上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）常表现为急性大出血，是临床常见急症。据资料统计，50%以上的上消化道出血由胃和十二指肠糜烂或溃疡所致；出血80%呈自限性；虽然近年来诊疗水平已有很大提高，但上消化道出血者中平均病死率仍达10%，高龄、持续性和复发性出血者中病死率达25%～30%。常见病因有：
1.消化性溃疡 占上消化道出血的50%。出血可表现为急性、亚急性和慢性。十二指肠溃疡出血多于胃溃疡；位于胃体上部小弯侧的溃疡和十二指肠壶腹部后壁的溃疡更容易发生出血和再出血，这与这些部位的血管丰富有关。内镜下溃疡的征象与再出血率相关。
2.食管胃底静脉曲张破裂出血 占消化道大出血的10%～20%，病死率为15%～40%。呕血的特点为量大、色鲜红、涌吐而出。静脉曲张破裂出血具有较高的复发率。与发生静脉曲张破裂出血危险性增加相关的因素有曲张静脉粗大、曲张静脉上有红色斑点等。门脉高压患者除发生食管胃底静脉曲张外，少部分患者还可在消化道其他部位发生静脉曲张，如胃窦、十二指肠、小肠和大肠，这些部位的静脉曲张称为异位静脉曲张，异位曲张静脉破裂，是不明原因消化道出血的病因之一。
3.急性糜烂出血性胃炎 服用NSAID、酗酒和严重应激是常见诱因。多数患者出血量不大，出血常呈间歇性，可自止，但有时也可引起大出血。大出血者内镜下可见到较为广泛的胃黏膜糜烂、出血。颅脑创伤、出血或手术所致的急性胃黏膜损害的溃疡称为Cushing溃疡，而大面积烧伤所致者则称为Curling溃疡。
4.胃癌 常表现为慢性、隐性出血，也可有呕血和黑便。伴有无规律性上腹痛、恶心和呕吐。中晚期患者可有腹部触及包块、压痛以及锁骨上淋巴结肿大等相应的转移部位表现。内镜检查和活检可确诊该病，X线钡剂检查有助于诊断。
5.Mallory－Weiss综合征 即食管贲门黏膜撕裂综合征。占上消化道出血的5%～10%。是胃贲门和胃食管连接处的撕裂伤，多位于胃食管连接处胃侧。典型表现为剧烈呕吐、干呕或咳嗽后呕血，尤其多见于酗酒者。呕血量取决于黏膜撕裂伤口的深浅以及是动脉还是静脉破裂，多为少量失血。内镜检查发现食管胃连接处纵行裂伤，可见活动性出血。
6.胃血管病变 主要包括胃窦血管扩张症（又称“西瓜胃”）和胃黏膜下恒径动脉（又称Dieulafoy病变）。前者约30%患者有肝硬化，无肝硬化者主要见于中老年女性，表现为伴有缺铁性贫血的隐性失血，典型者内镜下表现为胃窦部以幽门孔为中心分布的条纹状扩张血管，酷似西瓜纹理而得名。后者表现为黏膜下动脉异常增大和迂曲，受其压迫的黏膜糜烂导致动脉壁坏死。无痛性呕血和黑便是其典型表现，出血量多较大。病变多位于胃体上部，由于病变小、黏膜缺损愈合快以及大量潴留血液妨碍观察，所以首次内镜检查时可能不易发现病变，需要重复内镜检查。内镜下的典型表现为突出于黏膜的鲜红色或暗红色乳头样病变，基底无明显的溃疡。
7.其他少见病因 如血管性疾病（过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、弹性假黄瘤）、血液病（血友病、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血）、尿毒症、结缔组织病（系统性红斑狼疮或其他血管炎）、急性感染（流行性出血热、钩端螺旋体病）等也可引起上消化道出血，但均罕见。食管、溃疡、糜烂、肿瘤、憩室炎、血管异常和损伤等均可引起出血。
【诊断要点】
（一）临床表现
1.呕血与黑便 上消化道大出血之后，均有黑便。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血；反之，幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多为棕褐色呈咖啡渣样，这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红色或有血块。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，系血红蛋白中的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。呕吐物和黑便的隐血试验呈阳性。
2.失血性周围循环衰竭 见于短时间内出血量＞1 000ml。一般表现为头昏、心悸、出冷汗、平卧突然起立时发生晕厥、脉搏细弱、四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克。
3.血常规变化 急性大出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞比容可无明显变化。出血后，组织液渗入血管内稀释血液，经3～4h后才出现贫血，出血后24～72h红细胞得到最大限度稀释。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。急性出血患者为正细胞正色素性贫血，出血后骨髓有明显代偿性增生，可短暂出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24h内网织细胞即见增高，至出血后4～7d逐渐降至正常，如出血未止，网织细胞可持续升高。上消化道大出血2～ 5h后，血白细胞计数升高，血止后2～3d才恢复正常。但在伴有脾功能亢进的肝硬化患者，则白细胞计数可不增高。
4.发热 上消化道大量出血后，多数患者于24h内出现发热，一般不超过38.5℃，持续3～5d降至正常。引起发热的原因尚不清楚，可能与循环血容量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢功能障碍以及贫血等因素有关。
5.氮质血症 上消化道大出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物被肠黏膜吸收以及低血容量和低血压引起的肾血流量减少和肾小球滤过率下降可导致一过性氮质血症。血尿素氮增高多不超过14.3mmol/L，且于3～4d后降至正常。对血尿素氮持续升高超过3～4d或明显升高超过17.9mmol/L者，若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础发生肾衰竭。
（二）诊断和鉴别诊断
1.诊断 根据呕血、黑便、呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性以及有贫血的实验室证据，可做出上消化道出血的诊断。需要注意的情况，见鉴别诊断。
2.鉴别诊断 诊断上消化道出血需排除消化道以外的出血或造成黑便的因素。
（1）排除来自呼吸道出血：与咯血的鉴别，见表15－1。
表15－1 呕血与咯血的鉴别要点
（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。
（3）排除进食引起的黑便：如动物血、炭粉、某些中药、含铁剂或含铋剂的药物等，注意询问病史可鉴别。
3.判断上消化道还是下消化道出血 呕血提示上消化道出血，单纯黑便也大多来自上消化道出血，而单纯血便则大多来自下消化道出血。但短时间内上消化道大出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，如不伴呕血，需与下消化道出血鉴别。此时，前者因为出血量大而多伴有血流动力学不稳定，急诊胃镜检查能做出明确鉴别。胃管抽吸胃液检查也有一定鉴别意义：有活动性出血时，血性胃液提示上消化道出血；非血性胃液则多为下消化道出血（约16%的十二指肠出血可为非血性胃液）；含有胆汁的非血性胃液提示下消化道出血。这一方法适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间超过14h亦可表现为黑便，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。
