中风病房医院感染管理制度（试行）

第一条　为贯彻卫生部2000年颁布的《医院感染管理规范（试行）》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实保证医疗安全，提高医院质量，制定本制度。

第二条　凡在血管神经科工作的医生、护士、配餐员、陪护工、实习医生、实习护士、进修医生、进修护士以及博士、硕士研究生、博士后工作人员均应遵守本制度。

第三条　本制度自××年×月×日开始生效。

第四条　医院感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：

1．负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2．对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3．监督检查本科室抗感染药物使用情况。

4．组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5．督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

6．做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

第五条　血管神经科医院感染管理小组成员如下：

组长：科主任

成员：护士长 主治岗位医生 主管护师岗位护士

第六条　科医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：

1．严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2．掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3．掌握医院感染诊断标准。

4．发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5．参加预防、控制医院感染知识的培训。

6．掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

第七条　病房管理

1．遵守医院感染管理的规章制度。

2．在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3．患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特别感染病人单独安置。

4．病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

5．病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

6．病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

7．弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

8．加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

9．餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

10．对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

11．传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12．治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13．垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。

第八条　医院感染的诊断标准：

1．下列情况属于医院感染

（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

（2）本次感染直接与上次住院有关。

（3）在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

（6）医务人员在医院工作期间获得的感染。

2．下列情况不属于医院感染

（1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

（3）新生儿经胎盘获得（出生后48 h内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

第九条　医生工作、生活环境管理

1．值班房管理

（1）值班房内不得放置工作用物品，如工作服、听诊器、神经系统检查工具、签字笔、工作时查阅的书籍和杂志期刊等。

（2）值班房卫生有专人管理。

（3）若有医生发生感染症状，如发热、肺炎、上呼吸道感染等，不得在值班房休息，以便传染给其他医生。

2．医生办公室管理

（1）医生办公室内键盘、办公桌面、座椅等每天进行表面含氯消毒液擦拭。

（2）医生办公室内不得放置食品、不得在内吃饭。

（3）医生查房完毕后应充分洗手、擦干后，再进行电脑操作。

（4）离开医生办公室前，应充分洗手、擦干。

（5）不得在医生办公室放置个人生活用品。

（6）若发生医生医院感染情况，尽快上报、隔离。

（7）专人负责医生办公室清洁工作。

（8）每日紫外线消毒1次。

3．示教室

（1）示教室内键盘、办公桌面、座椅、投影仪遥控器等每天进行表面含氯消毒液擦拭。

（2）有专人负责清理工作。

（3）吃饭结束后，应将饭盒、水果蓝等物品放入生活垃圾袋。

（4）每日紫外线消毒1次。

第十条　医生查房管理

1．将病人进行分类管理，并有明显标示

（1）一般病人：（绿色标志）指病情稳定、年龄< 70岁，意识清楚，生命体征平稳，吞咽功能良好、生活可自理，抵抗力较强的患者，住院期间不会发生医院感染。如头晕、腔隙性脑梗死、幕上小量脑出血等患者；此类患者无特殊处理。

（2）有医院感染风险：（黄色标志）指专科病情较重、年龄较大、意识水平下降、吞咽功能下降、伴发疾病多、使用免疫抑制药、插尿管等患者，如大面积脑梗死、脊髓炎、大量脑出血、后循环梗死、幕下脑出血，颅脑外科术后的患者。这类具有医院感染的高风险，稍不注意就容易并发医院感染。此类患者应注意防止附近患者的交叉感染，并密切关注体温、白细胞、肺部啰音、咳嗽、咳痰、小便常规等，若出现医院感染，及早发现和处理。

（3）确诊医院感染：（红色标志）指入院后48h发生的医院感染，主要有肺部感染、尿路感染、导管感染、菌血症、败血症等。此类患者要特别注意与其他患者交叉感染。医护人员手、衣服的消毒特别主要。查房后应单独洗手，并擦拭酒精甘油。床旁备酒精甘油洗手液。

2．痰培养的指征、流程和方法　若出现以下指征中的两项，应尽早进行痰培养：体温升高；咳嗽、咳痰；肺部听诊有干湿啰音或实变征；痰培养的流程：医生开痰培养医嘱常规：细菌革兰涂片、细菌培养＋药敏3次；护士执行流程：开医嘱的当日应留2次痰，第二日清晨留1次，共3次。护工送达标本到检验科应有标本接收签名。取标本方法：若患者有痰，需漱口后尽力咳嗽留深部痰，若昏迷患者，需吸痰留标本，吸痰的具体方法是：先不给负压，将吸痰管送到主支气管后，深度10～15 cm，再给负压，边旋转边向外撤吸痰管。若患者无痰或痰很少，应先雾化，后留痰。

