酮症酸中毒胰岛素用法用量

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是由于体内胰岛素不足或胰岛素拮抗激素增多引起糖、脂肪和蛋白质代谢失调，以致水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。

1.诱因　感染、创伤、手术、妊娠和分娩等各种应激反应时，或胰岛素治疗中断、降糖药物剂量不足及长期用磺脲类降糖药致胰腺功能减退者。

2.酸中毒和失水　糖尿病代谢失调加重时，脂肪分解加速，产生大量乙酰乙酸、β－羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。酮体增加导致酮血症，由尿排出为酮尿。酮体消耗体内储备碱，可发生代谢性酸中毒。经肾、肺大量水分丢失，高血糖产生渗透性利尿，加之酮症酸中毒时患者恶心呕吐、不能进食进水，使患者出现严重失水。

3.电解质平衡失调　患者可发生高钾、低钾、低钠、低氯血症。

4.周围循环衰竭和肾功能障碍　由于酮症酸中毒，大量失水、血容量不足可致周围循环衰竭，血压下降，并可引起少尿、无尿、肾功能不全。

5.中枢神经功能障碍　在严重失水、酸中毒、脑细胞缺氧等因素影响下，中枢神经系统可发生功能障碍，出现不同程度的意识障碍及脑水肿。

【诊断要点】

1.临床表现　糖尿病患者在感染、创伤、手术、妊娠和分娩等各种应激反应时，糖尿病的症状加重，多尿、多饮、乏力。随后出现食欲缺乏、恶心呕吐、不能进食进水，使患者出现严重失水。呼吸深快，呼气中有烂苹果味。如未及时处理，患者可出现燥渴、尿量减少、无尿、肾功能不全。有的出现烦躁不安，嗜睡及各种意识障碍。少数患者出现头痛、腹痛，易误诊。部分患者既往未发现糖尿病，以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。

2.体征　皮肤弹性差，皮肤黏膜干燥，面色潮红，舌唇樱桃红而干，眼球下陷而软，眼压低，呼吸加深加速，呈大呼吸，脉搏细速，血压下降，四肢厥冷，体温低于正常，上腹有压痛，神经系统受累时，可有神志淡漠，倦怠，昏睡状，肌张力下降，反射迟钝甚至消失，终于昏迷。

3.实验室检查

（1）尿糖阳性、尿酮体阳性；

（2）血糖＞14mmol/L以上，血酮体＞5mmol/L；

（3）CO2－CP降低、PH＜7.35、K＋Na＋正常或下降、BUN升高；

（4）白细胞可升高。

根据诱因的不同可出现实验室检查的异常，如泌尿系感染者尿中出现脓细胞；呼吸道感染者有胸片的改变；急性心肌梗死者出现心电图的典型改变。

4.诊断和鉴别诊断

（1）诊断：据糖尿病病史及用药情况，酮症酸中毒的临床表现及消化道症状、意识障碍等；引起酮症酸中毒的诱因；查体出现脱水的体征、脉搏快、呼吸快、血压下降、呼吸有酮味、不同程度的意识障碍如嗜睡、昏迷等。

（2）鉴别诊断：

①糖尿病并发昏迷的鉴别，见表17－1。

表17－1　糖尿病并发昏迷的鉴别

②饥饿性酮症：多由于进食少、脂肪分解所致，或由于糖尿病在治疗过程中，血糖降的过低使脂肪分解，出现酮症。

【抢救与治疗】　糖尿病酮症酸中毒的治疗效果在很大程度上取决于治疗开始的前6～12h，尤其前3h。因此强调早期诊断和早期治疗。治疗原则是正确补液，纠正脱水，补充血容量；小剂量胰岛素治疗，有效地降低血糖；合理补钾；消除诱因防治并发症。

1.补液　患者常有重度脱水，可达体重的10%以上。补液是首要的、极其关键的措施，其目的是迅速恢复血容量，防止心、脑、肾的低灌注量。

（1）补液量：补液量一般约为体重的10%，即成人4～6L/d，或根据糖尿病酮症酸中毒发生前体重减去发作后体重估算补液量。

（2）补液种类：通常用生理盐水，当血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）时，改为5%葡萄糖盐水或5%葡萄糖。有低血压或休克时可同时应用血浆或全血。若同时合并高渗状态，患者又无低血压和休克，可适量应用0.45%～0.6%低渗液。血钠正常时输入生理盐水过于集中会发生高血钠，所以输1 500ml生理盐水后宜改葡萄糖，其血糖高应加大胰岛素用量。

（3）补液速度：取决于患者失水程度、有无低血压及休克。一般开始补液速度应较快，尤以前6h尤为重要。如无心力衰竭第1h输液500～1 000ml，第2～3h输液1 000ml，第4～6h输液1 000ml，以后每6～8h输液1 000ml。第一个24h输液总量约4 000～5 000ml，严重失水者可达6 000～8 000ml。如治疗前已有低血压或休克，快速输液仍不能有效地升高血压，应输入胶体溶液并采取其他的抗休克的措施。输液过程中应密切监护患者的血压、心率、每小时尿量、末梢循环等。在心衰或肾衰患者应注意补液量。对原有心脏疾患、老年患者应在中心静脉压的监护下调节输液速度和输液量。脑梗死有脑水肿时又需脱水又需补液时应照顾重点。输液过程中还应密切监护血糖。如需补液量很大，患者能进水者，鼓励其多饮水，不能喝水者也可通过胃管补充液体。

