心脏电除颤和电复律

心脏电复律（cardioversion）是用电能直接或经胸壁间接作用于心脏、治疗多种异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。所用的仪器为电复律器或电除颤器，目前常用的为直流电心脏电复律器。

【作用机制】　在异位快速心律失常中，由于异位起搏点的自律性升高，存在触发活动或折返机制等因素，造成部分心肌电活动的不一致。短时间内经胸壁或直接向心脏通以高压强电流，人为地使所有心肌纤维瞬间同时除极，异位心律也被消除，此时如心脏起搏传导系统中自律性最高的窦房结能恢复其心脏起搏点的作用而控制心搏，即转复为窦性心律。

【心脏电复律器】　目前常用的为直流电复律器，由电极、除颤装备、同步触发装制、心电显波、电源供应等几部分构成。能将交流电转变为4～7KV的高压直流电贮存在16～32μF的大电容器中，并在2～4ms间向心脏放电、电功率可达360～400J。其同步触发装置能利用患者心电图中R波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位快速心律失常，称为同步电复律。不用同步触发装置则可在任何时间放电，用于转复心室颤动或心室扑动，称为非同步电复律。

【适应证】

1.同步电复律

（1）心房颤动：是电复律最常见的适应证。符合下列条件者可考虑复律：心房颤动史在半年以内，最多不超过1年。心房扩大不明显，心胸比例＜0.55、超声心动图示左房内径＜45mm。心房颤动时心室率快而药物治疗无效或控制心室率不满意。无心力衰竭或心力衰竭已纠正者。经药物治疗后仍因心房颤动而诱发心力衰竭或心绞痛者。病因基本去除后3～6个月内仍是心房颤动者。一次转复窦性心律后可维持半年以上，且症状改善，尔后又有复发者。

（2）心房扑动：心房扑动药物治疗疗效差，而电复律极容易、且所需能量较低，有效率几乎为100%，是有效的治疗方法。

（3）阵发性室上性心动过速：机械性刺激迷走神经或药物治疗无效者。

（4）预激综合征并发异位性快速心律失常。

（5）持续性室性心动过速。

（6）有栓塞病史者，经抗凝治疗3周可行电复律。

2.非同步电复律　心室颤动和心室扑动。

【禁忌证】

1.洋地黄过量引起的快速心律失常（心室颤动除外，但应使用较小能量）。

2.病态窦房结综合征，心脏复律后窦性心律不稳定，致使心房颤动常于数小时内复发。

3.电解质平衡失调，尤其是低血钾、低血镁。

4.巨大左房或二尖瓣病变伴大量反流。

5.室上性心律失常伴房室传导阻滞。

6.心房颤动未用负性心率药物而心室率不快者（小于70/min）。

7.新近发生的持续性心房颤动（2～4周内）未行抗凝治疗和已经明确左房内有新鲜血栓形成者。

8.在奎尼丁、普罗帕酮或胺碘酮等药物维持下，复律后又复发的心房颤动或室上性心动过速，且无诱因可寻者。

9.心功能不全未纠正或有风湿活动或并发急性心肌炎者。

10.有关诱因如甲状腺功能亢进症，心包炎症，肺血管栓塞，慢性阻塞性肺病等，应在复律前予以相应治疗，否则易复发，拟行心脏瓣膜手术者在手术前亦不宜行电复律。

【操作步骤】　一般用体外操作法。

1.非同步电复律　仅用于心室扑动和心室颤动，此时患者神志多已丧失。立即将电极板涂布导电糊或垫以生理盐水浸润的纱布，分置于胸骨右缘第2、3肋间和左背或胸前部心尖区，按充电揿钮充电到功率达360J，将电极板导线接在电复律器的输出端、按压同步放电揿钮，此时患者身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性。若第1次放电后复律不成功，可重复放电除颤。双相波除颤用200J。

2.同步电复律

（1）术前准备：当需要紧急电复律时，病情危急，无需术前准备。择期行电复律者，则需作好下列工作：

①做好患者的思想工作，取得充分合作并征得家属同意。

②测血清钾、钠、氯、谷丙转氨酶（ALT）、肌酸磷酸激酶（CPK）、血沉、抗“O”，如有条件测血清地高辛浓度，纠正低钾血症或酸中毒，如有风湿活动，待抗风湿治疗痊愈后再行电复律。

③心房颤动伴心室率较快者，应先服用洋地黄，尽量使心室率控制在100/min以下，术前24～48h停用。

④抗凝治疗：心房颤动已持续48h以上术前应予抗凝治疗，特别是有以下情况的患者：栓塞病史，人工心脏瓣膜、左房扩大、充血性心力衰竭。电复律前3周及电复律后4周内，应口服华法林（Warfarin）使凝血酶原时间保持于正常的2.5倍左右。

⑤术前2天试用奎尼丁0.1g，观察有无过敏反应：术前1天服奎尼丁0.2g，3/d，如用长效奎尼丁则服0.3g，1/12h；转复当天早上再服0.2g（长效奎尼丁0.3g）。服药后均应认真观察病情，监测心律、血压及心电图，有条件者可行持续心电监护。如术前用药为胺碘酮者，先服0.2g，3/d，3～7d后行电复律。少数患者用药后即转窦性心律，可免予电复律。

