二级预防与慢性病管理

一、预防的意义

随着救治水平的不断提高，急性缺血卒中急期病死率明显下降，卒中存活患者明显增多，但是卒中的复发率仍较高，而且复发性卒中与首卒中相比，其死亡率、致残率更高，因此加强卒中二级预防工作至关重要。缺血卒中的二级预防是指在已有过一次急性缺血事件包括短暂性脑缺血发作、脑梗死等的患者中，为防止再次发生卒中所采取的防治措施。二级预防措施主要包括控制血管危险因素、抗血小板治疗和动脉狭窄血运重建术等，在临床工作中，最为重要的是如何确保医患双方严格按二级预防措施用药，这比防治方案本身更为重要。

复发性卒中比首次卒中更容易引起严重的残疾，而且预后也比首次脑卒中更差。瑞士洛桑卒中登记处对2738例病人的调查发现，首次缺血中风的早期（最初30 d）复发率是4.4%，对1273例缺血卒中患者平均随访1.1年，发现1年的复发率为9.3%，2年为14.1%，且动脉粥样硬化致血栓形成的中风几乎都处于复发高危状态。美国Sandock等也报道缺血性卒中年复发率为14%。我国由于人民生活水平较低，卒中的二级预防水平与国外尚有着很大的差距，导致复发率极高。据国内多家研究单位统计，缺血卒中2年内的复发率高达15%～30%，5年内复发率高达20%～47.7%，居各主要国家之首，因此迅速提高我国脑卒中二级预防工作水平是临床脑血管病工作者的当务之急。

近10年来，循证医学的证据已证明，抗血小板聚集治疗是有效预防缺血中风复发的基础，同时积极干预高血压、糖尿病、高胆固醇血症、脑血管狭窄等缺血中风危险因素，也可显著降低中风的复发率和病死率。

二、管理背景和意义

卒中慢性病管理计划是一个旨在通过有效实施以循证医学为基础的二级预防措施、减少脑血管事件再发的专门计划。这个基于医院的计划表明：通过实施卒中二级预防措施，不仅可以缩小不同治疗措施造成的差距，而且可显著提高中风病人出院后的存活率。

目前，我国中风慢病管理的开展多集中在社区卫生服务中心。社区卫生服务机构开展的慢性病管理工作偏重数量发展，忽视质量提高。目前还甚少综合医院开展慢性病管理，发展综合医院慢性病管理是慢性病管理的方向之一。

中医药在养生保健领域有着很强的优势。在中风的慢性病管理中，可以发挥中医“综合治疗”的优势，配以针灸、推拿、气功等各种治法，佐以“体疗”“食疗”“意疗”“艺疗”等种种特色疗法，可以协助改善患者生活方式，起到治疗和预防中风再发的作用。

三、目的

1．减少中风患者的复发。

2．改善中风患者的致残。

3．建立中风患者的终身管理体系。

4．促进相关科研项目的开展。

四、中风慢性病管理体系构建和实施

（一）缺血性中风慢病管理体系的构建

1．基本程序

（1）患者参与此项计划后，慢性病管理专门人员（以下简称慢病专员）将根据患者的病情、病程、文化程度、依从性、家庭支持情况而量身定制适合患者的中风慢性病管理计划。

（2）慢性病专员将在患者住院期间以集中讲小课、床边讲解、模具示范、发放资料等方式向患者及患者家属介绍中风相关知识，并指导出院后自我管理的技巧，让患者及家属掌握出院后的自我管理方式和家庭康复计划。

（3）在患者出院前1～2 d由慢病专员对患者的中风相关情况进行评估，并建立个人中风慢病管理档案，发放脑友卡，并评价患者是否已经基本掌握出院后自我管理相关知识和技巧。

（4）在患者出院之后可以随时联系我们进行相关咨询。在患者出院后1个月、3个月、半年、1年（之后半年1次）等时间点，由慢性病专员电话提醒患者回院随访，再次对患者的功能状况和中风防治方案进行评估，同时针对患者存在的问题及困难进行专业指导，必要的话介绍相关专家指导治疗方案。在这期间会向患者提供健康资讯，包括健康讲座、脑友会、最新中风防治知识等。

2．指标体系

（1）基线指标体系

①一般资料：姓名、性别、出生年月日、受教育程度、职业、联系方式（手机、家庭固定电话、常住地详细地址、电子邮箱）、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、出院后去向等。

