气管插管术在现代临床医学中应用相当广泛。气管插管后必然要进行呼吸机辅助通气。呼吸机治疗的目的主要为：
1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要；
2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换；
3.减少呼吸肌的做功；
4.肺内雾化吸入治疗；
5.预防性机械通气。用于开胸术后或败血症，休克，严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。
【适应证】
1.外科手术全身麻醉患者，需气管插管呼吸机辅助通气。
2.神经肌肉疾病引起的呼吸衰竭，例如重症肌无力、脊髓灰质炎、急性感染性多发性神经根炎、肌萎缩性侧索硬化症等引起的呼吸衰竭。
3.慢性阻塞性肺病导致的呼吸衰竭。
4.由于镇静药物过量，脑外伤，脑水肿，电击伤引起的中枢性呼吸衰竭。
5.由于过敏因素、异物引起上呼吸道梗阻导致的呼吸衰竭。
6.由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿所致的呼吸衰竭。
气管插管呼吸机辅助通气没有绝对的禁忌证，对于一些特殊疾病，应考虑到社会经济因素，患者和家属的财力和精力承受因素等。
气管插管的方式有3种：经口气管插管，经鼻腔气管插管，气管切开插管。
一、经口气管插管术
【适应证】
1.因严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需要较长时间机械通气，而又不考虑进行气管切开者。
2.不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出血，随时有误吸危险者。
3.下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。
4.存在着上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。
5.患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械呼吸和治疗者。
【方法】
1.所需器具物品 喉镜（弯形、直形）、牙垫、气管导管、导管芯、开口器、胶布、吸引器，简易呼吸器、套囊充气用注射器、吸氧设备、局麻药、喷雾器、插管弯钳等。
2.插管前患者的准备
（1）清除口，鼻、咽腔分泌物、血液或胃反流物。
（2）取下义齿，检查有无牙齿松动。松动明显时可拔除，尤其是左侧上齿1～4颗。以防插管时脱落坠入。
（3）对于清醒合作的患者，若选用清醒插管，可经环甲膜向气管内注入1%地卡因1～2ml，并用喷雾器向咽喉部喷雾1%地卡因进行表面麻醉，也可用2%～4%利多因代替地卡因。
（4）对于神志不清、下颌不松、牙齿闭合紧者应给予镇静药，如地西泮10～20mg或硫喷妥钠150～300mg静脉注射。
（5）插管前如患者呼吸不佳、缺氧严重或用肌松药者，可通过连接面罩的简易呼吸器正压高浓度氧人工呼吸后再行气管插管。
3.经口明视气管插管方法 固定头部，取头后仰位。将明亮的喉镜片放入口腔，向前推进依次可看到舌根部、腭垂、咽后壁、会厌。若用弯喉镜片，将镜片前端送至会厌和舌根交界根部；若用直喉镜片则挑起会厌。向前向上提起喉镜，并借助上牙齿的支撑即可看到食管出口－食管和咽喉的交界－声门。若保留自主呼吸，可看到声带随呼吸的开合。有时还可看到气管软骨环。根据声门的大小，送入所选的导管，放入牙垫，退出喉镜片。如果30s内未完成插管，须暂停，面罩进行一段高浓度氧人工呼吸，再重新开始。对恶心、呛咳、下颌不松明显者，应给予镇静药或向气管内注入1%地卡因或2%～4%利多卡因1～2ml表面麻醉后再进行插管。若声门显露不清，可盲探向声门的位置插入。如有自主呼吸时，可看到气流的出入；气流正对导管口时可从导管听到气流声，调整导管位置利于插入导管。气管插管后，若呛咳明显，可从导管向气管内注入1%地卡因或2%～4%利多卡因1～2ml或给予镇静药。
4.合适插管深度的判断 导管插入气管的合适位置为导管开口位于气管中部。若过浅容易脱出；过深则进入支气管（尤易进入右支气管）造成单侧肺通气或直对隆突，气流刺激易发生呛咳等反应。另外，气管插管有时误入食管。若不及时判断和纠正，则发生严重的后果。正确深度的判断方法为：
（1）插管前应听诊两肺呼吸音情况，以便和插管后对比。有时误吸和痰已阻塞了支气管或肺段支气管，使该叶呼吸音减弱或消失。
（2）在明视插管时，直视导管进入气管的深度，一般使套囊后部进入声门下1～2cm即可。
（3）观察气管导管插入的深度：气管相当于颈7～胸5椎体，全长成人10～14cm。隆突在胸壁上的投影相当于胸骨角平面或第2肋软骨平面。门齿至隆突的距离成人为28～32cm，1岁以上小儿为15～19cm。
（4）插管后接简易呼吸器正压通气，可以观察到：呼气时透明导管内有雾气出现，吸气时消失；两肺起伏明显；听诊两肺呼吸音一样（和插管前比较），尤其听诊两肺上叶；听诊胃部没有气过水声，且胃肠无膨胀。
