体循环栓塞（systemic circulation embolism）是一组由内、外、妇等科许多疾病和因素，造成的各种不同的栓子脱落后，随体循环血流栓塞机体的不同部位，而引起一系列病理、生理和临床症状的过程。根据体循环栓塞的不同部位，临床上分为：脑栓塞、冠状动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞、脾栓塞、肾栓塞、肢体动脉栓塞、肺栓塞等。
栓子的来源主要有：①周围静脉血栓；②心脏的附壁血栓；③癌栓；④脂肪栓塞：股、胫等长骨骨折所致者最常见；⑤其他：如心血管手术，肾周空气造影，人工气腹等因操作不当，空气进入右心腔或静脉所致气栓；妊娠期或分娩期的羊水栓塞；急性寄生虫病有成虫或虫卵进入体循环而发生栓塞等。心源性栓子来源，见表14－19。
表14－19 心源性栓子来源
（续 表）
心脏疾病、静脉炎、创伤、烧伤、手术或介入治疗、心力衰竭、长期卧床、妊娠、肥胖、急性感染、创伤等是诱发血栓形成的重要原因。
矛盾性栓塞是指静脉系统和右心腔内的血栓通过心脏内的交通从右心系统进入左心系统，引起心、脑、肾以及外周管等部位的动脉栓塞。发生矛盾性栓塞需要3个前提条件：①静脉和右心系统有血栓形成和血栓脱落；②动－静脉系统尤其是在心内，存在着右向左分流；③栓子栓塞了动脉系统的器官。矛盾性栓塞患者常有室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、或肺动静脉畸形等动静脉交通存在，其中最常见的动静脉交通是卵圆孔未闭，有房间隔瘤的患者易发生矛盾性栓塞。
【诊断要点】
（一）临床表现
1.脑栓塞 见“脑栓塞”节。
2.视网膜中央动脉栓塞 表现为患眼突然失明，瞳孔散大及直接对光反射消失。
3.冠状动脉栓塞 冠状动脉栓塞是造成冠状动脉急性闭塞导致的心肌梗死的原因之一。严重者可出现或加重心力衰竭与心源性休克。
4.肠系膜动脉栓塞 以肠系膜上动脉栓塞常见，肠系膜下动脉栓塞甚为罕见。患者突然发生剧烈的腹绞痛，向后背放射，镇痛药无效，伴有大量出汗及强烈的胃肠道排空症状（频繁呕吐及腹泻）。随后腹痛转为持续性，并出现腹胀，呕吐咖啡色内容物及便血，迅速进入休克状态。
5.脾栓塞 较小的栓塞灶可能无任何症状。如果梗死区较大或靠近包膜时，表现为严重的急腹症。剧烈的左上腹胀痛、刺痛或撕裂样疼痛，向左肩放射，常伴有恶心、呕吐。体格检查左上腹有明显的压痛、叩击痛，严重者可见腹膜刺激征。腹腔穿刺可发现血性腹水。
6.肾栓塞 表现为突发的持续性腹痛、血尿、血压急剧升高，可伴有胃肠道刺激症状，如恶心、呕吐等。有肾区压痛或叩击痛、肋脊角压痛，少数患者可触到肾脏，腹部可闻及血管杂音。栓塞若累及双侧肾脏且范围广泛时，可出现少尿、无尿及急性肾衰竭。
7.肢体动脉栓塞 表现为栓塞肢体疼痛、感觉异常、麻痹、无脉症、局部苍白。疼痛是最主要的最早出现的症状，一般都很严重，尤其是运动时更明显。少数患者出现运动障碍。患肢栓塞部位以下的皮肤苍白，皮肤温度降低有冰凉感，动脉搏动减弱或消失。逐渐出现肢体肿胀、发绀，甚至发生大片坏疽。
8.其他 各种栓塞者均可伴有发热，个别可达39℃，但38℃以下更为多见，一般持续1周左右，带菌栓塞则可长期发热。
（二）实验室检查
1.常规实验室检查 白细胞轻度增高、血沉加快；生化检查可显示相应栓塞器官受损害的表现。
2.影像学检查 数字减影血管造影、选择性血管造影、CT、放射性核素扫描、磁共振、单光子断层放射扫描、血管超声或多普勒超声以及漂浮导管检查等均对不同部位的栓塞有诊断意义。
3.心电图检查 冠状动脉栓塞时，出现急性心肌梗死典型心电图改变。肺梗死的心电图表现见“肺动脉栓塞”节。
（三）诊断和鉴别诊断
凡临床上存在有引起血栓、栓塞的因素，及突然出现肢体活动不灵、偏瘫、剧烈头痛、偏盲、气短、咳嗽、胸痛及突发呼吸窘迫、持续性心前区疼痛、下肢局部感觉缺失、无脉、苍白，以及突然腹绞痛、腰痛、发热等征象，结合相应的临床体征及有关辅助检查，并排除相关一些疾病，可做出确切的诊断。