②患者的疾病相关资料

a．患者的诊断、中医分型、既往史、家族史。

b．患者相关检查、评价资料。

一般体格检查指标：体重、身高、腹围等。

生化指标：糖化血红蛋白、血脂、出凝血功能等、肝功等。

影像学评价：患者的影像学评分。包括CT、MRI、TCD、DSA、血管彩超等。

患者的认知功能评价：采用MMSE评价。

患者的神经功能缺损：采用NIHSS评价。

患者的致残程度：采用mRS评价。

患者的自理能力：采用Barthel 指数评价。

c．患者的服药情况：患者出院带药情况、服药的种类和剂量。主要包括抗血小板聚集类、抗凝类、降压药、降糖药、降脂药、改善循环类等。

d．住院期间的特殊干预：溶栓（动脉、静脉溶栓）、神经介入（DSA、支架）。

（2）随访指标体系

①患者一般体格检查指标：体重、身高、腹围等。

②患者的服药状况：药物种类主要包括抗血小板聚集类、抗凝类、降压药、降糖药、降脂药、改善循环类等。随访患者是否服用相关药物，服用的种类、剂量、未服用的原因。

③生化指标：糖化血红蛋白、血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、出凝血功能等。

④影像学评价：患者的影像学评分：包括CT、MRI、TCD、DSA、血管彩超等。

⑤患者的认知功能评价：采用MMSE量表评价。

⑥患者的神经功能缺损：采用NIHSS评价。

⑦患者的致残程度：采用mRS评价。

⑧患者的自理能力：采用Barthel 指数评价。

3．患者的分层管理　根据患者的状况进行分层管理，将患者分为非致残组（mRS评分为0～1分的患者）、致残组（mRS评分为2～5分的患者）、支架组，管理内容和管理评估分别如下。

（1）非致残组：管理的重点在于加强对中风危险因素的干预，预防中风复发。管理内容主要有。

①合并高血压患者的管理：

控制血压水平＜140/90 mmHg以减少脑卒中的发生。有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，120～130/80 mmHg为宜。主要管理措施如下：

非药物措施：控制体重；膳食限盐，并适当减少膳食脂肪；增加及保持适当的体力活动；保持乐观心态和提高应激能力；戒烟限酒。

药物治疗：观察降压药降压效果，记录降压药种类和剂量。

血压监测：患者应经常测量血压，建立个人血压登记本。

②合并糖尿病患者的管理

a．非药物治疗措施：严格控制饮食、适当体育锻炼。指导患者食物的选择、能量的计算、食物的替换及运动锻炼的注意事项。

b．药物治疗：包括口服降糖药、胰岛素治疗。

c．血糖监测：定期监测血糖，必要时测定糖化血红蛋白；建立患者血糖登记卡。

d．加强糖尿病并发症的观察和管理。

③血脂的管理

a．非药物治疗：改变生活方式，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。

b．药物治疗：根据患者的血脂水平及血脂异常的分型选择合适的药物。

c．血脂复查：定期（每3个月）进行血脂检测（TC、LDL-C、HDL-C、TG），并调整降脂药种类和剂量。

④吸烟患者的管理

a．采用5A法帮助吸烟者戒烟：第一步：询问（Ask）：询问并记录患者吸烟情况；第二步：建议（Advice）：积极劝说所有吸烟者戒烟；第3步：评估（Assess）：评估每一位吸烟者的戒烟动机与意愿；第4步：帮助（Assist）：提供戒烟帮助；第5步：安排随访（Arrange follow-up），通过随访鼓励戒烟，防止复吸。

b．对被动吸烟的患者力争为患者创建无烟环境。

⑤饮酒患者的管理

a．饮酒者一定要适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过20～30 g，女性不应超过15～20 g。

b．对酗酒患者指导患者限酒或戒酒。

c．对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病。

⑥缺乏体育活动患者的管理

a．向患者讲解规律体育锻炼的重要性。

b．成年人每周至少进行3～4次适度的体育锻炼活动，每次活动的时间不少于30 min（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）。

c．运动时应循序渐进、强度适合以不感疲劳为宜。

⑦服药管理

a．记录患者服药的种类和剂量。

b．记录患者服药的依从性。

c．了解患者药物治疗的效果，及时观察药物治疗的不良反应。

⑧心理指导：积极识别患者中风后的心理障碍（主要包括中风后抑郁、中风后焦虑）；进行心理疏导；必要时转心理科进行心理治疗。

（2）致残组：管理的重点一方面加强对中风危险因素的干预预防中风复发，另一方面改善患者的致残，降低致残程度。对这类患者要加强康复功能锻炼、指导日常生活自理能力训练，促进患者最大程度地回归社会。

