缺血中风的监测和护理

一、基础生命体征的监测和护理

（一）体温的观察和护理

1．中枢性发热　中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热，中枢性发热在发热的各种病因中较为少见，其表现及处置也与常见的各种感染性及其他原因引起的发热不同。因此临床上在确定中枢性发热时，应首先除外各种感染性、药物性及其他原因引起的发热。中枢性发热是神经重症患者最常见的非感染性体温变化，亦是病情观察不可缺少的指标。中枢性发热在临床上主要有以下两种表现形式。

（1）中枢性高热：突然高热，体温可直线上升，达39～41℃，持续高热数小时至数天直至死亡。躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过0.5℃。虽然高热但中毒症状不明显，不伴发抖、颜面及躯体皮肤潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快，体温易随外界温度变化而波动，无感染证据，一般不伴有白细胞增高，或总数虽高，分类无变化。

（2）中枢性低热：体温多在37～38℃，患者表现为意识障碍、烦躁不安、瞳孔大小多变、血糖升高、生命体征不稳定。

2．感染性发热　体温逐渐升高，一般伴有白细胞增高、相应系统感染症状等证据，多数时候药物降温有效。

3．体温异常的护理

（1）卧床休息，有谵妄、意识障碍的患者应加床挡，防坠床。定时开窗通风，保持室内空气新鲜，温湿度适宜，温度保持在18～22℃，湿度50%～70%，避免噪声及强光刺激。

（2）严密监测体温变化，体温在38.5℃以上者每4 h测量体温1次，38.5℃以下者每日测量体温4次，直到体温恢复正常后72 h。

（3）降温护理：物理降温是中枢性高热的主要措施，如冰毯、冰帽或冰袋的使用；躯干和四肢行乙醇或温水擦浴，每次10～15 min；冰水灌肠。对不宜行物理降温的患者按医嘱予以人工冬眠治疗。

医用电子低温毯（冰毯）是近年来推出的新产品，是治疗高热、控制体温有效的工具。设定目标控制温度为37℃，水温4～10℃，一般每小时降温0.5～1.0℃，降温速度太快，病人对寒冷难以忍受。在冰毯持续应用期间，当体温＞37℃时，主机自动启动；而当体温下降达到37℃以下时，冰毯主机自动停止，这样就总能使体温恒定地维持在37℃左右。持续应用时间视病情而定，一般应用到发热基本控制，可以试验性停机观察12～24 h。若不再发热即可停用，若发热再起，可继续应用（图6-1）。

图6-1　冰毯

（4）注意事项：①降温措施宜早，速度要慢，在高热未出现前即应采用降温措施，减轻高热对脑组织的损害；降温速度不宜过快，以每小时降低0.5～1℃为宜，过快易出现寒战而增加脑细胞的耗氧量。②冷敷部位要定时更换，密切观察皮肤情况。③采用冰毯降温时应在冰毯上铺床单，以免患者直接接触冰毯表面感到过凉引起寒战。④冰毯置于患者躯干和臀部，因皮肤温度较低，血管收缩、血液循环慢易发生冻伤和压疮，因此，应保持床单位清洁、干燥，每2 h翻身1次，并检查皮肤有无发红、硬结，预防压疮及冻伤的发生。⑤使用冰帽时，可将冰块放在冷水中5 min，将冰块的棱角去掉后装入冰帽。⑥患者头部包好毛巾后戴冰帽，注意保护好耳郭；使用冰袋时应用毛巾包裹冰袋，不宜将冰袋直接接触皮肤。

（5）基础护理：每日行口腔护理2～3次，根据患者口腔情况选择合适的漱口液。注意皮肤清洁卫生，卧床患者每日擦浴至少1次，穿棉质内衣，保持会阴部清洁、干燥。

（二）血压监测和控制

缺血中风患者急性期约70%血压升高，原因主要包括：疼痛、恶心、呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑中风后应激状态、病前存在高血压等。一方面，适当的血压升高有利于提高脑灌注，减少中风造成的神经功能损害；另一方面，当血压升高超过适当范围时，则会加重出血转化的倾向。国内研究显示，入院后约14%的患者收缩压≥220 mmHg，56%的患者舒张压≥120 mmHg。因此在患者发病后24 h内应特别关注患者的血压变化。多数患者在中风后24 h内血压自发降低，病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平。

1．血压的监测

（1）缺血中风患者入院后测双上肢血压，及时发现盗血综合征，如锁骨下动脉盗血综合征等，为医生提供有价值的临床资料，锁骨下动脉盗血综合征患者患侧上肢血压可低于健侧20～40 mmHg。

（2）缺血中风后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高诱发因素。血压持续升高，收缩压≥200 mmHg，或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病等应予谨慎降压治疗。