3．尿路感染的预防

（1）昏迷、尿失禁患者尽量使用尿垫，不插尿管；利用称重法计算尿量。

（2）若尿潴留，杜绝持续开放尿管，须定时开放尿管，每4h定时开放尿管。

（3）生理盐水冲洗膀胱，若已出现真菌感染，需用碳酸氢钠冲洗膀胱，每日1次。

（4）男性患者每日擦洗尿道口，女性患者需进行会阴护理。

4．血培养留取标本的方法　体温超过39℃应进行血培养，抽取10 ml全血，选择使用/未使用抗生素的培养瓶。注意无菌操作，科室备酒精灯。

第十一条　有创操作管理

1．神经介入　无需用抗生素预防感染。

2．颅内血肿穿刺或侧脑室引流　伤口、引流管换药需用碘酒、乙醇消毒，消毒范围在穿刺口周围10 cm，剪Y形切口纱布覆盖引流管，弹力网套或胶布加压包扎。每1～2 d换药1次，每天需更换引流袋。

3．深静脉穿刺　注意导管14 d内更换，每日肝素封管。

4．腰椎穿刺　需碘酒、乙醇消毒，消毒范围上至肩胛下角，下至尾骨，两侧至腋后线。

5．气管插管、气道管理　每周更换呼吸机管道，气管插管需每周更换1次，气管切开导管需每2周更换1次，换药需注意无菌操作。

6．头颅CT或MR灌注　必须使用1次性高压注射器或延长管，连接管注意无菌操作。

第十二条　医院感染的识别和上报程序

1．科室发现可疑的发热患者，均应提高警惕，积极寻找感染源。按照第八条的标准判断是否为医院感染。

2．是否为医院感染由医疗组长确定。

3．确定为医院感染后，需按医院规定进行上报：电子病例上报、打印签名一份交医院感染办公室。

第十三条　医院感染流行或暴发的处理流程

1．临床科室发现在病区内短时间内发现多种症状相同的病原菌感染的病例后，先由医疗组长报告科室主任，科主任组织科室感染管理小组讨论，指定医生负责报告感染办，感染办证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或暴发。

2．管理小组同时启动程序，查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查。

3．查找引起感染的因素。对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查。

4．制定控制措施。包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等。

5．分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。分析流行或暴发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

6．写出调查报告，总结经验，制定防范措施。处理流程：临床科室发现感染病例→报告感染办→感染办核实流行或暴发→报告院领导和上级有关部门→同时查找感染源一隔离病人→查找引起感染的因素→制定控制措施→分析调查资料→写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

第十四条　抗生素的合理应用

抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施。在使用抗生素时，要考虑到患者的全身情况、疾病的程度、住院时间的长短、已用过的抗生素、细菌培养和药物敏感结果、目前本地区和本医院内细菌的耐药性和流行趋势。

严格遵守合理使用抗生素的原则：即病毒性感染者不用，发热原因不明者若无明显感染的征象不用，尽量避免皮肤黏膜局部使用抗生素，联合使用必须有严格指征、细菌室定期通报细菌的耐药及流行情况、严格控制抗生素的预防使用。

由于不同的地区和医院里，医院内感染的常见致病菌差异很大，只有定期监测本医院内感染细菌谱的情况，才能指导临床经验性选择抗生素。对任何一种感染要尽量找到病原菌，开始经验治疗前必须留取标本进行病原学检查或培养。根据不同的感染部位推测可能的致病菌，结合病情严重程度，选择不同的抗菌药物和给药途径进行初始治疗，待病原结果回报后再根据药敏结果来调整治疗方案。

如对败血症，可采用β-内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素联合并经静脉给药。而中性粒细胞缺乏、免疫功能低下伴感染者要使用广谱、强效的抗菌药物，同时要给予支持治疗。

产生ESBL的细菌感染宜首选碳青霉烯类抗生素，也可选用头霉素（如头孢美唑，头孢西丁）治疗。值得注意的是，NCCLS制定了仅限于肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和大肠埃希菌产ESBL株的判断标准，用此标准判定为产ESBL菌时，即便药敏试验显示敏感，也应认为这些细菌对广谱头孢菌素和单环类抗生素耐药。产生AmpC酶的革兰阴性菌感染可以选择第四代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素。

院内获得性肺炎常用的经验性治疗方案有：①半合成青霉素+氨基糖苷类；②克林霉素+氨基糖苷类；③头孢菌素+氨基糖苷类。

医院内泌尿道感染的经验治疗可选择较新的氟喹诺酮类药物，或根据常见的病原菌和尿沉渣革兰染色结果选用抗菌药物，口服剂量宜大于注射用药。

引起医院内感染的致病菌主要是革兰阴性杆菌，以铜绿假单胞菌、克雷伯菌、肠杆菌、枸橼酸杆菌、不动杆菌和沙雷菌常见，部分感染由金黄色葡萄球菌和肠球菌等某些革兰阳性球菌导致。近年来嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌等革兰阴性细菌和厌氧菌如难辩梭状芽胞杆菌的分离率显著增加，这些细菌常常对多种抗生素耐药，耐药株的分离率按高低顺序依次为ICU→普通临床科室→门诊。