（3）支架组：管理的内容除包括中风危险因素的管理、合并致残患者的功能锻炼外，还包括支架治疗后的定期复查、再狭窄的观察、支架术后的服药等特殊事项。

4．管理分期和评估时点　建立慢性病管理的“0点”启动机制，即在患者住院期间开始收集和完善患者的基线资料，按照标准化病历模板建立资料数据库，出院前告知患者慢病门诊随访的时间点，时间点分别为：出院后1个月±3 d、3个月±7 d、6个月±14 d，之后每半年随访一次，应特别强调首次随访的时间。管理分期和评估时点如表5-1：

表5-1　缺血中风管理分期和评估时点

（二）中风慢病管理体系的实施

1．参与原则　坚持在充分动员的基础上，患者和家属自愿参与的原则，参与前签署《中风慢性病管理告知书》。

2．中风慢性病管理体系的主要实施途径

（1）中风慢性病门诊

①开诊时间：周1到周5全天。

②主要工作内容：对中风复诊患者进行一般状况、各项干预措施的依从性、神经功能和症状评价；复诊带药；个体化的健康教育；发放健康教育小册子；患者异常状况识别和转诊。

（2）健康教育和管理培训

①集中健康教育讲座：以持续循环、滚动式的形式进行。每一季度为一个循环周期，每一循环周期分为三个大的主题：五管齐下，预防缺血中风复发；出血性中风的健康维护；中风致残患者的功能康复。主要从中风发生的症状识别、紧急处理、中风患者饮食调护、血压、血糖管理、服药相关知识、良好生活方式的建立、居家环境的改造、身体功能康复和社会参与等方面进行教育。根据患者的疾病情况建议患者选择不同的主题。

②个体化的健康教育：针对每个参与慢病管理体系的患者建立个体化的健康教育计划和健康教育档案，健康教育内容根据患者的病情、病程、文化程度、依从性、家庭支持情况而制定，并将教育落实情况记录在健康教育档案内。

（3）电话随访：与患者门诊随访相结合，在患者两个门诊随访时点间隔中间进行，可以及时了解患者病情的同态变化。

（4）建立“脑友会”：脑友会实行会员制，为每位会员办理会员卡作为身份识别。脑友会由医生、护士、患者和家属共同参加，每3个月举行1次，每次主题根据患者普遍存在的问题确定并提前短信通知，鼓励患者的参与和互助，请自我健康管理做的比较好的患者现身说法，请大家互相讨论、交流经验等。

（5）建立互助平台：建立短信平台，通过短信通知患者定期复诊、通知讲座的相关信息、询问患者居家状况、根据季节、气温变化提供生活起居的温馨提示等。通过网站论坛解答患者和家属的疑问等。

（6）建立中风慢性病管理电子系统：对患者的信息进行电子化网络化管理，实现实时查询更新病人信息，定时提醒随访的功能，并能对患者信息进行统计处理，实现慢性病管理与科研的有机结合（图5-24）。

图5-24　慢性病管理电子系统

（三）慢病管理体系的评价反馈

实施过程中不断对慢性病管理体系进行思考、评价，每半年进行1次系统评价，总结，并及时修正和反馈。

1．慢性病管理体系的评价　包括对患者管理效果的评价、对慢性病工作人员干预过程的评价和总体项目进展情况的评价。

（1）对患者管理效果的评价：主要包括患者对中风相关知识的掌握程度、对各项治疗的依从性、各项观察指标的纵向变化、患者的失访率及失访原因等。

（2）对慢性病工作人员干预过程的评价：主要包括是否按制度规定进行慢性病管理的运作、相关资料是否记录、保存完善等。

（3）总体项目进展情况包括患者不同时间段内的复发率、致残改善程度等。

2．慢性病管理体系的反馈和修正　在评价中及时发现存在的问题，不断修正和完善慢性病管理体系。

五、缺血中风二级预防具体措施

参考中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》以及美国心脏协会/美国卒中协会为医疗保健专业人员制定的指南《缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南2011年》。