2.胰岛素的应用　使用胰岛素治疗目的主要是消除酮体，纠正酸中毒，有效地降低血糖。

（1）剂量：目前采用小剂量0.1U/（kg·h）速效胰岛素治疗。有效的胰岛素治疗可使血糖每小时下降3.9～6.1mmol/L（70～100mg/dl），4h内血糖浓度可下降50%以上，6h可下降14mmol/L（250mg/dl）。如开始治疗后2h血糖无肯定下降或血糖下降缓慢（基础值三分之一），提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素应加倍。

（2）给药方法：目前广泛采用小剂量持续静脉滴注。一般按0.1U/（kg·h）或4～6U/h的速度用微量输液泵或胰岛素泵静脉滴注，或另开辟输液途径加生理盐水中静脉滴注，以保证胰岛素剂量的稳定。

（3）疗程：DKA时胰岛素治疗应持续用至酮症消失而不是血糖下降。血糖下降过快可补糖，但酮体转阴后要及时且大幅度减少胰岛素用量，减至2～3U/h。使血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）并维持。当血糖降至此水平时，如酮体消失，可停止持续静脉滴注胰岛素，改为皮下注射。如酮体仍呈阳性，则应继续胰岛素持续静脉滴注，同时为防止低血糖改为5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水，胰岛素与糖的比例为1∶2～4，待酮症消失后，停止静脉滴注。糖尿病酮症酸中毒纠正后数天内，仍应常规皮下注射胰岛素治疗。

需特别强调的是，胰岛素治疗期间，应频繁监测血糖（1～2h测1次）、电解质（2～4h测1次）、酮体（4～6h测1次），根据监测结果及时调整胰岛素用量以消灭酮体，防止低血糖和低血钾。

3.补钾　糖尿病酮症酸中毒时体内失钾严重，因此糖尿病酮症酸中毒治疗后4～6d，血钾常明显下降，有时可达严重程度，应予高度重视。如治疗前血钾水平已低于正常，开始治疗时即应补钾，头2～4h通过静脉输液每小时补钾约13～20mmol/L（相当于氯化钾1.0～1.5g）。如治疗前血钾正常，每小时尿量在40ml以上，要在输液和胰岛素治疗同时即开始补钾；若每小时尿量小于30ml，宜暂缓补钾，待尿量增加后再补。如治疗前血钾水平高于正常，暂不应补钾。一般第1日补钾范围为4.5～6.0g氯化钾（1g氯化钾相当于13.6 mmol/L钾）治疗过程中，需定时监测血钾水平，结合尿量和心电图监护，及时调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。以补充细胞内缺钾。

4.纠正酸中毒　糖尿病酮症酸中毒治疗中补碱并非必要，因此不主张常规补碱，补碱要慎重。如血pH大于7.1或血碳酸氢根（HCO－3）大于10mmol/L（相当于CO2－CP11.2～13.5mmol/L），无明显酸中毒深大呼吸者，可暂不予补碱，在纠正代谢失常中，酮症酸中毒也同时得到改善和纠正。但严重的酸中毒可使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低血压或休克，并降低胰岛素的敏感性，当血pH低于7.1～7.0时，有抑制呼吸中枢和中枢神经功能、诱发心律失常的危险，应给予相应的治疗。

明确的补碱指征有：

（1）pH＜7.1或HCO－3＜5.0mmol/L伴明显酸中毒症状者；

（2）严重高钾血症（K＋＞6.5mmol/L）；

（3）对输液无反应的低血压；

（4）严重左侧心力衰竭；

（5）治疗后期发生严重的高氯性酸中毒。

（6）酮体消失后而酸中毒未纠正且血压低者，应在扩容同时补碱，纠正酸中毒改善血管对儿茶酚胺的反应。补碱量可用5%碳酸氢钠100ml用注射用水稀释成等渗（1.4%）溶液于30～45min内静脉滴注。根据pH及HCO－3决定以后的用量，当pH恢复到7.1以上时停止补碱。补碱过程中要防止出现低血钾。

5.去除诱因和防治并发症

（1）严重感染：是最常见诱因，也可继发于本症。应给予有效的抗生素积极控制感染。

（2）休克：如治疗前已有休克经积极补液扩容、酸中毒纠正而血压仍低则应给予血管活性药物，同时应详细检查分析有无合并感染或急性心肌梗死，给予相应的处理。

（3）心力衰竭和心律失常：本症输液量较大，且开始输液速度较快，老年患者或原有心脏病的患者，易诱发心衰或心律失常，应特别注意。有时合并休克少尿或肾衰竭，补钾过快过多又可导致高钾血症。血钾过低或过高均可引起严重的心律失常，应密切监护血钾和心电图，及时治疗。

（4）脑水肿：此并发症病死率甚高，预后极差，重点在于预防，早期发现和早期治疗。脑水肿的发生与脑缺氧、血糖下降过快、补碱过早过多过快等因素有关。如经治疗后，血糖有所下降、酸中毒改善，但昏迷反又加重或曾一度清醒，又出现烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高、意识障碍或瞳孔改变者，应警惕脑水肿的可能，可采用脱水药和地塞米松治疗。

（5）肾衰竭：是本症主要死亡原因之一。与原来有无肾脏病变、失水和休克程度、有无延误治疗等密切相关。强调早期预防，一旦发现，及时处理。

（6）急性胃扩张：因酸中毒引起呕吐可伴急性胃扩张，用5%碳酸氢钠洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎。

6.加强护理　按时清洁口腔、皮肤，预防褥疮和继发感染，准确记录神志状态、瞳孔大小和反应、呼吸、血压、心率及出入量等。

【预后】　早期和积极抢救已使DKA病死率降至5%以下，但老年人和已有严重慢性并发症的病死率很高。死亡原因为心肌梗死、休克、肾衰竭和肠坏死。