（3）行溶栓患者，血压需控制在收缩压<180 mmHg，舒张压<100 mmHg。24 h内血压测量、记录情况如下：前2 h每15 min 1次，随后6 h每30 min 1次，再后16 h每小时1次。

2．观察患者有无头痛、恶心、呕吐、视神经盘水肿等情况。

3．嘱患者卧床休息，放松心情、避免情绪激动。

4．床头抬高30°～45°，防止脑水肿；为准确抬高床头，可使用床头抬高量角器（图6-2）。

图6-2　床头抬高量角器

5．按医嘱给予降压药物。注意药物的给药方式、剂量和降压效果的观察。口服短效降压药如卡托普利时，应舌下含服，及时复测血压；静脉用药时，使用微量输液泵，小剂量开始，密切监测血压，予床边多功能监测机动态监测血压，避免血压降得过快、过低，根据病人血压调节降压药的输入速度。

（三）血糖监测和控制

约40%的患者存在中风后高血糖，且中风后的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖控制水平有关。护理工作中应注意以下几点：

1．做好对糖尿病患者的血糖监测　如空腹血糖≥6.1 mmol/L或餐后2 h毛细血管血糖≥11.1 mmol/L，餐后2 h静脉血血糖≥10.0 mmol/L，应及时报告医生。

2．加强饮食指导　指导患者严格按糖尿病餐进食。每日所需三大营养物质的量：糖类（g）=（总热量×60%）÷4；蛋白质（g）=（总热量×15%）÷4或按每千克标准体重1 g（肾病除外）；脂肪（g）=（总热量×25%）÷9。

控制热量不是要糖尿病患者节食，而是要根据身体状况及不同的劳动强度所需要的热能来制定合理的饮食计划，否则劳动强度大而摄入的热量不够的话，很容易让人发生低血糖，对糖尿病患者来说，相当危险（表6-1）。

表6-1　不同劳动强度和体型患者所需热量［单位：kcdl/（kg·d）］

附：

（1）热量控制及分配，每日进食主食300 g左右，少量多餐（每天不少于三顿），可按早中晚1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3分配。

（2）分清适宜食物与禁忌食物，应选择含糖量低（橘子、苹果、梨）的水果，不宜吃蜂蜜、果汁和甜饮料、糖制糕点、肥肉、动物内脏、煎炸食物、奶油等，烹饪应选用植物油，不宜饮酒。注意含糖类较多的土豆、山药、芋艿、藕、蒜苗、胡萝卜等少用。可多吃粗粮、富含维生素的蔬菜如白菜、韭菜、笋类、黄瓜、苦瓜、南瓜等。

3．胰岛素治疗的护理

（1）准确执行医嘱：做到制剂种类正确、剂量准确，按时注射。

（2）注射时间、部位和方法：掌握胰岛素的注射时间，超短效胰岛素于饭前即时注射，短效胰岛素于饭前半小时注射，中效胰岛素于餐前1 h注射。胰岛素采用皮下注射法，宜选择上臂三角肌、大腿前侧、腹部等部位，注射部位应交替使用以免形成局部硬结和脂肪萎缩，影响药物吸收及疗效。

（3）持续胰岛素泵入者，需每1 h监测血糖变化。

（4）胰岛素不良反应的观察和处理：不良反应主要包括低血糖反应、胰岛素过敏、注射部位皮下脂肪萎缩或增生。低血糖反应是最主要的不良反应，与剂量过大和（或）饮食失调有关。表现有头晕、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。对低血糖反应者，应及时监测血糖；根据病情进食糖果、含糖饮料、口服或静推50%葡萄糖液20～40 ml。胰岛素过敏表现为注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹，罕见严重过敏反应（如血清病、过敏性休克），对过敏者应立即更换胰岛素制剂种类，使用抗组胺药、糖皮质激素及脱敏疗法等。注射部位皮下脂肪萎缩或增生，停止注射该部位后可缓慢自然恢复。

4．口服降糖药的注意事项

（1）根据各类降糖药物的作用、剂量、用法，指导患者按时、按量服药。正确选用药物，掌握服药时间是保证药物最大限度发挥疗效、减少毒副作用的基本保证。服药时间可分为三类，餐前半小时服的药物主要是胰岛素促泌剂（磺脲类如优降糖、达美康缓释片、瑞易宁等），因起效时间为服药后30 min。餐前1 min服用或随餐服用的药物有快速胰岛素分泌促泌剂[瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）]和a-糖苷酶抑制药[阿卡波糖（拜唐苹）和伏格列波糖（倍欣) ]，主要用于降低餐后高血糖。餐中或餐后服用，主要是可避免药物对胃的刺激减少副作用，如双胍类药，以达到药物的最佳疗效。