（一）危险因素控制

1．高血压　推荐意见：①对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90 mmHg，理想应达到≤130/80 mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。②降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。

2．糖尿病　推荐意见：①糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc < 6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，I级推荐，A级证据）。②糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80 mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）。

3．脂代谢异常　推荐意见：①胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL～C水平降至2.59 mmol/L以下或使LDL～C下降幅度达到300～/0～400～/0（I级推荐，A级证据）。②伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL～C>2.07 mmol/L，应将LDL～C降至2.07 mmol/L以下或使LDL～C下降幅度> 40%（I级推荐，A级证据）。③对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL～C < 2.07 mmol/L或使LDL～C下降幅度> 40%（Ⅲ级推荐，C级证据）。④长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考：肝酶> 3倍正常上限，肌酶> 5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑤对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。

4．吸烟　①卒中或TIA患者，如有吸烟史，医疗保健提供者应当强烈建议其戒烟（Ⅰ类；C级证据）。②避免环境性（被动）吸烟是合理的（Ⅱa类；C级证据）。③劝说、尼古丁产品和口服戒烟药有助于吸烟者戒烟（Ⅰ类；A级证据）。

5．饮酒　①缺血性卒中或TIA患者，如为重度饮酒者，应当停止或减少酒精摄入（Ⅰ类；C级证据）。②轻到中度的酒精摄入（男性每天不超过2杯，非妊娠女性每天不超过1杯） 可能是合理的；不应劝说不饮酒者开始饮酒（Ⅱb类；B级证据）。

6．体育活动　①缺血性卒中或TIA患者，如能参加体育活动，至少每周1～3次、每次30分钟的中度-强度的体育运动，后者的定义是剧烈程度足以出汗或明显增加心率（如，快走、蹬健身脚踏车）。可以考虑减少增加复发性卒中风险的危险因素和共存病（Ⅱb类；C级证据）。②缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑在医疗保健专家的指导下， 如理疗师或心脏康复专家，至少启动一个锻炼计划（Ⅱb类；C级证据）。

7．代谢综合征　①目前，卒中后筛查代谢综合征的用处尚未证实（Ⅱb类；C级证据）。（新建议）②如果患者筛查后发现有代谢综合征，为减少血管危险因素，处理措施应当包括劝说改变生活方式（饮食、锻炼和减轻体重）（Ⅰ类；C级证据）。（新建议）③代谢综合征患者的预防措施应当包括合理治疗综合征的各个成分，它们也是卒中危险因素，特别是脂代谢紊乱和高血压（Ⅰ类；A级证据）（新建议）。

（二）大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗

1．颈动脉内膜剥脱术　推荐意见：①症状性颈动脉狭窄70%～99%的患者，推荐实施CEA（I级推荐，A级证据）。②症状性颈动脉狭窄50%～69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I级推荐，A级证据），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者（Ⅲ级推荐，C级证据）。③建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（Ⅱ级推荐，B级证据）。④不建议给颈动脉狭窄< 50%的患者施行CEA（I级推荐，A级证据）。⑤建议术后继续抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。

2．颅内外动脉狭窄血管内治疗　推荐意见：①对于症状性颈动脉高度狭窄（> 70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS（Ⅳ级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于高龄患者行CAS要慎重（Ⅱ级推荐，B级证据）。②症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。③支架置入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（Ⅳ级推荐，D级证据）。

（三）心源性栓塞的抗栓治疗

1．心房颤动　推荐意见：①对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0（I级推荐，A级证据）。②对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）。

2．急性心肌梗死和左心室血栓　推荐意见：①急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75～325 mg/d（I级推荐，A级证据）。②对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0～3.0（Ⅱ级推荐，B级证据）。

3．瓣膜性心脏病　推荐意见：①对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR在2.0～3.0（Ⅲ级推荐，C级证据）。不建议在抗凝的基础上加用抗血小板药物以避免增加出血性并发症的风险（Ⅲ级推荐，C级证据）。②对于已规范使用抗凝药的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议加用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。③对于有缺血性脑卒中和TIA病史的二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。④对于有缺血性脑卒中和TIA病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建议使用华法林治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑤对于有缺血性脑卒中和TIA史的二尖瓣环钙化患者，可考虑抗血小板治疗或华法林治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。⑥对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐进行抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑦对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，采用华法林抗凝治疗，目标INR控制在2.5～3.5（Ⅱ级推荐，B级证据）。⑧对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，抗凝治疗的目标INR控制在2.0～3.0（Ⅱ级推荐，B级证据）。⑨对于已使用抗凝药物INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中或TIA发作，可加用抗血小板药（Ⅲ级推荐，C级证据）。

