肝活检在脂肪肝诊断中的作用

脂肪肝的诊断主要依靠病史，临床表现及实验室检查，尤其B超和CT具有一定特征，但确诊仍靠肝活体组织检查。肝穿刺活检是确诊脂肪肝的主要方法,超声引导下肝穿刺活检组织细胞学检查是确诊脂肪肝，特别是局灶性脂肪肝的主要方法，在形态学检查时作必要的特殊染色、免疫组化、组织生化测定及特殊细胞学检查等，可提高诊断的目的性。该法安全可靠，操作简单，尤其对于局限性脂肪浸润，当超声或CT均难以与肝癌相区别时，该检查无疑是一项可靠的鉴别方法。

但因肝活检有一定的创伤性，患者难以接受，故目前主要用于：(1)局灶性脂肪肝与肿瘤区别；(2)探明某些少见疾病，如血色病、胆固醇酯贮积病、糖原贮积病等；(3)无症状性可疑NASH，肝活检是唯一诊断手段；(4)戒酒后ALD或ALD有不能解释的临床或生化异常表现者；(5)肥胖减少原体重10%后肝酶学异常仍持续者，需肝活检寻找其它原因；(4)任何怀疑不是单纯肝细胞脂变或疑多病因引起者。

根据肝脏脂质含量占肝湿重的比率或肝活检组织病理切片脂肪染色镜检，可将脂肪肝分为轻度(含脂肪5%～10%或每单位面积见1/3～2/3的肝细胞脂变)、中度(含脂肪10%～25%或2/3以上肝细胞脂变)和重度(含脂肪25%～50%或以上，或几乎所有肝细胞均发生脂肪变)三型。根据肝组织病理学变化，可将脂肪肝分为三个时期，Ⅰ期为不伴炎症反应的单纯性脂肪肝，Ⅱ期为伴有汇管区炎症和纤维化的脂肪性肝炎，Ⅲ期为脂肪肝伴肝小叶内纤维组织增生乃至完全纤维化假小叶形成即脂肪性肝硬化。

对于各种脂肪性肝疾患，肝组织形态学检查主要用于(1)局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛难以与肿瘤区别，需在B超引导下进行肝活检；(2)探明某些少见的脂肪性肝病的病因，如胆固醇酯贮积病、糖原贮积病、Wilson氏病等；(3)无症状性可疑的非酒精性脂肪性肝炎，肝活检是唯一确诊手断；(4)戒酒后酒精性肝病或酒精性肝病有不能解释的临床或生化异常表现者，以及酒精性肝炎考虑用皮质类固醇治疗前需排除肝内活动性感染；(5)肥胖性脂肪肝患者在减少原有体重的10%后，肝功能酶学仍持续异常者，需肝活检寻找其它原因；(6)怀疑重症肝炎系脂肪肝所致，需肝活检明确诊断并了解其病因者；(7)任何怀疑多种病因引起的脂肪肝或肝功能损害者，需明确具体病因或以何种诱因为主应通过肝活检证实；(8)评估某些血清学指标及B超、CT等影像学检查诊断脂肪肝、纤维化的可靠性，需以肝活检组织学改变为金标谁，并用以客观评价某一治疗方案对脂肪肝、纤维化治疗的确切效果。

总之，完整的脂肪肝诊断应包括脂肪肝的病因及其诱因、程度和分期以及伴随疾病状态等诸方面，以便判定有效的治疗方案并了解其预后。

在肝活检的操作中，常常在超声引导下行细针穿刺肝细胞抽吸术，将所得标本做病理学诊断，这是目前确诊脂肪肝的方法之一。该法安全可靠，操作简单，尤其对于局限性脂肪浸润，当超声或CT均难以与肝癌相区别时，该检查无疑是一项可靠的鉴别方法。目前，肝的活检是诊断脂肪肝的金标准。提倡在B超的引导下进行肝穿刺，以提高穿刺准确性，最大限度地减少肝脏损伤。但因其创伤性，有一定的危险性，较难为病者接受。目前多作鉴别诊断之用。脂肪肝活检标本可见：镜下可见肝细胞脂肪浸润，脂肪球大者可将细胞核推向一边，整个肝细胞裂可形成脂肪囊肿。肝细胞坏死及炎症反应轻微或无。

虽然肝穿刺危险性不大，但肝脏毕竟是一种重要器官，必须严格掌握适应证与禁忌证。尤其下列情况作为肝活检的禁忌：重度黄疸，大量腹水和有凝血机能障碍者；充血性肝肿大；右侧胸腔及下膈下有急性炎症者；疑有肝包虫病或肝血管瘤者。

1.肝活检的价值:

B超和/或CT已成为诊断脂肪肝的主要方法。它可基本判断肝内脂肪分布，作出弥漫性及局灶性脂肪肝的诊断；结合病史、体检和实验室检查，在排除其它原因所致慢性肝炎后，可明确脂肪性肝炎的有无及其病因和伴随疾病状态。单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎的确诊现已很少需要依赖肝活检。另一方面，肝活检是诊断和定量判断肝组织炎症、坏死和纤维化的唯一可靠方法，是进行脂肪肝分期最敏感和最特异的检查手段，并可能有助于了解预后。然而，迄今对脂肪肝的自然史仍知之甚少，肝活检现尚不能明确哪些脂肪肝病人会从推荐的治疗措施中明显受益。

2.肝活检的适应征:

对于各种脂肪性肝疾患的诊断，肝活检主要用于：

(1)局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛难以与恶性肿瘤鉴别，需在B超引导下进行目的性经皮肝穿刺。

(2)探明胆固醇酯贮积病、糖原贮积病、Wilson氏病等少见脂肪性肝疾患。

(3)可疑的无症状性非酒精性脂肪性肝炎，肝活检是唯一确诊手段。

(4)酒精性肝病有不能解释的临床或生化异常表现者，以及酒精性肝炎考虑皮质类固醇治疗前，后者需肝活检排除活动性感染；部分酒精性肝炎因伴有严重脂肪浸润或阻塞性终末肝小静脉病变，可出现腹水及门静脉高压，极易误诊为肝硬化，肝活检有助于明确诊断及指导治疗。

(5)肥胖性脂肪肝患者减少原有体重的10%后，肝功能损害仍持续存在者，需肝活检寻找有无其它肝损原因。

(6)怀疑重型肝炎系小泡性脂肪肝所致，需肝活检明确诊断并了解其病因。

(7)评估某些实验室指标以及影像学检查诊断脂肪肝、纤维化的可靠性，需以肝活检组织学诊断为金标准。

(8)任何怀疑不是单纯性肝细胞脂肪变或疑多种病因引起的脂肪肝或肝功能损害者，需通过肝活检明确具体病因或以何种病因为主。