脑前下动脉、双侧大脑后动脉显影良好。

术后第2天患者即神志转清，治疗9 d出院，出院时患者无特殊不适， NIHSS评2分，MRS评1分，四肢肌力5-级。

3．急性动脉血栓形成经动脉内溶栓术　左侧大脑中动脉溶栓术1例（图5-19）。患者男，38岁，以“突发右侧肢体无力伴言语不利1 h”入院。既往有风湿性心脏病病史，未予治疗。本次起病突然。查体：心率111/min。NIHSS17分，左侧面瘫，完全性混合性失语，右侧肢体肌力0级伴痛、温、触觉减退。辅助检查：心电图示快速型房颤。心脏彩超提示风湿性心脏病，中重度二尖瓣狭窄。结合房颤、风湿性心脏病病史，考虑为心源性急性脑栓塞，急行头颅MR+DWI+MRA，提示左侧大脑中动脉闭塞，左侧大脑中动脉供血区域急性脑梗死。

立即行急诊动脉溶栓术。左侧颈内动脉DSA造影证实左侧大脑中动脉M1段栓塞。经药物+机械溶栓后左侧大脑中动脉完全通畅。术后第2天患者右侧肢体肌力即恢复达4级，共治疗8 d出院，出院时言语流利，四肢肌力正常。

图5-19　左侧大脑中动脉溶栓术病例

A～C．入院时头颅MRI+DWI图像提示左侧基底节区脑梗死；D、F．入院时头颅MRA提示左侧大脑中动脉闭塞；G、H．术前DSA左侧颈内动脉造影（G．正位；H．侧位）提示左侧大脑中动脉血栓形成；I、J．溶栓术后DSA 左侧颈内动脉造影（I．正位；J．侧位）提示大脑中动脉再通

4．急性动脉血栓形成经动脉内取栓术　大脑中动脉取栓术1例（图5-20）。患者男性，55岁，因“右侧肢体乏力3 h”入院；有吸烟史，1包/d。查体：NIHSS评分：7分，构音欠清，右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力4级，右侧偏身感觉减退；右侧指鼻试验稍差。洼田饮水试验：I级。辅助检查：头颅MRI+MRA+DWI提示左侧大脑中动脉闭塞、左侧壳核急性脑梗死。

该患者符合取栓指征，拟行血管内取栓术。左侧颈内动脉造影见左侧大脑中动脉M1段闭塞。行血管内取栓术后，造影显示左侧大脑中动脉M1及以远各分支显影良好。术后第2天患者右侧上肢肌力恢复至4级，取栓治疗1周后，右侧上下肢肌力均达5级。

图5-20　大脑中动脉取栓术病例

A～C．入院时头颅DWI图像提示左侧壳核急性脑梗死；D、F．出院时头颅MRI+DWI图像提示左侧壳核急性脑梗死范围增大；G、H．入院时头颅MRA，显示左侧大脑中动脉闭塞；I、J．出院时头颅MRA，显示左侧大脑中动脉顺畅；K、L．术前DSA左颈内动脉造影（K．正位；L．侧位），显示左侧大脑中动脉M1段闭塞；M～P．术后DSA左颈内动脉造影（M、O．正位；N、P．侧位），显示左侧大脑中动脉M1及以远各分支显影良好

5．弓上颅外段血管支架血管成形术

（1）左锁骨下动脉狭窄支架成形术一例（图5-21）：患者女性，76岁，因“发作性头晕伴天旋地转感2年余，加重3 d”入院。既往有高血压病史20余年及冠心病。查体：右侧BP：157/78 mmHg，左侧BP：124/75 mmHg。神经系统检查：神清，双眼球向右凝视时可见细小水平眼震，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，指鼻试验（－）。辅助检查：颈动脉彩超提示左侧颈内动脉狭窄约50%。TCD示左侧椎动脉血流速度增快。头颅MR示双侧基底核、放射冠及半卵圆中心多发腔隙性脑梗死。

图5-21　左锁骨下动脉狭窄部支架成形术病例

A．术前DSA左锁骨下动脉造影显示左锁骨下动脉狭窄；B．DSA右椎动脉造影显示盗血现象，造影剂逆行充盈左侧椎动脉，说明左锁骨下动脉狭窄严重；C．术中DSA造影显示球囊的位置；D．支架术后DSA造影显示左锁骨下动脉狭窄纠正

考虑头晕为椎基底动脉供血不足所致，即行双侧颈总动脉、颈内动脉、双侧锁骨下动脉、右侧椎动脉DSA造影，造影见左锁骨下动脉近段狭窄约80%，左椎动脉盗血，左椎动脉起始部未见显影。遂行左锁骨下动脉狭窄部支架成形术，术后造影显示狭窄部位纠正良好，左椎动脉盗血亦纠正。术后7 d患者出院，出院后随访1年，无头晕再次发作。

（2）左椎动脉支架术1例（图5-22）：患者男性，65岁，因“发作性头晕1个月余”入院。既往有糖尿病、冠心病、高血脂病史。本次发病特点为头晕症状反复发作，以转颈时明显，伴视物旋转，症状持续约1 min后可自行缓解。查体：神经系统未见明显异常。辅助检查：TCD示左侧椎动脉血流速度减低，转颈试验阳性。头颅MRA+DWI提示：双侧放射冠、半卵圆中心腔隙性脑梗死，其中左侧半卵圆中心病灶考虑为急性脑梗死灶；双侧大脑前动脉、大脑后动脉不规则狭窄，考虑为动脉硬化所致。

结合病史、发病特点及辅助检查，考虑头晕为椎基底动脉供血不足引发，拟行血管内治疗。行左锁骨下动脉造影显示左椎动脉近端狭窄。立即行左椎动脉支架术，术后左椎动脉造影见狭窄纠正，椎动脉颅内段未见异常。术后随访1年，患者无头晕再次发作。

图5-22　左椎动脉支架术1例

A．DSA左锁骨下动脉造影显示左椎动脉起始部狭窄；B．术中DSA造影显示球囊的位置；C．左椎动脉支架术后狭窄纠正

（张迎光）