不稳定性心绞痛

不稳性心绞痛（unstable anginapectoris，UA）是一组介入心绞痛和心肌梗死之间的一种心肌缺血综合征，包括初发心绞痛、恶化心绞痛、休息心绞痛、变异型心绞痛、休息餐后心绞痛、卧位心绞痛、心肌梗死后心绞痛等，实际上除了稳定性心绞痛以外的、其他任何类型的心绞痛、有可能在近期内发生急性心肌梗死的心绞痛，均属不稳定性心绞痛的范畴，故不稳定性心绞痛曾被称之为心肌梗死前状态，此病易发展为急性心肌梗死，需要积极治疗。

【诊断要点】

（一）临床症状

UA患者的临床表现与心绞痛或ACS相似，其主要3大表现是：①静息性心绞痛；②新发的严重心绞痛；③恶化性心绞痛。

1.静息性心绞痛（休息心绞痛）　即休息状态下，无明确诱因发作的心绞痛，胸痛较严重、持续时间较长、可超过半小时，常伴有大汗，血压可下降，口服硝酸甘油疗效差。由于胸痛症状与AMI相似，故应与AMI鉴别。

2.新发生的严重心绞痛　患者既往无心绞痛病史，新近1个月之内发生的心绞痛。患者多为初发劳累心绞痛，有逐渐加重的倾向。也有少数患者是在轻微活动或休息状态下发生心绞痛。

3.恶化性心绞痛　原来病情稳定的心绞痛，近期（1个月）内发作次数增加、持续时间延长、疼痛程度加重，或运动耐量下降，硝酸甘油用量增多、疗效下降。

4.患者心绞痛发作时，常伴有大汗、心悸、血压改变、精神恐惧、焦虑不安，甚至濒死感，故应与急性心肌梗死鉴别。

5.少数患者心绞痛发作时，胸痛症状可以很不典型（参见“急性冠状动脉综合征”节）。

（二）体征

1.可出现心率增快或心动过缓，血压可升高或降低。

2.可出现心尖区双搏动或反常搏动，提示左室壁运动异常。听诊可闻及S3、S4；合并乳头肌功能不全者，可在心尖区闻及一过性收缩期杂音及喀喇音。

3.合并心功能不全者，可有呼吸困难，肺部出现啰音。

（三）心电图

1.静息心电图　表现多数正常，若合并高血压、陈旧性心肌梗死、心室肥厚等，则可有异常Q波以及ST－T改变。

2.心绞痛发作时心电图

（1）表现为ST段水平或下斜型压低，其下降程度与缺血的严重程度有关，常伴有T波倒置；

（2）有时仅表现为T波倒置（呈冠状T波改变）；

（3）ST－T波改变一般在心绞痛发作终止后数十分钟或数小时内恢复正常；

（4）少数患者发作时表现为ST段抬高，发作过后ST段恢复正常，少数继之以T波倒置；

（5）个别患者发作时，除有ST－T改变外，还可出现一过性异常Q波；

（6）T波伪改善，即休息T波倒置，发作时T波变为直立，发作后又恢复原有T波改变；

（7）发作时可出现束支传导阻滞、分束支传导阻滞、房室传导阻滞以及各种快速性心律失常；

（8）少数患者发作时，有典型临床症状，但无明显心电图改变；

（9）还有部分患者并无典型胸痛表现，但有上述典型心电图改变。

3.CK－MB＜正常值上限的2倍，TnT（TnI）正常。

4.其他检查　参见“心绞痛”和“急性冠状动脉综合征”节。

（四）诊断标准

1.具有心绞痛发作的临床特点，但心绞痛发作又不属于劳力性稳定性心绞痛。

2.心绞痛发作后查CK－MB或TnT（TnI）基本正常，故可除外心肌梗死（特别是NSTEMI）。

3.心绞痛发作时伴ST段抬高者，心绞痛发作停止后ST段回到等电位线，无急性心肌梗死持续性ST段抬高的特点，亦无典型AMI演变过程，CK－MB及TnT（I）正常，这类患者应考虑为变异型心绞痛。

4.心绞痛发作时常表现为ST压低≥1mm、发作终止后，ST段回到等电位线，有的患者出现T波明显倒置，发作终止后T波恢复原状。但若ST－T改变在6～12h内仍未恢复，应考虑NSEMI，必要时应查CK－MB及TnT（I）。

（五）鉴别诊断

1.应除外其他非心脏性缺血胸痛，如胸膜、肺、胸壁、肋间神经、食管、腹部疾病以及非冠状动脉粥样硬化性疾病，如主动脉瓣病变、主动脉病变、冠状动脉炎症或畸形、左室流出道狭窄等所致的冠状动脉供血减少。

2.有ST段抬高的患者，在除外变异型心绞痛的情况下，首先要考虑急性心肌梗死的诊断；而ST段压低的患者，要考虑UA或NSTEMI的诊断。

3.ST段压低的胸痛患者，应在规定时间内查CK－MB，CK－MB＜正常上限2倍的患者，应再查TnT（TnI）。凡CK－MB≥正常上限2倍或TnT（TnI）异常的患者，应诊断为NSTEMI；而二项均正常者，应诊断为UA。

【急救与治疗】

（一）药物治疗

1.抗心肌缺血药物治疗　参见“急性冠状动脉综合征”。

2.溶栓治疗　不建议对UA患者行溶栓治疗。

3.所有UA患者，只要无禁忌证可给予ACEI制剂，尤其是合并高血压、糖尿病、左室收缩功能不全或充血性心力衰竭者。

4.所有UA患者，均应给予他汀类调血脂药物，主要目的是发挥他汀类调血脂药物的稳定斑块作用。

5.二级预防　UA患者应常规抗凝和抗血小板治疗，将血脂水平降低30%～40%。有心绞痛发作的患者应给予扩张冠状动脉和减轻心肌耗氧量治疗。合并心脏扩大或心功能不全的患者，应给予ACEI和β受体阻断药。

（二）介入治疗和冠状动脉旁路移植术（CABG）

对UA患者可在常规治疗的同时，给予急诊冠状动脉造影，特别是对那些症状严重，危险分层较高及对常规药物治疗效果不佳者，均应在1周内行冠状动脉造影，以便了解冠状动脉病变的情况，决定是否选择冠状动脉重建术。PCI和CABG的选择适应证详见“急性冠状动脉综合征”。介入治疗肯定能缓解患者症状，提高生活质量，但可发生术后再狭窄，术后再狭窄多发生在术后半年内。术后抗凝和抗血小板治疗、降脂治疗及使用ACEI治疗，对防治术后再狭窄有一定疗效。药物涂层支架可显著减少术后再狭窄的发生率。