4.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 成人每日消化道出血量＞5～10ml时，粪便隐血试验即可呈阳性；每日出血量50～100ml可出现黑便。胃内积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状；出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等；短时间内出血量超过1 000ml，可出现周围循环衰竭表现。
周围循环衰竭是急性大出血导致死亡的直接原因，因此周围循环衰竭的临床表现是评估急性大出血严重程度最有价值的标准。心率和血压是关键指标，需进行动态观察，并结合其他相关指标进行综合判断。患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（幅度＞15～20mmHg）、心率加快（幅度＞10/min），提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。收缩压＜90mmHg、心率＞120/min，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。
需要指出的是，呕血与黑便的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑便可混有胃内容物与粪便，因此，不可能据此对出血量作出精确估计。此外，患者的血常规指标包括血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞比容虽可估计失血程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，而且还受到出血前有无贫血的影响，因此，仅能作为参考。
5.出血是否停止的判断 一次出血后黑便持续天数受患者排便次数影响，如每日排便1次，约3d后粪便颜色恢复正常。故不能单凭黑便作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：
（1）反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；
（2）周围循环衰竭的表现经充分补液、输血未见明显改善，或暂时好转后恶化；
（3）血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞比容继续下降，网织细胞计数持续增高；
（4）足够补液和尿量不少的情况下，血尿素氮持续升高或下降后再次升高。
6.出血的病因诊断 过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠有关检查。
（1）病史、症状与体征：上腹部慢性、周期性、节律性疼痛多提示出血来自消化性溃疡，尤其是出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解者；但也有部分消化性溃疡者可以出血为首发表现。服用过非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物或处于应激状态者，提示为急性糜烂出血性胃炎。有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，现有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血。应当指出的是，肝硬化患者有上消化道出血，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂所致，约有1/3～1/2的患者出血可来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、门脉高压性胃病等。此外，对中年以上近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性。
（2）内镜检查：是目前诊断上消化道出血病因的首选方法。上消化道内镜（胃镜）检查可在直视下观察食管、胃、十二指肠壶腹部直至降段，从而判断出血的部位、病因及出血情况。一般主张在出血24～48h内进行检查，称急诊胃镜检查。
（3）X线钡餐检查：目前已多为胃镜检查所代替，主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者。但对经胃镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有一定帮助。检查一般在出血停止数天后进行。
（4）其他检查：选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血。由于胃镜检查已能彻底搜寻至十二指肠降段，故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断。但在某些特殊情况下，如患者处于上消化道持续严重大出血的紧急状态，以至胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野，而患者的手术风险很高，此时行选择性动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗。
【抢救与治疗】 上消化道大出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切检查、治疗措施的首位。
1.一般急救措施 患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间需禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，必要时行中心静脉压测定。观察呕血与黑便情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容与血尿素氮。对老年患者根据情况进行心电监护。
2.积极补充血容量 尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。如果血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。下列情况为紧急输血指征：①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②心率大于120/min和（或）收缩压低于90mmHg（或较基础血压下降25%）；③血红蛋白低于7g/L或红细胞比容低于25%。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。肝硬化患者宜用新鲜血。
3.止血措施
（1）抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效发挥，而新形成的凝血块在pH＜5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值有止血作用，适用于消化性溃疡或急性胃黏膜损害所致的出血。质子泵抑制剂（PPI）维持胃内高pH值的幅度和时间显著优于H2受体拮抗药（H2－RA），因此，出血量大或再出血危险性高的患者，应选用PPI。急性出血期予静脉途径给药，如H2－RA西米替丁每次200～400mg，1/6h；雷尼替丁每次50mg，1/6h；法莫替丁每次20mg，1/12h。PPI常用奥美拉唑每次40mg，1/12h，可静脉注射或滴注。
（2）内镜下治疗：有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜下止血。方法包括激光、热探头、高频电灼、微波、注射疗法以及止血夹等，可视各单位条件及经验选用。其他原因引起的出血，也可视情况选择上述方法进行内镜下止血。
（3）手术治疗：内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，必须不失时机行手术治疗。
（4）介入治疗：严重消化道大量出血在少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。
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