急性心功能不全（acute cardiac dysfunction）是由左心急性心脏病变引起的心排血量急剧显著减低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征，常表现为急性肺水肿或心源性休克，又称急性左侧心力衰竭（acute left heart failure），亦称急性心力衰竭（acute heart failure）。慢性充血性心力衰竭患者，亦可在某些因素诱发下（如快速性心房颤动）发生急性心功能不全，其临床表现和治疗与急性心力衰竭相似。
常见病因有：急性广泛性心肌梗死、急性重型心肌炎、严重扩张型心肌病、急性瓣膜反流（瓣膜穿孔、乳头肌功能不全或断裂）、室间隔穿孔、二尖瓣口阻塞（左房巨大血栓脱落、左房黏液瘤、严重二尖瓣狭窄）、高血压危象、严重心律失常（心室率＜35/min或＞180/min）等，原已有心脏病变者发生劳累、感染、妊娠或分娩、输血输液过多过快、心律失常等亦可发作急性左侧心力衰竭。这些病因可导致心排血量急剧降低，左房压迅速上升，致肺静脉压升高，从而引起肺水肿或血压严重下降。
【诊断要点】
1.临床表现 主要表现为肺水肿。患者突发呼吸困难、呼吸频速，30～40/min，鼻孔扩张，吸气时肋间隙和锁骨上窝内陷。患者取强迫坐位，极度烦躁恐惧、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、发绀。同时频频咳嗽，咯粉红色泡沫状痰，有时从鼻口涌出粉红色泡沫状液体。
2.听诊 两肺满布湿啰音或哮鸣音，心尖区闻及舒张期奔马律，P2亢进，心率增快。患者早期血压可升高，随病情进展，血压可下降，严重者出现心源性休克。此外，患者可有引起急性心力衰竭的原发性心脏病的相关体征。测量血压和脉搏可了解患者是否存在高血压或出现低血压、脉率和脉律的变化以及脉搏强弱。
3.心电图 主要用以确定患者是否有心肌缺血、心肌梗死或心律失常。
4.胸部X线 主要用于了解患者心脏大小以及肺水肿或肺淤血情况。
5.心肌酶 检查项目最好包括CK－MB和CTNT或CTNI，以确定患者是否有急性心肌梗死。
6.超声心动图 可发现心脏结构异常改变，如心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜穿孔、乳头肌功能不全或断裂、二尖瓣口阻塞（左房巨大血栓脱落、左房黏液瘤、严重二尖瓣狭窄）、室间隔穿孔、心脏瓣膜病变、赘生物以及其他心脏改变。
确实需要行胸部X线、超声心动图检查的急性左侧心力衰竭患者，检查应在床旁进行。根据典型症状和体征，结合病史，心电图等，一般不难诊断。急性左侧心力衰竭有时需与支气管哮喘鉴别，有大量粉红色泡沫痰和心尖部奔马律有助于诊断心源性肺水肿。
【急救与治疗】 急性左侧心力衰竭是危重急症，需争分夺秒的抢救，延误治疗很可能使患者死亡。
1.患者取坐位 一般病情较轻者尚可后仰，病情较重者需前倾位，双手支撑在床上。尽量让双腿下垂，以减少回心血量。
2.吸氧 应让氧气通过30%～50%的乙醇或有机硅消泡剂，以减少泡沫的表面张力，有利于改善肺泡通气。必要时可采取正压呼吸。
3.吗啡 是治疗急性肺水肿的有效药物，即可减轻中枢对缺氧的耐受性，对患者的烦躁不安起到镇静作用，又能扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷。用药方法：第1次静脉注射3～6mg，于3min内推完，每隔10～15min静脉注射1次，可静脉注射2～3次。有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时慎用或禁用，年老体弱者减量。病情缓解后，可皮下注射5～10mg，每3～4h皮下注射1次。患者可平卧或呼吸困难解除后，应及时停用。
4.酚妥拉明 4～6mg静脉注射，必要时于10～15min后重复用药1次；亦可10～20mg溶于液体中以0.3mg/min的速度缓慢静脉滴注，或20mg溶于5%～10%葡萄糖溶液200ml中静脉滴注，根据病情和血压调整滴速。用药过程中应监测心率和血压，若心率增加20/min以上或血压下降20mmHg（2.8 kPa）以上（高血压例外），应减量或停药。
5.呋塞米 20～80mg静脉注射，于2～3min内注射完毕。本品除利尿效果外，尚有扩张静脉作用，故肺水肿的缓解常早于发挥利尿作用的时间。
6.强心苷 适用于快速性心房颤动或心脏增大的左室收缩功能不全性心力衰竭。特别是快速性心房颤动诱发的急性肺水肿。若尽快将心室率降至80～90/min，则症状很快缓解。常用制剂有毛花苷C（西地兰）。若患者既往未使用洋地黄，则首次静脉注射0.4～0.6mg；已用过洋地黄者首次静脉注射0.2mg，以后再根据治疗反应决定下一次用量。毛花苷C（西地兰）发挥最大疗效为静脉注射药物1～2h后。未使用过洋地黄者，24h最大用量为1.2～1.6mg。本品禁用于单纯二尖瓣狭窄的窦性心律患者。
