术中观察与护理

1．心理护理　通过细心观察，全面了解，分析病人的思想状况，以解除病人的思想顾虑。护理人员一旦发现病人情绪变化，就要给病人讲一些有关此类疾病的医学知识，让病人了解情绪变化对疾病的治疗效果起着至关重要的作用，使病人保持良好的心理状态，配合治疗，消除紧张恐惧心理。对病人应热情大方，技术操作要认真负责、熟练、果断利落，让病人产生安全感。对病人的疑问要运用科学原理给予肯定答复，解除病人的种种疑虑。

急性期脑梗死病人常因突然出现瘫痪，失语等而产生焦虑、恐惧心理，护士应针对患者的心理反应，给予心理疏导和心理支持，同情、体贴、关心、安慰患者，耐心讲解溶栓的优点、治疗方法，预后和可能出现的不良反应及防治措施，使其对治疗有所了解，消除焦虑，恐惧心理，保持乐观情绪，积极配合治疗。

2．制动　术中制动非常重要，采用四肢弹力绷带固定方法，可有效地控制躁动。但对于神志异常、抽搐、躁动不安，影响手术进行者，按医嘱使用盐酸哌替啶针。

盐酸哌替啶针的镇痛作用可用于手术时疼痛，并不影响术后伤口愈合。但治疗量可引起眩晕，出汗，口干，恶心，呕吐，心悸，及因体位性低血压而发生晕厥等副作用。故给药后严密观察血氧和血压的变化，及时调整氧流量和输液速度。

3．体位　协助病人平卧于手术台上，充分暴露经皮穿刺部位。标记足背动脉（图7-6），并在护理单上注明术前搏动情况，如强、中、弱，以便术后对照。

图7-6　标记足背动脉

4．监测生命体征　心电、呼吸、血压监护，每3 min测量1次，密切注意生命体征变化及肌力，语言恢复情况。严密观察血压变化，急性脑卒中80%以上出现高血压，用药过程中要密切观察血压变化，血压过高易导致颅内出血，血压过低使脑微循环灌流不足，血压控制在110～120/70 mmHg较为适宜。溶栓、支架置入等神经血管介入治疗手术，术中监测血压每3 min一次。全脑血管造影术者，若患者生命体征平稳，血压监测可每3 min一次，详细记录以便掌握动态变化。

5．病情观察　护士应特别注意主动性，因在导管及导丝推送过程中，球囊扩张及支架释放时可刺激颈动脉窦而致迷走神经兴奋出现一过性心动过缓、血压下降，此时立即静推阿托品0.5mg可提升心率，用多巴胺升血压。因此，护士要严密观察病人的意识，瞳孔及生命体征变化，备好阿托品等应急药物。对局部麻醉者，注意观察患者的语言、肢体及意识状态，患者出现意识障碍、语言活动障碍及肢体运动障碍时，常提示可能由于造影剂或导管材料等对血管刺激而引起血管痉挛所致，给予罂粟碱对症处理。对于全身麻醉患者，护士应分别在诱导期、维持期及苏醒期三个阶段做好配合工作。首先，应了解全麻常用药的性质、作用和用法、注意事项，协助麻醉医生进行静脉给药。在维持麻醉期间，按麻醉医生医嘱给药，所有用药应严格核对。要善于观察和识别患者不同的病情变化，及时报告麻醉医生采取有效的急救措施。作为手术室护士，也应熟练掌握相关抢救技术，做到紧张而有秩序，掌握各种抢救药物的特点及使用剂量、方法，以便在抢救中及时、准确地用药。同时，还应熟悉各种常用监护仪及除颤仪的使用方法，以便在紧急情况下能与麻醉医生配合默契，避免延误抢救时机。

6．保持呼吸道通畅　术中及时清除口腔内分泌物。尤其对于高龄病人，咳嗽反射差，以防咳痰困难发生窒息。舌后坠患者，及时使用口咽通气管。吸氧以低浓度，持续给氧为佳，目的改善脑缺氧状态。术中因操作医生把注意力都集中在治疗和X线图像上，不能很好地观察病人，所以我们应密切观察患者的神志、瞳孔、血压、呼吸、血氧饱和度的变化，控制血压在正常水平，血氧饱和度在98%以上。

7．溶栓手术中的护理配合　溶栓中观察有无出血倾向。溶栓主要常用药是尿激酶和组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，r-tPA，阿替普酶）。两种药物均可引起出血，尤其是脑出血。因此，溶栓中应严密观察病人生命体征、瞳孔、肢体运动及语言功能等情况，最初24 h每15～30 min观察1次。如溶栓后出现头痛、呕吐、血压突然升高或出现意识障碍提示有脑出血可能，立即通知医师处理。注意观察皮肤、黏膜、口、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道等有无出血倾向，一旦发现出血倾向，应立即通知医师，并停止溶栓治疗，采取措施控制出血。

8．保持动静脉管道通畅　术中始终应保持静脉通道通畅、动脉同轴导管持续冲洗通畅。接压力输液装置，保持墨菲管以下输液管无菌，反复检查确保输液管内无气泡，压力袋加压至300 mmHg，时刻观察压力袋内液体滴注情况，及时加压并维持压力袋内压力，使液体始终处于持续滴注状态，及时更换软包装生理盐水，更换时及时通知医生，关闭开关，避免负压使血液回流，防止空气栓塞或血栓形成。静脉留置套管针尽可能在患者左侧肢体静脉血管穿刺，以便于医生在右侧进行手术操作。严格按要求控制静脉滴注速度，准确计算进入体内的液体总量，避免超负荷。

9．为预防脑血管痉挛　静脉泵注尼莫地平注射液，初始以0.5μg/（kg·min）速度，依据血压调整用量，以不引起血压明显下降为度。临床常见皮肤刺痛，一过性头晕、头痛、面潮红、呕吐、胃肠不适，血压下降等不良反应，程度与药物剂量有关。密切观察用药反应，及时报告医生，及早处理。对尼莫地平、乙醇过敏患者禁用。

10．肝素化　术中患者需全身肝素化，当放置动脉鞘成功后，根据患者体重准确计算出首次肝素用量，患者首次肝素用量（mg）为患者体重（kg）数的2/3，间隔1h后静脉注射首次剂量的1/2，以后每间隔1h给予第2次剂量的1/2维持。准确记录肝素每次应用的时间、剂量，掌握肝素半衰期，以备术中及时准确计算出体内肝素含量。护士要按时、准确给予肝素。防止血栓形成。