4．心肌病与心力衰竭　推荐意见：①对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝治疗（控制INR在2.0～3.0）或抗血小板治疗预防脑卒中复发（Ⅲ级推荐，C级证据）。②对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者，可使用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（四）非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗

1．抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用　推荐意见：①对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。②抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50～325 mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。③不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。

2．抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用　推荐意见：①对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。②非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（Ⅳ级推荐，D级证据）。

（五）其他特殊情况下脑卒中患者的治疗

1．动脉夹层　推荐意见：①无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选择静脉肝素，维持活化部分凝血活酶时间50～70 s或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（INR 2.0～3.0），通常使用3～6个月；随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。②存在抗凝禁忌证的患者需要抗血小板治疗3～6个月。随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。③药物治疗失败的动脉夹层患者可以考虑血管内治疗或者外科手术治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

2．卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）　推荐意见：①55岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA患者应该进行卵圆孔未闭筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）。②不明原因的缺血性脑卒中和TIA合并卵圆孔未闭的患者，使用抗血小板治疗。如果存在深部静脉血栓形成、房间隔瘤或者存在抗凝治疗的其他指征如心房颤动、高凝状态，建议华法林治疗（目标lNR 2.0～3.0，Ⅲ级推荐，C级证据）。③不明原因缺血性脑卒中和TIA，经过充分治疗，仍发生缺血性脑卒中者，可以选择血管内卵圆孔未闭封堵术（Ⅲ级推荐，C级证据）。

3．高同型半胱氨酸血症　推荐意见：缺血性脑卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平≥16 lμmol/L），每日给予维生素B6、维生素B12和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（Ⅱ级推荐，B级证据）。

4．遗传性易栓症　①动脉性缺血性卒中或TIA患者，如有证实的遗传性易栓症，应当进行深静脉血栓形成评估，后者是短期或长期抗凝治疗的指征，取决于临床和血液学情况（Ⅰ类；A级证据）。②应当充分评估患者卒中的可能机制。动脉性缺血性卒中或TIA患者，如果有证实的遗传性易栓症，而不存在静脉血栓形成，使用抗凝药或抗血小板治疗均是合理的（Ⅱa类；C级证据）。③遗传性易栓症患者，如有自发性脑静脉血栓形成和（或）具有复发血栓事件史，可能具有长期抗凝指征（Ⅱa类；C级证据）。

5．抗磷脂抗体　①对于发现抗磷脂抗体的隐源性缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗是合理的（Ⅱa类；B级证据）。②对于符合抗磷脂抗体综合征标准的缺血性卒中或TIA患者，口服抗凝治疗，目标INR值为2.0～3.0是合理的（Ⅱa类；B级证据）。

6．镰状细胞病　①对于有镰状细胞病的缺血性卒中或TIA成人患者，以上所述有关控制危险因素及使用抗血小板药物的常规治疗建议是合理的，（Ⅱa类；B级证据）。②为预防脑缺血事件复发，可以考虑对有镰状细胞病的患者进行额外治疗，包括定期输血以将血红蛋白S降低至＜总血红蛋白的30%～50%、羟基脲、或对严重闭塞性疾病进行手术（Ⅱb类；C级证据）。

7．脑静脉窦血栓形成　①对于急性脑静脉血栓形成患者，抗凝治疗可能有效（Ⅱa类；B级证据）。②鉴于尚无试验数据能够确定急性脑静脉窦血栓形成进行抗凝治疗的最佳疗程，注射抗凝药物至少3个月，随后进行抗血小板治疗是合理的（Ⅱa类；C级证据）。

8．Fabry病　①对于有Fabry病的缺血性卒中或TIA患者， 推荐进行α-半乳糖苷酶替代疗法（Ⅰ类；B级证据）。（新建议）②在本指南其他地方论述过的其他卒中二级预防措施也适用于有Fabry病的缺血性卒中或TIA患者。（新建议）

