技术径线的制定

临床路径的制定主要通过以下步骤：①提出关键问题及文献调研。为临床路径制定提供基础，了解目前国内外对急性缺血中风实施临床路径管理的情况，进行本病的文献检索。内容主要为检索相关已发表论文及相关书籍。②专家咨询研究。专家咨询研究是为设计急性缺血中风临床路径框架，对相关专家进行访问，收集意见，综合不同专家意见，分析并总结，从而得出最佳的诊疗方案。

以上步骤并不是截然地分开，而是在进行的同时，互相渗透。通过初步的文献调研，专业组对文献调研进行分析，结合回顾研究所发现的问题，针对性提出关键问题，对关键问题进行整理，再确定相关文献研究的具体内容。然后，将文献研究所获得的材料作为专家咨询的参考依据，以提出及解决关键问题，最后，专业组根据专家咨询共识构建方案。一、诊疗关键问题的提出及文献调研

（一）提出关键问题

首先组建包括临床专业人员、科研方法学专业人员在内的专业组，由专业组进行讨论。讨论的范围包括疾病的诊断与治疗，涉及中医、西医、中西医结合。以疾病的诊断及治疗为纵轴，中医、西医、中西医结合为横轴，逐一罗列问题，从而提炼关键问题。经过专业组的讨论，缺血中风标准诊疗方案中的诊断与治疗的关键问题主要有以下几方面：

1．中医方面　诊断基本明确，主要针对治疗方式的选择，中风病的治疗包括中药汤剂、中成药、针灸、药枕等多种治疗方式，但是究竟应该选用怎样的治疗方式，这些治疗方式的相互作用如何，治疗的切入点应该如何选取，查阅古籍及近年来研究文献，以构建较好的治疗方案，具体工作需要就每个治疗方式查询文献，总结其有效性及其与其他药物配合使用的效果，选择最佳的组合。

2．西医方面　诊断及治疗相对明确，但是在诊断过程中，如何方便临床的诊断及治疗，需要进一步查询文献，明确在西医诊断中应该采用的亚型分类，采用辅助检查的类型及时间等具体问题；治疗方面基本按照指南执行，但是有关急性缺血中风的指南较多，究竟采用哪一个指南，或者根据不同关键问题选择不同的指南，都需要进一步的文献查询及专家咨询。

3．中西医结合方面　单纯中医的治疗或单纯西医的治疗可能有效，但是基于急性缺血中风临床路径是中西医结合的治疗方案，所以中医治疗与西医治疗的结合点及疗效评价是一个重要的问题，就中西医结合方案的效果查询文献做出评价。

经过反复多次专家会议及部分专家访谈，得出关键问题的列举如下：

1．诊断方面的关键问题　西医诊断较明确，中医方面涉及是否应该采用哪一种辨证分型来诊断（是否使用阴阳类证）以及是否要根据西医亚型进行诊断，对应用到路径中则是第一天患者入院如何进行证型的判断辨病及辨证，进一步影响治疗原则的制定及用药。

2．治疗方面的关键问题　①总体原则的确定：所有患者均应给予西医基础治疗，还是可以部分纯中医，部分中西医结合，中医方面采用辨病、辨证还是辨病、辨证、对症相合的原则。这些关键问题直接影响治疗原则的确立。②西医治疗方案基本按照指南制定，但是指南较多，具体应该参照哪一个指南，或者不同方面参照不同的指南都有待明确，这直接关系到西医治疗基础方案的设定。③中医药治疗原则制定：这一原则的制定需要建立在中医诊断辨证分型明确的基础上，治疗原则制定后，再根据治疗原则决定汤药的选择。④中医药治疗介入点：中医药应该在入院第1天就介入治疗还是在某一个时间段内介入，直接影响患者第1天入院的治疗方案；大便不通的患者应该在哪一个时间段内解决也是一个影响第1天入院治疗的关键问题。⑤治疗所用中成药的类型及时间：在患者入院第1～3天，或3～5天这样的时间段中，应该给予哪一类型的药物较好（片剂、注射剂、丸药、胶囊等等），以及每一种药物可以持续使用的时间及评价其效果的时间，这些问题直接影响患者入院每一个时间段的治疗方案及评价的时点。⑥急性期是否使用针灸及康复治疗：针灸、康复应该在哪一个时间段内实行及采用什么手法的实施方式，是否也应该辨证施治，关系到路径中每一天的治疗方案如何制定。⑦并发症的处理：出现肺部感染、尿路感染等并发症之后，是在西医治疗的基础上，加用中药治疗，还是纯中医或纯西医治疗，应当如何制定对应路径中并发症出现后的处理原则及手段。⑧局部症状的处理：针对中风后出现的某些局部症状如肢体拘挛、歪斜或吞咽困难等症状，是否可以进行局部辨证，给予中药及针灸等治疗。

