血管迷走性晕厥

晕厥（syncope）是指突然、短暂的意识丧失伴体位张力消失，其直接原因是由于血压急剧下降导致脑血流中断8s以上所造成的脑组织缺氧。根据晕厥的不同病因，可将晕厥分为4类：①心源性晕厥；②脑源性晕厥；③低血糖与严重贫血性晕厥；④不明原因性晕厥。不明原因性晕厥是指通过体检、心电图、动态心电图、超声心动图、CT、MRI、血液检查等而不能明确病因的晕厥；现在认为它与迷走神经介导的、反射性的、短暂的低血压与心动过缓有关，故现称为血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VS）或心神经性晕厥（neurocardiogenic syncope，NCS）。据估计，约有40%以上的晕厥事件与VS有关。

正常人由于突然改变体位，变为坐位或立位时，由于重力的原因，约有300～700ml血液移位于低位的内脏和肢体静脉中，静脉回流减少，心室前负荷和心搏出量减少，主动脉弓、颈动脉窦压力感受器和胸腔静脉内、心室肌壁上的心肺压力感受器所受的牵张刺激减少，从而减少了进入脑干的神经冲动的发放，使得传出的交感神经的兴奋性增加，迷走神经的兴奋性减弱，副交感神经传入张力减弱或消失，交感神经传出信号增强。通过心率加快、心肌收缩力增强和外周血管收缩，以增加心输出量和维持血压。因此，改变体位的正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍下降，舒张压增高，平均动脉压不变；通常若血压下降时，脑动脉扩张，因此脑组织供血不受影响。

VS的发病机制尚不完全明了，目前认为与交感神经和副交感神经的调节反射障碍有关。心血管中枢所获得的传入信号以副交感神经成分为主，传出到心脏与血管时，副交感张力明显占优势，导致血管异常扩张，血压下降，心输出量迅速减少，使大脑供血不足，脑组织因缺氧而造成晕厥。

血管迷走反射的其他机制还包括5－羟色胺及其受体活性增强、阿片类物质β－内啡肽水平增高以及对腺苷和儿茶酚胺的反应增强、血浆一氧化氮水平增加等。

【诊断要点】

（一）临床表现

本病多见于年轻女性，一般是对恐惧或损伤的反应。常见发作诱因包括见到出血、失血、突然的情绪紧张、悲痛、外科手术、疲劳、饥饿、长时间站立等。晕厥常发生在站位或坐位，少部分人在发作前可无任何前驱表现而突然晕厥；大部分患者在发作前常出现晕厥的先兆症状，即疲乏、头昏、打哈欠、发作性头晕伴恶心、欲吐、出汗、过度换气及视力模糊、听觉减退等，继而发展为意识丧失伴自主体位丧失，常并发外伤。也有的患者没有任何先兆而突发晕厥。平卧数分钟后可自行恢复，通常无后遗症。

（二）实验室检查

患者常规体检、心电图、动态心电图、超声心电图、CT、MRI及血液检查，均无异常表现。倾斜试验可明确诊断，故为VS的必备检查；包括直立倾斜试验、异丙肾上腺素－倾斜试验硝酸甘油倾斜试验、腾喜尤倾斜试验等。腾喜尤倾斜试验有助于鉴别VS患者是属于血管抑制型、心脏抑制型，还是混合型。

（三）诊断与鉴别诊断

1.与站立或坐位有关的不明原因的晕厥，各种检查无阳性发现。

2.倾斜试验阳性　应除外其他原因所致的晕厥，如儿茶酚胺依赖型室性心动过速（paroxsmal ventricular tachycardic，PVT）、尖端扭转型室性心动过速、Brugada综合征、特发性室颤（idiopathic fibrillation，IVF）、高度房室传导阻滞、病窦综合征、WPW、短暂性脑缺血发作、椎基动脉供血不足等。

根据血压心率变化特征，可将VS分为3个类型：

（1）血管减压型晕厥（vasodepressor syncope，VDS）：晕厥伴血压下降，收缩压≤70mmHg和（或）舒张压≤50mmHg；

（2）心脏抑制型晕厥（cardioinhibitory syncope，CIS）：晕厥伴心动过缓或心率明显下降（≥20%）和（或）心脏停搏≥3s；

（3）混合型晕厥（mix syncope）：亦有上述2型晕厥的特点。

【急救与治疗】　目前对VS的病理生理机制尚未完全阐明，且本身病变复杂，所以治疗仍处于探索阶段。目前多数学者认为，对于发作次数少，发作前有明显前驱症状的患者可暂不予治疗，观察随访，尽量避免各种诱因，保证水盐的充足摄入，出现先兆时采取相应措施以获缓解。而对于发作频繁、症状严重、影响正常工作和生活及司机、高空作业等特殊职业者，要进行治疗干预。主要治疗方法有药物治疗、物理治疗和起搏治疗等。

1.β受体阻断药　防止VS复发的有效率为90%，其作用机制是负性肌力作用减轻心肌收缩力以及抑制儿茶酚胺的释放。

2.抗胆碱药　东莨菪碱、普鲁本辛等能有效预防晕厥，但仍有部分患者疗效不佳。

3.双异丙吡胺　对不适用β受体阻断药的VS患者给予双异丙吡胺，能有效预防晕厥的发作，但服此药物的有效率为70%左右。

4.α受体激动药　口服依替福林、茶碱、麻黄碱、双氢麦角胺等，有预防晕厥的疗效。但依替福林、麻黄碱、双氢麦角胺等可引起高血压，且VS复发率为24%，复发的平均时间为110d左右。

5.起搏治疗　VVI、DVI、VDD、DDD、DDI型起搏器治疗只适用于心脏抑制型VS，而不适用于血管减压型VS。近来研制的具有起搏干预频率和调控功能的DDD型起搏器对防止VS发作有良好疗效。

（赵　珊）