7.β受体激动药 常用药物有多巴胺、多巴酚丁胺等。产生短期血流动力学效应，长期应用疗效难以维持，症状和运动耐量无改善。增加剂量无效而不良反应加剧，特别是室性心律失常加剧，使病死率上升。由于较长时间应用β受体激动药可引起β受体密度下降，故目前认为连续使用β受体激动药的时间不宜超过1周。
多巴胺小剂量2～5μg/（kg·min）时，主要发挥正性肌力作用，而血管收缩作用不明显。大于10μg/（kg·min）时，主要显示外周血管收缩作用。多巴酚丁胺增加心率和收缩外周血管的作用均较弱，因而优于多巴胺；常用剂量为2.5～7.5μg/（kg·min）。
8.磷酸二酯酶抑制药 其代表药物有氨力农和米力农。临床资料表明，氨力农虽可短时间内改善心力衰竭患者的血流动力学，但长期疗效不肯定。米力农的不良反应虽较氨力农小，但临床上试验结果表明，治疗组的病死率高于对照组。
氨力农的用法：负荷量0.75mg/kg体重缓慢静脉注射，继以5～10μg/（kg·min）静脉滴注，每日可滴注10h，24h总量不超过10mg/kg。米力农的用法：负荷量50μg/kg体重，维持量为0.375～0.75μg/（kg·min），一日总量不超过1.13mg/kg体重。1个疗程一般为48～72h。
9.血管扩张药 硝酸甘油主要扩张容量血管，减少静脉回流，从而减轻肺水肿；较大剂量时，同时扩张阻力血管，减轻心脏后负荷，增加心排血量。硝普钠均衡扩张容量血管和阻力血管，同时减轻心脏前后负荷。故上述两种药物均适用于治疗急性肺水肿。硝酸甘油初始量为5～10μg/min，每3min增加5μg/min，维持量50～100μg/min；硝普钠初始剂量20～40μg/min，每5min增加5μg/min，最大剂量可达300μg/min。静脉滴注过程中应监测血压，若动脉压＜100mmHg（13.3kPa），宜与多巴胺或多巴酚丁胺合用。
10.氨茶碱 氨茶碱具有解除支气管痉挛、扩张血管、利尿和强心作用，故可用于治疗急性肺水肿，尤其适用于心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时。常用剂量为0.25g，以葡萄糖溶液稀释后静脉注射，10min注射完毕，继以0.5mg/（kg·h）的滴速维持；12h后减至0.1mg/（kg·h）；24h总量不宜超过1.0～1.2g。
11.氯丙嗪 为α受体阻断药，具有扩血管作用，用药后可减轻心脏负荷，改善心功能；可用于鉴别心源性哮喘还是支气管哮喘。方法：肌内注射氯丙嗪5mg，若5～15min内哮喘症状消失或明显好转，则考虑为心源性哮喘。
12.其他 如四肢轮流结扎，减少静脉回流；静脉放血治疗高血压急症合并急性肺水肿。但由于强效利尿药的应用，这些方法现已少用或不用。
上述12种治疗方法，不一定同时采用。一般说来第1、2、3、5项是必备的治疗方法。若有快速性心房颤动，则第6项是必备的。第9项可根据具体病情选用，特别是合并高血压时，最好加用第9项。若患者有心脏收缩功能衰竭，则应同时加用6、7、8项中之一项或二项（如6、7项或6、8项）。
13.BIPAP治疗 BIPAP治疗左心衰竭取得良好疗效，治疗总有效率为100%，对血压无明显影响，呼吸困难开始缓解的时间为10min至3h。具体方法为在常规药物治疗的基础上，采用BIPAP呼吸机经鼻罩双向正压通气，以流量触发，压力支持，所给吸气压8～15cmH2O，呼气压2～5cmH2O，氧浓度（28%～35%）（根据患者情况调整），患者尽量闭口呼吸。呼吸机最好用流量触发，继而压力支持。因流量触发较压力触发更易在较短的时间内达到患者与呼吸机同步呼吸的目的，才能使患者尽快适应机械通气。BIPAP鼻罩式机械通气改善左侧心力衰竭的机制是：
（1）最主要的机制是双向正压通气造成胸内正压，使静脉回血量减少，心脏前负荷降低，从而缓解肺淤血；
（2）机械通气可减少呼吸肌做功，减低耗氧量；
（3）胸内正压减少左室负荷，有利于左心功能改善；
（4）气道正压给氧可防止和减少肺毛细血管液体渗出；加压气流又可使气道内泡沫破碎，以利通气。
因此，BIPAP鼻罩式机械通气较鼻导管吸氧可迅速有效提高血氧含量，缓解组织缺氧，改善呼吸困难；以上结果均可改善呼吸，使心率减慢，心肌耗氧量降低，从而有利于心功能改善。
【预防要点】 大多数急性肺水肿病人都能找到诱发因素，如急性心肌梗死、快速性或缓慢性心律失常、输液过多过快、感染等，应予以及时处理。高血压危象引起者应迅速降压。在治疗急性肺水肿的同时，应考虑对基本病因的治疗问题，如急性严重二尖瓣反流，室间隔穿孔，感染性心内膜炎伴瓣膜穿孔或严重反流，重度二尖瓣狭窄，肥厚性梗阻型心肌病，左房黏液瘤阻塞二尖瓣口等，应待血流动力学稳定后及时手术治疗。有的病人采用手术治疗可能也是治疗急性肺水肿的有效方法（如重度二尖瓣狭窄行急症二尖瓣分离术或球囊扩张术等）。
急性左侧心力衰竭的患者病情稳定后，按慢性心力衰竭处理。详见社区医疗卫生系列丛书《内科常见疾病的诊断与治疗》第二篇第2章第二节“慢性心功能不全”。
（赵 珊）
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