铜绿假单孢菌的医院内感染常对现用于临床的多种抗生素耐药，快速、准确的药敏试验对治疗具有明显的意义，但要注意其黏液样菌落的体外结果不能反映临床治疗结果，如为呼吸道感染尚需首先确定是否为感染真正的病原体，经验治疗可选择碳青霉烯类抗生素或马斯平。

对葡萄球菌导致的感染，可选择较新的氟喹诺酮类如左氧氟沙星等药物，但如为耐药株仍应首选万古霉素。美国疾病控制中心发布的万古代霉素应用指南推荐在下列情况使用万古霉素：①治疗耐β-内酰胺类抗生素耐药的革兰阳性菌的严重感染；②治疗对β-内酰胺类抗生素过敏患者的革兰阳性菌感染；③当发生抗生素相关性腹泻，甲硝唑治疗无效，或者病情危重，可能危及生命时；④心内膜炎高危患者进行某些操作后预防应用；⑤在MRSA和MRSE感染高发医院进行假体或装置植入手术时，万古霉素应在手术前即刻给予，如果手术超过6h重复给药1次。

对院内VRE感染的治疗，可选用斯沃（利奈唑胺片）。斯沃（利奈唑胺片）为人工合成的唑烷酮类抗生素，2000年获得美国FDA批准，用于治疗革兰阳性（G+）球菌引起的感染，包括由MRSA引起的疑似或确诊院内获得性肺炎（HAP）、社区获得性肺炎（CAP）、复杂性皮肤或皮肤软组织感染（SSTI）以及耐万古霉素肠球菌（VRE）感染。（具体见临床药理学部分）

1．革兰阳性菌

（1）经验性判断革兰阳性菌的指标：白细胞升高、中性粒细胞百分比升高、体温升高、黄稠痰。细菌涂片为球菌，革兰染色为阳性。

（2）经验性使用的抗生素：①非耐药球菌，选药一代头孢菌素，头孢唑啉、头孢拉定，后者80%从肾脏代谢，尤适用泌尿道感染。二代头孢菌素中头孢呋肟可透过血脑屏障，头孢地嗪对在肺组织浓度较高，也可选择应用。三代头孢菌素对阳性菌效果弱，不推荐。②若考虑耐药的球菌，若肝肾功能好，选万古霉素，若年龄超过70岁，肝肾功能差，选利奈唑胺、替考拉宁。

2．革兰阴性菌　经验性判断革兰阴性菌的指标：白细胞升高不明显、中性粒细胞升高为主，体温升高不明显，一般小于39℃，痰为白色稀痰。细菌涂片为杆菌，革兰染色为阴性。

经验性适用抗生素：医院感染的常见革兰阴性杆菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等。①敏感细菌：选用三代头孢，如头孢曲松，为脑膜炎首选；头孢他定，对铜绿假单胞效果好；②耐药细菌：头孢哌酮＋舒巴坦；哌拉西林＋他唑巴坦；泰能；美罗培南平。

3．嗜麦芽假单胞杆菌　长期适用广谱抗生素，如泰能后，若体温暂时下降，随之又发热加重，需考虑筛选性嗜麦芽菌感染，对泰能天然耐药，需选用头孢哌酮＋舒巴坦，或磺胺类。

4．真菌

（1）若存在抵抗力低下、适用激素，或长期适用广谱抗生素，需警惕真菌感染发生。如口腔分泌物或尿液、伤口分泌物如豆腐渣状，需考虑真菌感染。

（2）真菌感染首选停广谱抗生素、去除高危因素，如深静脉导管、尿管，停用激素，而不是使用抗真菌药物。

（3）念珠菌首选氟康唑。

（4）曲霉、毛霉菌、可柔、光滑首选伏立康唑，或卡泊芬净。

5．其他

第十五条　特殊时期、节假日医院管理应急处理流程

若在节假日发生医院感染，一线医生首先向住院总医生汇报、住院总医生再向二线医生、医疗组长汇报。医疗组长若确定是散发医院感染，无需向科主任汇报，直接按医院规定上报即可。

若二线医生或医疗组长确定有暴发的趋势，如每周培养的同一部位、同一菌株的患者超过3例，需向科主任汇报。并按照第十三条的流程启动程序。

（郭建文　兰智慧）