（2）观察药物的效果和副作用，及时纠正不良反应。主要不良反应为：低血糖反应、胃肠道反应、肝功能损害等。对于胰岛素增敏剂，肝肾功能不全和心脏功能不全的患者要慎用。

（3）指导病人按时进餐，切勿提前或推后。

二、神经系统症状的监测和护理

缺血中风是由于血栓形成或栓塞造成脑局部急性血流中断、缺血、缺氧、软化、坏死，出现相应的神经系统症状，如偏瘫、失语、少数病人可有不同程度的意识障碍。多数患者在1～3 d症状达到高峰，因此在此时段内，对患者神经系统症状的评估和监测尤为重要。

（一）意识障碍

意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状况，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，任何病因引起的大脑实质、实质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。

1．临床类型判断　护士在不同的时间段，通过对患者的呼唤、拍打、指压眶上神经出口处观察患者的应答情况，有无面部表情、肢体活动或翻身动作；以及瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面的检查来判定。临床上用嗜睡、昏睡、昏迷等名称来描述意识障碍的程度。

（1）嗜睡：大部分时间陷入睡眠，能被叫醒，唤醒后定向力基本完整，意识范围不缩小，醒后能勉强配合检查及回答简单的问题，停止刺激后很快又入睡。

（2）昏睡：患者处于沉睡状态，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止剌激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应。

（3）浅昏迷:意识丧失，对外界刺激无任何应答反应，对疼痛刺激有轻微的防御反应，有较少的无意识自发动作。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在，生命体征无明显改变。

（4）中昏迷：对各种刺激包括疼痛刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变。

（5）深昏迷：对外界任何刺激全无反应，一切反射均消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降，多伴二便失禁。

2．定量评定　格拉斯哥意识障碍量表（Glasgow coma sclase，GCS）客观表述患者的意识状态。此量表由三部分组成，即睁眼动作、运动反应和语言反应，通过所得分数总和判断患者意识障碍的程度，得分越低，病情越重。正常者总分为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。

3．意识障碍的护理

（1）保持呼吸道通畅：意识障碍或频繁呕吐者取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，定时清除气道分泌物，必要时吸痰。

（2）注意监测生命体征：按医嘱严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，动态观察与评估GCS评分，了解患者意识情况，发现变化立即报告医生，按要求做好护理记录。

（3）适当的肢体活动：定期给予肢体被动活动与按摩，保持良肢位。

（4）维持水分与电解质平衡：给予营养支持，记录24 h出入量，必要时留置胃管，鼻饲流质饮食，食物应缓慢注入胃管且每次量不超过200～300 ml。定时检查患者膀胱有无潴留，有尿潴留者可艾灸气海、关元穴，或让患者听流水声等，尽量避免留置尿管；便秘者可循肠蠕动方向按摩腹部促进排便，必要时中药灌肠，如生理盐水加通腑醒神胶囊灌肠；保持会阴部清洁，每日用1∶9的香莲外洗液行会阴抹洗1～2次。

（5）眼部护理：预防角膜损伤，保持眼睛湿润和清洁；患者眼睑不能闭合时，应涂氯霉素眼药水及金霉素眼膏，加盖无菌生理盐水浸湿的纱布。

（6）降低颅内压：抬高床头30°～45°或半卧位，遵医嘱给予脱水药物治疗。

（7）注意安全：躁动不安者应予以保护性约束，上床栏，使用约束用具，如约束衣、约束手套、约束带等，取出义齿、修剪指甲、取下尖锐物品如钥匙、发卡、耳环等。意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温如使用冰帽、冰毯，并放置牙垫，防止咬伤舌或颊部（图6-3）。

（8）预防肺部感染：保持病室空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30 min；指导患者有效咳嗽，先取半坐卧位，深吸气后憋住，然后借助胸腹肌的力量在呼气时咳嗽，将肺底的痰液咳出；鼓励患者多饮水、多吃新鲜蔬菜、水果；每日口腔护理1～2次。

（9）预防压疮：根据患者的具体情况使用气垫床（图6-4）、水垫、气圈等保护设备，局部受压部位可预防性的使用皮肤保护剂如赛肤润。赛肤润的使用方法是在风险区域皮肤或患处局部喷涂1～2滴，用指尖轻柔按摩（轻柔的环形按摩）1 min促进吸收，每天3～4次。同时，保持床单柔软、干燥、清洁、平整，避免大小便、引流液、汗液等潮湿刺激。每2 h翻身1次。