【急救与治疗】 不同部位的栓塞性疾病的内科治疗方法相似，原则为尽快解除血管栓塞，防止血栓繁衍，解除动脉痉挛，促进侧支循环。下面主要介绍体循环栓塞的治疗，脑栓塞的治疗详见第三篇第18章第五节“脑栓塞”。
1.一般治疗 患者应安静卧床，严格观察生命体征。肢体动脉栓塞患肢以低于心脏平面角15°为宜，注意保暖，但忌热敷。5%二氧化碳与氧气混合吸入有助于血管扩张，同时增加心排出量，升高血压，但若伴有心功能不全患者忌用。疼痛患者适量应用阿片类镇痛药，烦躁与抽搐患者应用镇静药。保持呼吸道通畅，促进痰液排出。纠正电解质与酸碱平衡失调。对于带菌栓塞应足量、足疗程选用敏感抗生素。
注意控制心率与心律，减轻心脏负荷，治疗心力衰竭。洋地黄类药物对内脏血管有收缩作用，故内脏动脉栓塞（包括肠系膜上下动脉与腹腔动脉）患者应尽量避免使用。合并心源性休克患者使用升压药应慎重，以免血管收缩造成缺血区血流量减少，组织损伤加重。
2.药物治疗
（1）血管扩张药。常用药有罂粟碱60～90mg/d，溶于500ml液体中静脉滴注，或30～60mg于栓塞动脉近端动脉内注射；酚妥拉明10mg静脉注射；高血糖素1mg加入500ml生理盐水中静脉滴注，可扩张内脏血管，尤其是肠系膜动脉和肾动脉；心脏血管栓塞时，可用硝酸甘油5～10mg/d，溶于500ml液体内静脉滴注。
（2）血容量扩充药。常用右旋糖酐－40 500ml/d，静脉滴注，7～10d为1个疗程。羟乙基淀粉500ml/d，静脉滴注。氟碳乳剂（FCE）是新型代血浆，可提高缺血组织内氧分压，缩小梗死面积。但合并心、肾功能不全者忌用血容量扩充剂。
（3）抗凝治疗。常用药物有：肝素，小剂量应用5 000～10 000U/d，应用7～10d后，换口服抗凝剂。口服抗凝剂有：首日双香豆素25～150mg，华法林5～15mg，醋硝香豆素4～12mg。以后根据凝血酶原时间及活动度调整剂量，使前者保持在正常对照值的1.5～2.5倍。抗凝治疗总疗程视病情而定，可达6周至6个月。
（4）血小板抑制药。常用药物有：①双密达莫200～400mg/d，加入500ml液体内静脉滴注；②阿司匹林50～300mg/d；③苯磺唑酮600～800mg/d，分3～4次口服；④亦可选用氯吡格雷或噻氯匹定口服。
（5）溶栓治疗。溶栓治疗越早，疗效越好，在3～6h内成功率高，一般不宜超过72h。常用药有：链激酶（SK）50万U栓塞局部动脉内注射，或25万U～50万U，0.5h内静脉滴注，随后以10万U/h静脉滴注，连续1～3d。尿激酶（UK）30万U，10min内注入，随后以4 000U/（kg·h）静脉滴入，持续12h。重组组织纤溶酶激活剂总剂量（rt－PA）0.85mg/kg，先将总剂量的10%做静脉注射，余下的90%剂量在1h内由静脉滴入。
（6）自由基清除剂。常用药物：辅酶Q105～25mg/kg，腹腔内注射，2/d，3～7d为1个疗程。VitE30mg/kg，静脉应用，或大剂量维生素C。另外还可应用铁螯合物及含巯基氨基酸。甘露醇、糖皮质激素、巴比妥盐、人参皂苷等亦有氧自由基清除作用。
3.手术治疗 大部分栓塞内科治疗可获得良好效果，但对于较大血管栓塞者，如不尽早恢复缺血区血供、往往会造成难以挽回的后果，尽早手术可改善预后。尤其对于肠系膜动脉栓塞患者，尽早手术。风湿性心脏病一旦发生栓塞，在内科治疗同时，应尽早紧急取栓术。冠状动脉栓塞，可施行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）。另外发生肠坏死及肢体坏疽者需行肠切除或截肢术。脾、肾栓塞伴严重感染可做脾、肾切除术。亦可选择行主动脉与栓塞动脉旁路转流术。
（潘 诚）
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