（5）对于小儿不易判断正确深度时，可将导管先送入较深，使左肺呼吸音减弱或消失，然后，边听诊左肺边缓慢后退导管至隆突（左肺出现呼吸音），再后退1～2cm，即可。
经口气管插管的优点：插管容易，适合于急救场合。减少无效腔量。管腔相对大，吸痰容易，呼吸道阻力较小。
经口气管插管的缺点：下颌活动及口腔分泌物容易造成导管移位、脱出，清醒患者不易长时间耐受，一般可留置3～7d。口腔护理不方便。可产生牙齿、口咽损伤。长时间插管发生喉、会厌损伤者较多。
二、经鼻腔气管插管术
【适应证】 除紧急抢救经口插管外，其余可经鼻气管插管。
【方法】 插管前准备同经口气管插管。
1.导管的选择 选用的导管号码比经口插管小1～2号，成人同经口气管插管。
2.插管前患者的准备
（1）清除口、咽、鼻腔内分泌物、血液等异物。
（2）取下义齿，拔除很活动的牙齿。
（3）选择鼻腔通畅的一侧鼻孔。
（4）环甲膜穿刺气管内注入1%地卡因或2%～4%利多卡因1～2ml表面麻醉。
（5）口、咽部喷雾表面麻醉。
（6）鼻腔内表面麻醉，若患者血压不高可鼻腔内滴入或喷入麻黄碱2～5mg，以收缩鼻腔黏膜血管，减少插管出血。
（7）面罩给予纯氧或高浓度氧吸入。
（8）向鼻腔内滴入液状石蜡，并在所选导管前端外壁涂抹润滑剂。
3.插管方法 分为明视插管和盲探插管。
（1）明视插管：患者仰卧头稍后仰，将导管与面部做垂直方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔（切忌将导管向头顶方向推进，以免出血。鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽腔的距离）。然后用喉镜经口腔显露声门，右手继续推进导管入声门。如有困难，可稍微扭动患者头部使导管前端靠近声门，或用插管弯钳夹持导管前端送入声门。
（2）盲探插管：适用于张口度小，无法置入喉镜的患者。基本方法与明视插管相同，但必须保留自主呼吸，依靠导管内的呼吸气流声的强弱或有无来判断导管斜口与声门的位置和距离。原则为导管向气流声强的方向推进，扭动头部位置或活动喉结来调整方向。若气流中断并推进困难，可能为导管前端触及梨状窝、误入食管或进入舌根会厌间隙，应稍退出导管并调整头位后再试插。根据实践经验，经左鼻孔插管时，头宜偏右斜，经右鼻孔插管时，头偏左斜，这样易盲插成功。必要时可将手指经口伸入，来指导盲插。总之将导管插入气管即可。
4.导管插入的正确深度 一般比经口插管时增加2～3cm。
5.套囊充气 同气管插管。
【优点】 易耐受，留置时间较长，易于固定，不易脱出。便于口腔护理。发生咽喉损伤的可能性比经口插管少。
【缺点】 管腔较小，不易吸痰，呼吸道阻力较大。不易迅速插入，不适于急救场合。易发生鼻出血、鼻骨折。已有鼻出血和鼻骨折者不宜选用。可有鼻窦炎、中耳炎等并发症。插管操作时也可发生气管插管心血管不良反应：血压升高，心率增快，甚至一过性心律失常（房、室性早搏）。插管前静脉注射0.5～1 mg/kg体重利多卡因有一定的预防作用。为防止呼吸抑制一般不用芬太尼。
三、气管切开插管术
【适应证】 需要长时间使用呼吸机者；已行气管插管，但仍不能顺利排除支气管内分泌物者；因上呼吸道阻塞、狭窄、头面部外伤等；无法进行经口鼻腔插管者；已行气管插管一段时间，患者自觉难受或需经口进食者。
【方法】
1.器材准备 吸引器、气管切开包、氧气、简易呼吸器、面罩等。
2.气切导管的选择 一般选用一次性带套囊的透明导管，大、中、小三号，根据年龄、体材选择，一般不用金属导管，因需另套套囊，不易固定，套囊容易滑脱。
3.切口 可为纵切口或横切口，以第3、4气管软骨环为中心。横切口的愈合瘢痕小。
4.切开操作步骤
（1）分层切开皮肤、皮下组织，仔细止血。
（2）用拉钩将胸骨舌骨肌胸骨甲状肌向两侧拉开，显露气管前壁及甲状腺峡部。
（3）将甲状腺峡部向上游离，显3、4、5气管软骨环，用带有注射器的针头经3、4软骨环间穿入，抽吸有气，确定气管无异常。
（4）用尖刀切开第4软骨环，必要时可切除一段软骨。若导管较粗，可切开2个软骨环。若已行经鼻或经口气管插管，将导管缓慢退至切开上方，切忌拔出。
（5）吸出气管内分泌物。
（6）将带有导芯的气管切开套管插入，快速拔除导芯，确定是否在气管内（两肺呼吸音，观察有无气流从切开导管中排出）。
（7）气管切开插管成功，拔出经口、鼻插管；向气管切开导管套囊充气（方法同经口气管插管），密封气道。
（8）缝合皮肤切开口。
【缺点】 创伤较大，可发生切口出血或感染。需要特殊护理，经常更换敷料。操作复杂，不适用于紧急抢救。痊愈后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄。
【优点】 明显减少无效腔，因此减少呼吸功能的消耗。气流阻力小。便于吸除气管，支气管内分泌物。便于补充营养。患者易耐受，可保持数月至数年。
（黄俊谦 张 荔）
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