吞咽障碍是指食物（或）液体从口、咽、食管至胃的推进过程中受到阻碍，是由于各种原因损害了双侧舌咽、迷走神经或皮质脑干束所致的机械性梗阻，或神经和肌肉功能发生了障碍，致使吞咽功能不能进行。临床上根据病变部位的不同可分为真-假性球麻痹，凡是病变直接损伤延髓或有关的脑神经者，称为真性球麻痹；病变在脑桥以上部位，造成延髓内运动核失去上部神经支配而出现的延髓麻痹，称为假性球麻痹。
1．吞咽功能的评估
（1）评估患者的意识状态、智能、肺部感染、营养状况。
（2）评估患者下颌、口唇、舌、软腭及颊肌运动，流涎及咽反射的情况。
（3）初步床边吞咽功能筛查：采用洼田饮水试验。
洼田饮水试验是由日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应证的患者。但此方法评定内容较为粗略，只用于临床进行吞咽功能筛查，如可疑吞咽障碍还应由专业康复医生进一步进行量表及影像学评定。急性期患者需每天评估。若病情加重，则应及时通知医师，达到标准者，需及时留置胃管（表6-2）。
表6-2 洼田饮水试验
此评估方法要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验，意识障碍或由于气管插管等原因不能配合者，不能进行此项评估。
（4）电视透视吞咽检查：电视透视吞咽检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）被认为是评定吞咽功能的金标准。小部分患者表现为“无症状”吸入食物或液体，只能通过电视透视检查确定。方法为患者取直立位或坐位（倾斜45°～90°），进食混有钡剂的不同黏稠度的食物或液体，同时进行侧位和前后位X线透视，观察会厌部吞咽动作。结果分为：
正常：VFSS完全正常。
轻度：VFSS基本正常。
中度：VFSS提示会厌上提功能减退或消失，会厌隐窝单侧或双侧可见钡剂残留。
重度：除VFSS提示残留征象外，可见钡剂经单侧或双侧主支气管进入肺内，旋转体位再次吞钡可见钡剂进入气道的方向，而会厌上提蠕动功能障碍，另外食管入口处黏膜纹消失亦提示吞咽功能重度衰退或丧失。
2．患者的营养途径选择 临床常见的营养途径分为肠内营养和肠外营养两种。肠内营养和肠外营养相比，肠内营养具有刺激胃肠道蠕动、刺激胃肠激素分泌、改善肠道血液灌注、预防应激性溃疡、保护胃肠黏膜屏障、减少致病菌定植和细菌移位等优势。因此，无肠内营养禁忌证患者或能够耐受肠内营养患者均应选择肠内营养。根据吞咽功能评估的结果决定患者肠内营养的途径。对于洼田饮水试验Ⅰ、Ⅱ级者、VFSS正常和基本正常者，可以经口进食，部分洼田饮水试验Ⅲ级暂未予管饲饮食者可尝试经口进食，对经口进食的患者注意做好安全进食护理；对于意识障碍、气管插管等原因不能配合吞咽功能评估、洼田饮水试验Ⅲ级及以上者、电视透视检查为中、重度异常者宜予肠内营养支持，发病7d内尽早开始喂养，短期（4周内）肠内营养患者首选鼻胃管喂养，不耐受鼻胃管喂养和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。长期（4周后）肠内营养患者在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口喂养。
3．经口进食患者的安全进食护理
（1）评估患者的意识、病情及合作程度及口腔/舌头功能。
（2）姿势：口部进食者吞咽食物或液体时，应挺直而坐，保持上身与所坐的平面成90°，即坐在正中位置，颈部和头部向前微倾。
（3）喂饲患者前，应检查所有食物及液体是否合乎患者的医嘱。
（4）喂饲者姿势：喂饲患者时，喂饲者应坐在患者身旁，面对着患者，及坐在与患者同高或稍低于患者的视线水平，以便有良好的眼神接触。
（5）喂饲食物时，每次应以1茶匙5 ml为准，观察或触摸患者已吞咽后，才继续下1茶匙的食物或液体。
（6）进餐后，要立即清除口腔内的食物残渣。
（7）进餐后姿势：喂饲后，切勿太快让患者躺下。应让患者直坐至少0.5～1 h。如果是卧床患者，稍调低床头至不少于床面的30°，避免刚吞咽的食物反流到咽部。
（8）文件记录：记录所有重要观察，如突发事件，相关进食情况。如患者进食的份量少于一半，应记录所进食的食物或液体的份量。
4．管饲肠内营养患者的护理
肠内营养输注方式的选择
①床位：床头持续抬高≥30°。
②温度：39～41℃。可用恒温加热器持续加热。
③容量：从少到多，即首日500 ml，尽早（2～5 d）达到全量。
④速度：从慢到快，即首日肠内营养输注20～50 ml/h，次日80～100 ml/h，12～24 h输注完毕。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度。