⑥转复之日，清晨禁食，术前1～2h用少量镇静药，如巴比妥（Luminal）0.1g肌内注射。

⑦准备好抢救药物与器械（开胸包、气管插管、呼吸器、静脉切开包等）及氧气，有条件者最好在心脏监护室进行电复律。

（2）电复律程序

①患者低枕平卧于木板床上（或背上垫木板），不与周围金属接触，术前排空小便。

②建立静脉通路并保持通畅。

③记录血压、心律、心率，记录体表12导联心电图，以后用示波器观察心律。

④除颤器接好地线，保证安全用电，检查其示波及记录功能。

⑤选择R波正向较高的导联进行观察，测试同步性能，将电钮放在“同步”位置，则放电信号应落在R波降支的上1/3处。

⑥术前5～10min吸氧。

⑦放好除颤电极板（两电极板必须涂满导电糊，应特别注意四周边缘部分，以免引起皮肤灼伤）。其放置位置有2种，即前后位与前侧位。前后位时，分别放置于左肩胛骨下及胸骨右缘第2肋间；前侧位时，分别放置于胸骨右缘第2肋间及心尖部。注意两电极板本身不要接触，以免发生短路。电极板要贴紧皮肤，不能有空隙，以免灼伤皮肤。不要把电极板放在胸骨，脊柱和肩胛骨上，因为骨骼组织的阻抗高，电击效果差。对安置有永久性心脏起搏器者电极应避免与起搏器太接近，禁放在起搏器上。

⑧麻醉：一般选用静脉注射地西泮（0.3～0.5mg/kg）或硫喷妥钠（1.5～3mg/kg）的稀释溶液。麻醉不易过深，一般使患者进入朦胧状态，不能计数数字，睫毛反射消失为度。

⑨麻醉时同时充电（充电后不要转动其他开关）。

⑩放电：按放电钮进行复律，放电时工作人员离床，勿走动，放电后即刻观察心电图，测血压、心率、呼吸、记录体表导联心电图，进行心电监护观察4h。

瑏瑡电复律后的观察：术后第1天复查ACT、CPK及CK－MB。

【复律后的维持】　心房颤动和心房扑动，如转复成功，则继续以奎尼丁0.2g，每6～8h服1次，维持2周后改为0.2g，3/d；长效奎尼丁0.3g，1～2/d，以后可逐渐减量，以无房性早搏为度；并以小剂量维持半年至1年。若维持量奎尼丁治疗过程中仍有房性早搏或短阵房性心动过速，可根据窦房结功能和心功能状态加用其他抗心律失常药物，如β－受体阻断药或维拉帕米等。术前用胺碘酮者，复律后继服胺碘酮0.2g，3/d，1周左右后改为0.2g，每日1次维持。

对于发作倾向小的心房扑动或室上性心动过速，可以不用长期药物维持。其他心律失常可根据具体情况决定用或不用药物维持（参见第14章第二节“心律失常”）。

【并发症及处理】

1.心律失常　电击后常有短暂的心律失常，大多发生在复律后10～15min内，如房性，交界性或室性早搏，混乱性房性心律，短阵室上性心动过速，房室分离甚至短暂的窦性停搏等，一般均短暂且自行消失，可不予处理。如出现室性早搏频发呈二联律或短阵室性心动过速，可静脉注射利多卡因，大多能使之消失。必要时可予静脉滴注利多卡因观察。交界性逸搏心率或心室率过慢，可给阿托品。洋地黄中毒，低钾血症电复律后可发生心室扑动或心室颤动，应立即静脉注射苯妥英钠、镁盐给予非同步电复律治疗。特别注意低血钾，应迅速纠正。对于未预料会发生心脏停顿而又没有安置临时性起搏器者，可在体外心脏按压下立即给予静脉滴注阿托品或静脉滴注异丙肾上腺素，必要时做床旁紧急心脏起搏术。

2.心肌损害　多见于高能量电击，可有CPK及CK－MB升高，一般5～7d恢复正常，心电图可表现为ST段的压低或抬高，T波倒置，多为一过性改变，亦可持续多日。血压可有轻度下降，若血压持续降低可静脉给多巴胺或间羟胺升压。

3.急性肺水肿　原因不明，多好发生于左室有潜在功能不全者，尤其易发生在二尖瓣、主动脉瓣病变和心肌病患者。可发生在电复律后即刻或数小时，亦可发生在复律24h后。处理同一般的急性肺水肿。

4.栓塞　周围动脉栓塞发生率约占行电复律患者的1%，多发生于二尖瓣狭窄心房显著增大者，可发生在电复律后不久或2周内，可根据病情决定是否选用溶栓治疗。

5.皮肤灼伤　见于电极与皮肤接触不良者或反复电击者，多数患者与电极接触的皮肤可有轻度发红或局部红斑，一般不需处理，或用万花油涂擦患部。

6.呼吸抑制　多见于使用硫喷妥钠麻醉者，可给予面罩加压给氧，必要时做气管插管行人工呼吸。

7.体外非同步直流电复律时　心肺复苏过程中心脏内注射药物可能产生冠状动脉穿破、心脏压塞、气胸等。一般主张尽量少进行心腔内注射药物，在有效的体外心脏按压下，静脉或气管给药同样有效，除非情况紧急而又未建立静脉通路才考虑心脏内注射。

（曲　彦）