感染性休克（infective shock）又称中毒性休克（toxemic shock）、败血性休克（septic shock），是指由微生物及其毒素等产物所引起的全身炎症反应综合征伴休克。一旦感染休克并发多器官功能衰竭（MOF），病死率可高达69%～100%。中毒性休克综合征（toxic shock syndrome，TSS）是由细菌毒素引起的严重症候群，是由金葡菌或链球菌引起，金葡菌TSS是由非侵袭性金葡菌产生的外毒素所致，链球菌TSS（STSS）亦称链球菌TSS样综合征，主要由致热原性外毒素A（SPEA）所致。感染性休克的发病机制和病理生理改变，参见本篇“概述”内容。
【诊断要点】
1.病人有感染的临床表现。
2.病人的临床表现符合“概述”中休克的诊断条件。感染性休克除具有原发病和休克的一般临床表现外，尚可出现由病原菌产生的内外毒素以及炎症介质所致的特征临床征象，如显著的体温变化、心动过速、呼吸频快等。参见本篇“概述”内容。具有原发病的相关体征（参见本篇“概述”内容）。临床上常根据其休克特点、病理生理及血流动力学改变不同，将感染性休克分为暖休克（高排低阻型）和冷休克（低排高阻型）2种类型，其临床表现见表3－3。
表3－3 2种感染性休克的临床表现与特点
（续 表）
3.中毒休克综合征的临床表现
（1）金葡菌TSS：早年见于应用阴道塞的经期妇女，现非经期TSS明显增多，国内所见均为非经期TSS。可从患者病灶中分离出金葡菌，但血培养则为阴性。从金葡菌中分离致热原外毒素C（pyogenic exotoxin c，PEC）和肠毒素F（SEF），统称之为中毒休克综合征1（TSST－1），被认为与TSS发病有关。其主要临床表现为：起病急，有高热、头痛、神志模糊、猩红热样皮疹，1～2周后皮肤脱屑，严重低血压或直立性晕厥。常有多系统受累表现，如呕吐、腹泻、弥散性腹痛，肌痛，结膜、咽、阴道充血，头痛、头晕、定向力障碍、神志改变，黄疸、ALT和AST升高，少尿或无尿、蛋白尿、BUN和Cr升高，心力衰竭、心肌炎、心包炎和房室传导阻滞，血小板降低等。
（2）链球菌TSS：主要致病物质为致热原性外毒素A（streptococcal pyrogenic exotoxin，SPEA），可刺激单核细胞产生肿瘤坏死因子、白介素等，直接抑制心肌，引起毛细血管渗漏而导致休克。其主要临床表现为：起病急，有畏寒、发热、头痛、咽痛、咽部充血、呕吐、腹泻，发热第2天出现猩红热样皮疹，恢复期脱屑、脱皮。全身中毒症状严重，近半数患者有低血压，甚至出现昏迷。少数患者有多脏器功能损害。
4.除“概述”中所述外，白细胞总数增高，往往达15～30×109/L，中性粒细胞显著增加，并出现中毒颗粒。偶尔白细胞总数过低。有关细菌学检查可明确引起感染性休克的致病菌，对选用抗生素有一定指导意义。
5.感染性休克为一严重、动态的病理过程，病程早期往往不易作出正确的临床诊断。熟悉感染性休克的征象、警惕在全身感染特别是严重感染时有发生休克的可能性，有助于减少误诊。
6.鉴别诊断 感染性休克应与低血容量休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克等相鉴别。
【抢救常规】
1.抗感染治疗 在病原菌未查明前，可经验性选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂进行治疗，待病原菌确定后，再调整用药方案。
要根据感染的可能病原菌，选择联合给药方案，特别是氨基糖苷类、氟喹诺酮类抗生素有较长的抗生素后效应，与β内酰胺类药物联合，既可增强抗菌活性又能延长抗菌作用时间，有利于感染部位组织获得有效的药物浓度，起到快速杀菌效果。
为减少抗生素诱导的内毒素释放，可选用亚胺培南、头孢曲松、头孢吡肟、β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂如氨苄西林或舒巴坦、哌拉西林或他唑巴坦、阿莫西林或克拉维酸，多粘菌素B和氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、卡那霉素）、万古霉素等。
头孢他啶、氨曲南、哌拉西林、头孢呋辛等可促使释放出大量的内毒素。部分非β内酰胺类抗生素也有类似作用；如果选择β内酰胺类抗生素治疗，剂量应较常规剂量略大。
抗生素的剂量大小与内毒素的释放也密切相关，抗生素浓度逐渐增大时，细菌快速死亡，减少了内毒素的释放。
2.补充血容量 一般来说，冷休克患者大多有液体丢失和入量不足，补液量应较大；暖休克者体液丢失较少，需补液量相对较少。补液时一般先给予右旋糖酐－40，每日量为500～1 500ml，一般为1 000ml。晶体液可给予碳酸氢钠、林格液和乳酸钠林格液等平衡液。可适当给予5%～10%的葡萄糖液，以供应水分和能量，减少蛋白质和脂肪分解；但休克早期不宜给予25%～50%的葡萄糖液。补液方法可参见本篇“概述”、“失水性休克”和“失血性休克”，补液过程中还应注意监测心、肺、肾等脏器功能，以防出现重要脏器功能不全。
3.应用血管活性药物 对于冷休克，应以使用具有扩血管作用的血管活性药物，如α受体阻滞药中的酚妥拉明和氯丙嗪等，以及β受体兴奋剂中的异丙肾上腺素、多巴胺等，抗胆碱药物中的阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱等。缩血管药物主要为去甲肾上腺素和间羟胺等，应用缩血管药物应严格掌握指征。用药方法参见本篇“概述”内容。
4.糖皮质激素的应用 可在有效的抗生素治疗下配合应用，通常用短期、大剂量冲击疗法，一般给予地塞米松每次10～20mg或氢化可的松每次100～200mg，每隔4～6h静脉给药1次，应用2～3d为宜。但近年来认为，糖皮质激素未能证实有确切的疗效；因此仅主张用于疑有肾上腺皮质功能不全的患者，不推荐常规用于感染性休克。
5.纠正代谢性酸中毒 感染性休克患者常合并代谢性酸中毒，及时纠正代谢性酸中毒不仅有利于对机体的保护，而且还可以提高机体对升压药物的敏感性。用药方法见本篇“概述”部分。
6.应用强心药 对疑有心肌损害致心功能不全的患者，可给予强心药（参见本篇“概述”）。
7.纳络酮的应用 感染性休克患者在给予扩容治疗无效后给予纳络酮0.03mg/kg静脉注射，继以0.2mg/（kg·h）静滴维持，收缩压和平均动脉压均明显升高且无不良反应，但对生存率和病死率并无明显影响，可作为治疗严重感染性休克的一种权宜性药物。
8.辅助治疗 包括各种细胞因子受体拮抗剂、酶抑制剂、氧自由基清除剂、抗炎性细胞因子及免疫治疗等，这些方法目前正在评价中。
9.防治和多脏器功能衰竭 参见本篇“概述”内容。
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