⑤管道：每4 h用20～30 ml温开水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20～30 ml温开水冲洗管道。
⑥鼻胃管深度：每4 h检查鼻胃管深度一次，正常情况下，从前额发际到剑突的距离为45～55 cm。
⑦胃残留液：每4 h抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血即刻送检。胃残留液＞100 ml时，加用胃动力药物或暂停喂养。超过24 h仍不能改善者，改为鼻肠管或肠外营养。隐性试验证实为上消化道出血时，临时加用质子泵抑制药。血性胃内容物<100 ml时，减慢输注速度，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；血性胃内容物＞100 ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养。
5．患者的辨证施膳指导 中风病可分为中经络和中脏腑，根据症候可分为九型，患者的辨证施膳如下：
（1）中经络
①肝阳暴亢，风火上扰：饮食宜清淡，甘寒为主，如绿豆、芹菜、菠菜、冬瓜、黄瓜、桔梨。忌羊肉、鸡肉、狗肉、鲢鱼、大蒜、葱、韭菜等辛香走窜之品。中药以平肝潜阳，活血通络为主，嘱患者中药宜凉服。
②风痰淤血，痹阻脉络：饮食宜黑大豆、藕、香菇、桃李等，忌羊肉、牛肉、狗肉、鸡肉及过于酸甜滋腻食品。中药以祛风化痰通络为主，嘱患者中药宜温服。
③痰热腑实，风痰上扰：饮食宜清热、化痰润躁为主，如萝卜、绿豆、丝瓜、冬瓜、梨、香蕉、芹菜等，忌羊肉、牛肉、鸡肉、鱼、对虾、鲫鱼、韭菜、辣椒、大蒜等。中药以平肝潜阳，活血通络为主，嘱患者中药宜凉服，服后几小时泻下几次稀烂便，则不需再服，若服完未见大便，可再服。
④气虚血瘀：饮食宜益气、健脾、通络等，如薏苡仁粥、黄芪粥、莲子粥、白菜、冬瓜、丝瓜、木耳、赤小豆等。中药以益气，活血通络为主，嘱患者中药宜温服。
⑤阴虚风动：饮食宜养阴清热为主，如百合、莲子、薏苡仁粥、淡菜粥、甲鱼汤、银耳汤、冬瓜、芹菜等。中药以滋阴潜阳，息风通络为主，嘱患者中药宜温服。
（2）中脏腑
①风火上扰清窍：饮食宜可加白菜汤、丝瓜汤、萝卜汤、芹菜汤、桔汁、西瓜汁等，忌油腻厚味肥甘等生湿助火之品。或可灌服清肝开窍熄风的中成药。中药以熄风清火开窍为主，宜温服。
②痰湿蒙塞心神：饮食宜偏温性食物，如萝卜汤、油菜、菠菜、南瓜等。中药以化痰祛湿，醒神开窍为主，中药宜温服。
③痰热内闭心窍：中药以清热化痰、清心开窍为主，中药宜凉服。
④元气败脱，心神散乱：中药以回阳救逆，益气固脱为主，常用药物为人参、附子、麦冬，五味子等，中药宜温度适宜，不得过凉过热。
6．营养支持过程中的监测 营养支持过程中可能出现原发疾病的并发症或营养支持的并发症，影响疾病转归，因此需要加强各种监测措施，做好各项指标的观察和并发症的护理，确保营养支持安全、有效。
（1）体重：是临床上最常用的反应营养状态的指标。病情许可时每周测量体重1次，根据体重和身高计算体重指数（BMI）[BMI＝体重（kg）/身高（m2）]，BMI＜18.5为营养不良。
（2）血糖：对于血糖增高患者应予糖尿病饮食，并根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量。胰岛素输注初始1～2 h检测血糖1次，血糖稳定后每4 h检测血糖1次。急性中风患者血糖控制指标：＜10 mmol/L，危重症患者血糖控制指标≤8.3 mmol/L，注意避免低血糖发生。
（3）血清蛋白：血清白蛋白是营养支持的重要实验室监测指标，一方面血清白蛋白降低预示营养不足或机体处于强烈应激状态，病情危重；另一方面，血清白蛋白降低预示不良结局。已经证实，血清白蛋白每下降10 g/L，病死率增加137%，并发症增加89%。白蛋白的半衰期为20 d，其血清水平变化需要经过一段时间才能表现出来，而前白蛋白半衰期仅为2 d，发病后能够很快反应机体代谢或摄食变化。故除了监测血清白蛋白外，还应加强前白蛋白监测，以及早调整营养配方。血清蛋白正常患者每周至少监测1次。
（4）血清电解质和肾功能：正常患者每周检测1～3次，异常患者至少每天检测1次。
（5）消化道症状：观察并每4 h记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便血1次。有相关症状时，减慢输注速度或减少输注总量，并予对症处理。
（6）管饲肠内营养支持输注停止：合并吞咽困难患者在进行管饲喂养的同时，应动态进行吞咽功能评估和积极进行吞咽功能训练，部分中风合并吞咽困难患者在发病1～3个月恢复经口进食，当洼田饮水试验评分为Ⅱ级以下时，或电视透视评价基本正常时可改为经口进食。
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