（六）女性卒中

1．妊娠

（1）对于有高危血栓栓塞状态如高凝状态或人工心脏瓣膜的妊娠女性缺血性卒中或TIA患者，可以考虑以下用药方案：在妊娠期间调整普通肝素剂量，例如，皮下注射，每12 h监测APTT一次；在妊娠期间调整低分子肝素剂量，监测抗Xa因子；或使用普通肝素/低分子肝素直到第13周，随后使用华法林直到妊娠末3个月中期，然后重新使用普通肝素/低分子肝素直到分娩（Ⅱb类；C级证据）。

（2）若不存在高危血栓栓塞状态，妊娠女性卒中或TIA患者可以考虑在妊娠前3个月使用普通肝素/低分子肝素，在随后的妊娠期间使用低剂量阿司匹林（Ⅱb类；C级证据）。

2．绝经后激素替代治疗　对于女性缺血性卒中或TIA患者，不推荐进行绝经后激素治疗（雌激素加/不加孕激素）（Ⅲ类；A级证据）。

（七）颅内出血后使用抗凝药

1．对于出现脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下出血的患者，在急性期停止使用所有抗凝药物和抗血小板药物至少1～2周并立即使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和维生素K纠正华法林效应是合理的（Ⅱa类；B级证据）。

2．应使用硫酸精蛋白对抗肝素相关脑出血，使用剂量取决于肝素停止的时间（Ⅰ类；B级证据）（新建议）。

3．抗栓治疗相关脑出血发生后是否应再次开始抗栓治疗取决于随后发生动脉或静脉血栓栓塞的风险、脑出血复发风险和患者的总体情况。对于脑梗死发生风险相对较低的患者（例如，既往无缺血性卒中的房颤患者）和淀粉样血管病风险较高的患者（例如，脑叶出血的老年患者）或整体神经功能非常差的患者，可以考虑使用抗血小板药物预防缺血性卒中。对于具有较高血栓栓塞风险，应考虑再次使用华法林的患者，可能在最初脑出血发生后7～10 d重新启用华法林治疗是合理的。（Ⅱb类；B级证据）（新建议）。

4．对于出血性脑梗死患者，继续抗凝治疗可能是合理的，取决于特定临床情况以及潜在抗凝治疗指征（Ⅱb类；C级证据）。

（八）中医药

根据“十一五”国家科技支撑计划中医药重大项目“缺血中风综合防治方案和疗效评价的示范研究”课题（2006BAI04A02）研究的成果，证明中成药灯盏生脉胶囊在中风二级预防中有肯定的作用。

主要成分：灯盏细辛、人参、五味子、麦冬。

性状：灯盏生脉胶囊内容物为棕褐色的粉末；味微苦。

药理毒理：灯盏细辛是传统民族药用植物，具有散寒、活血、化痰功效。主要药理作用：良好的调节血脂作用、抗氧化作用、抗炎作用，降低纤维蛋白原，能降低胆固醇，低密度脂蛋白及血液黏度，改善血液高黏状态。灯盏生脉胶囊的主要药理作用是“活血化瘀”。灯盏生脉胶囊以灯盏细辛为主药，辅以人参、五味子、麦冬，其有效化学成分为二咖啡奎宁酸及灯盏花乙素，芹菜素、高黄芹菜素等酮类化合物，可抑制血小板及红细胞凝聚，降低血液黏滞度，促进纤溶活性，抑制血管内凝血，扩张血管，改善微循环和细胞代谢，增加动脉血流量，降低外周血管阻力，提高心肌功能及心脑供血，减轻缺氧期心肌细胞的损伤。实验证明在临床症状消失或减轻的同时冠脉血流量增加，保护了动脉血管内壁，从而防止病灶粥样硬化斑块发生发展，最终使动脉管腔狭窄程度降低到较正常范围内。

功效：益气养阴，活血健脑。

适应证：灯盏生脉胶囊适用于气阴两虚、瘀阻脑络引起的胸痹心痛，冠心病心绞痛，缺血性心脑血管疾病，高脂血症见上述证候者。

用法用量：口服。一次2粒，一日3次。2个月为1疗程，疗程可连续。巩固疗效或预防复发，一次1粒，一日3次。饭后30分钟服用。

（王立新　张小培　何永通）