跌倒的预防和护理

缺血中风患者多为老年人，存在躯体移动障碍等神经功能缺损症状，跌倒的风险较高，做好对患者跌倒的预防和护理具有重要意义。

1．跌倒风险评估要点

（1）内在因素

①年龄：年龄＞70岁，生活自理能力差。

②性格、心理因素：个性固执，自我评估能力过高。

③躯体移动、感觉障碍：平衡能力及步态控制能力差，不稳定的步态，不平衡的坐态。

④某些导致晕厥的疾病：如心律失常性晕厥、血压过高、糖尿病患者低血糖、体位性低血压等；颈椎病、椎基底动脉供血不足、脑中风患者一过性脑缺血；长时间卧床，突然坐起或站立。

⑤听觉、视觉、平衡功能障碍：脑血栓、帕金森病、小脑功能不全和无症状性的周围神经病变引起的平衡功能下降。

⑥意识障碍：神志模糊、意识恍惚、烦躁不安、谵妄、焦虑，有自伤或攻击他人的行为。

⑦认知障碍：判断、记忆、注意、推理、抽象思维等能力的障碍。

⑧跌倒病史：曾经跌倒的患者再次跌倒占33.3%。

⑨低血糖反应：使用降糖药物，患者进食较少。

⑩体位性低血压：改变体位时（如起床、下床、行走、由蹲位起立等），动作过快或降压药物用量过大。

害怕跌倒的心理：害怕跌倒心理因素影响会减少活动，从而降低活动能力，增加跌倒风险。

（2）外在因素

①关键时间段：第一个时间段：15：00～21:00，第二个时间段：00：00～07：00。

②关键地点：床旁、厕所是跌倒发生率较高的地点。

③药物副作用与酒精中毒：在用药方面，如麻醉药、镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、降压与利尿药、扩血管药、维生素及钙剂等药物可以影响患者的神志、精神、视觉、步态、平衡、血压等，易引起患者的跌倒。

④病房环境：地面有无潮湿、有无桌椅等障碍物、光线是否充足，病床有无加床栏，缺乏夜灯。患者衣着、穿鞋不当，如裤脚过长，穿拖鞋等。

2．评估工具　Morse fall scare，是用于评估病人是否存在跌倒危险的量表，共设6个项目，分为4个危险等级。总分值≥85分时为跌倒极度危险（表6-3，表6-4）。

3．跌倒的预防和护理措施

（1）床尾悬挂“防跌倒”警示标识。

（2）环境要求

①保持病房物品放置有序，病人行走的地方无障碍物，通道安全，扶手牢固。

②床的摇手及时归位，拉出容易绊倒病人；床的轮子要转向内侧，不能突出，并牢固固定；床栏及输液架放在床尾，与两边平齐，不能横出一边；餐板必须放置床头。

③洗手间地板要有防滑设施，扶手要牢固，对有需要的病人放凳子供洗澡时使用。

④使用车床或轮椅的病人，要加上护栏及上约束带。

⑤保持病区内地面干净、干爽，无水渍、油渍；遇到潮湿天气需用干拖把把地面抹干。

⑥物品放置合理，易于取用。

⑦楼梯、浴室、洗手间、厕所有稳实的扶手。

⑧入院时向患者/家属/陪护介绍病室的环境及安全实施，并落实好各项措施：

表6-3　Morsefallscare

表6-4　Morse跌倒量表评价标准

（3）衣着要求

①患者衣着合体，尤其是裤子，裤脚下缘不能超过踝关节，可用橡皮筋缩短裤脚。

②穿衣困难的患者，腰间给予橡皮筋固定裤头。

③勿穿拖鞋、滑底鞋，以免滑倒。

④指导患者穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行。

⑤患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床旁悬挂双脚至少2 min。

（4）安全行为

①指导患者/家属/陪护使用呼叫铃。

②患者卧床时上床栏，加强巡视，指导患者勿跨越床栏下床。

③坐轮椅时、使用平车外出检查时，应加安全带及上床栏。

④步态不稳的患者下床活动必须有家属及护送人员陪同。

⑤按医嘱留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻患者床栏放置。

⑥常用的日常生活用品如助行器等，摆放在患者容易取用的位置。

⑦告知患者及家属在起床、上床、站立、坐下、行走、如厕时动作宜慢。

⑧对于老年性痴呆或精神异常会自由走动的病人，在床栏与床尾的空隙处用约束带围起，防止晚上病人从空隙处下床。

⑨必要时经患者或家属同意使用约束带。

（5）加强床上生活护理，协助擦浴，开餐，床上洗头及二便护理，加强肌肉训练。

（6）用药护理：对于使用可能增加病人跌倒概率的药物，使用前应告知病人及家属可能的反应。对于服用镇静药、安眠药的病人，告知未完全清醒时不要下床活动。可能致直立性低血压的药物，嘱其缓慢改变体位。对使用有导致幻觉的药物者或者患有高血压、心脏病、颈椎病等容易晕倒的病人，在日常活动的起床、散步、如厕以及洗澡等给予照顾，以防跌倒等。

（7）加强预防病人跌倒的宣传教育：健康教育是有效降低跌倒发生率的措施。患者症状的不同，可能发生跌倒的危险因子也不同，护理人员应针对疾病及其症状对病人及家属进行宣教。如老年人或活动受限者，护士要指导病人缓慢起立或坐下、上下床，并给予更多的照顾，将病人经常需要的物品放于随手可取之处等。中风合并高血压患者嘱其改变体位时动作要慢，改变体位应遵守“三步曲”，即平躺30s、坐起30s、站30s后再行走，避免突然改变体位，尤其是夜间；定时监测血压，严禁擅自增减降压药，有头晕、头痛、头胀时及时告知医生。视力、听力差的病人外出一定要有人陪同。