（二）文献调研

缺血中风临床路径的构建必须基于最佳（中西医）诊疗方案。具体的任务：把握临床诊疗实践活动中的关键问题做一个规范的最佳诊疗方案，同时把握进行临床路径管理的关键环节，整合各种资源制订临床路径表。最佳诊疗方案必须有证据支持，所以明确关键问题后，通过文献研究和专家共识解答这些问题。其中部分问题通过文献研究，找到有充分的循证医学证据，则直接提供给专家参考认可。另一部分的问题，如果没有文献证据的问题就依靠专家共识完成了，把专家共识的结果作为证据。

文献证据收集的具体过程，包括古代文献及现代文献两方面，古代文献方面，通过古代医家论述、医著的记载等，进行一、二级文献整理，为急性缺血中风临床诊疗方案提供古文献依据，并尝试从古文献中进一步提取及挖掘有效资料，进一步完善临床路径诊疗方案。现代文献方面，主要通过检索现代数据库包括：维普、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库PUBMED等。

二、Delphi法专家咨询

Delphi法，中文翻译为德尔菲法，我国称之为专家评分法或专家咨询法，作为可用于医疗卫生领域达成专家共识的一种有效方法，Delphi法早在20世纪70年代中期就开始在医学领域中有所应用，因其匿名性、信息反馈、统计推断三大特性在很多领域得到广泛应用。采用Delphi法针对通过文献调研难以解决的问题进行专家咨询，进一步构建急性缺血中风临床路径诊疗方案。利用Delphi法筛选急性缺血中风临床路径诊疗方案关键指标体系，为制定急性缺血中风临床路径诊疗方案提供科学的参考依据。咨询内容包括专家一般社会人口学情况、中风病的诊断、中风病的治疗三大方面。咨询形式包括邮寄或上门访谈。

技术路线见图8-1。

图8-1　技术路线图

根据专家咨询的目的，遵循代表性及权威性相结合、多学科相结合的原则，必须根据专家的知识结构、职称等遴选专家，所选专家符合以下条件：①数目：参与的专家数量至少20名。②地区：专家必须覆盖全国五大区域（华北、华南、华中、华西、华东）。③专业方面：在一级/二级学会中任副主任委员或以上；或在该专科从事工作的年份在10年以上（包括10年）；如为45岁以下专家，要求近5年有SCI收录的论文发表，或积极承担该专科相关国家级课题；名老中医必须是国家认可的名老中医（如果为院士或国家认可的名老中医则上述条件可以不做硬性限制）。其中3项条件之间是或的关系。

在经过Delphi法咨询后，必须对咨询结果进行可靠性的验证，验证主要采用积极系数、权威程度、协调程度三个指标检验专家咨询的可靠性。积极系数为参与指标体系评判的专家占全部专家人数之比。权威程度（Cr）由专家对评级方案的判断依据（Ca）和专家对问题的熟悉程度（Cs）来决定，即Cr=（Ca+Cs）/2。变异系数说明专家对某一个指标重要性的波动程度，越小说明专家协调程度越高。