图6-3　约束手套

图6-4　气垫床

（二）瞳孔

瞳孔的观察包括大小、对光反射及两侧的对比情况，普通光线下瞳孔正常直径为3～4 mm，< 2 mm为瞳孔缩小，> 5 mm为瞳孔散大。

观察瞳孔的方法：护士在自然光线下观察两侧瞳孔直径的大小及两侧是否等大等圆；再将光源从患者侧面迅速照射一侧瞳孔并立即移开，此过程中观察瞳孔的对光反射。如果用光线照射另侧眼而观察本侧瞳孔的对光反射，称为间接对光反射。观察间接对光反射时应注意：避免光源强度不一；护士应在暗环境下进行，对侧瞳孔完全遮盖；照射时间不要过长。

针对缺血中风患者常见的瞳孔异常情况有以下几种。

（1）瞳孔散大：一侧瞳孔散大见于颅内压增高所致的脑疝。双侧瞳孔散大主要见于脑干损伤严重，造成脑缺氧-脑疝，还可见于深昏迷时。

（2）瞳孔缩小：双侧瞳孔缩小主要为交感神经损害所致。一侧瞳孔缩小若伴有同侧眼裂变小、眼球内陷和面部少汗，则为Horner综合征。小脑幕切迹疝即颞叶沟回疝早期动眼神经内副交感神经受刺激致患侧瞳孔缩小，但持续时间较短，随后因副交感神经麻痹致患侧瞳孔扩大，对光反射消失。

（3）中枢性失明：瞳孔对光反射不丧失，瞳孔也不散大。

（三）肌力的评估和肢体瘫痪的护理

1．肌力的评估　在缺血中风急性期内，注意评估患者肌力有无下降的趋势，以判断患者病情有无加重；在恢复期和后遗症期，肌力可作为评价患者康复功能锻炼的一项重要指标。肌力的评估按0～5级划分，具体分级如下：

0级：完全瘫痪；

1级：肌肉可收缩，但不能产生动作；

2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起；

3级：肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力；

4级：肢体能抗阻力动作，但未达到正常；

5级：正常肌力。

2．肢体瘫痪的护理

（1）肢位摆放：目前，国际上普遍认为，一旦患者的病情稳定，就应当在24～48 h开始康复性活动或训练。早期的康复介入有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现和发展，可为日后的功能恢复打下良好基础，应引起医护人员的足够重视。

①仰卧位：头部枕头不宜过高，患侧肩胛、骨盆下用小枕垫高2～3 cm，以使肩关节、骨盆前伸，上肢伸直，上臂外旋稍外展，肘与腕关节均伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢可放在枕头上。下肢采取骨盆前伸、大腿稍向内夹紧并稍内旋，患腿下放置枕头或沙袋，其长度要足以支撑整个大腿外侧以防下肢外旋（图6-5）。

②健侧卧位：躯干的横轴要基本保持与床的平面垂直，避免半仰卧或半俯卧，在胸前放枕头支撑患侧上肢保证肩屈80°～100°为宜。患侧下肢也要用枕头支撑，以保持髋、膝关节微屈，踝关节于中间位，患肢应保持肩关节前伸90°左右的各关节伸展位。健侧肢体放在任何舒适的体位即可（图6-6）。

③患侧卧位：头于舒适的体位，躯干稍向后仰，腰背部放枕头支撑以确保肩胛前伸，肩关节屈曲80°～100°，肘伸展、前臂旋后，从背部看肩胛内缘紧贴胸壁，患者无不适感。健侧上肢放在身体上或后边的枕头上，患侧下肢可置于屈髋、屈膝和背屈、外翻踝的肢位，健侧下肢放在舒适体位（图6-7）。

④注意事项：床应放平，不主张抬高床头及半坐卧位，患手内不放任何物体，避免引起抓握反射使指屈肌痉挛。强调变换，每2 h变换体位1次，以防发生压疮。

图6-5　仰卧位

图6-6　健侧卧位

图6-7　患侧卧位

（2）伴有感觉障碍的护理：运动障碍患者往往同时伴有感觉障碍，故护士要查看和确定患者身体感觉障碍的部位和程度，每天用温水擦洗感觉障碍的部位，以促进血液循环和感觉恢复。注意肢体保暖，但慎用热水袋，可加盖被子保暖。患者洗脸或洗脚时，用前臂测试一下水温，防止患者烫伤。给患者加用床挡，防止坠床。下地活动时加强看护，防止摔伤。向患者解释各种刺激的感觉，给患者做知觉训练，用粗布或手刺激患肢，促进患肢恢复。

（3）并发症的预防：对肢体瘫痪的患者，易发生压疮、下肢深静脉血栓形成、肩手综合征等并发症，做好相关并发症的观察和预防。