妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称为胎盘早期剥离（简称胎盘早剥），是妊娠晚期的一种严重并发症。胎盘早剥起病急，进展快，如处理不及时，可威胁母儿生命。其发病率国内报道为1∶47～217，国外1∶55～150。胎盘早剥占晚期妊娠出血的3%。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）病史与症状：①有严重的妊娠并发症，如妊娠高血压综合征或慢性高血压等；有外伤史或胎膜早破羊水流出过快等。②典型症状为妊娠晚期突然出现不同程度的持续性腹痛，重者可呈剧烈刀割样疼痛。③可有阴道流血，羊水呈血水样。④出现恶心、呕吐、冷汗及晕厥。
胎盘早剥的临床表现与早剥发生的部位及面积有密切关系。如早剥发生在胎盘边缘，血液沿胎膜与子宫壁之间向宫颈口外流出，即为显性剥离（外出血）；如剥离发生在胎盘中央，血液不能外流，剥离面扩大，子宫增大，宫底升高为隐性剥离（内出血）；内出血增多，冲破胎盘边缘，向宫颈口外流出形成混合性出血。
（2）体征：①出血多时可出现面色苍白、出冷汗、脉弱及血压下降等休克征象。②子宫放松不好，或呈高张性、强直性宫缩硬如板状，宫底升高，压痛明显，胎体触不清。③胎心音多有改变及消失。若剥离面超过1/2，胎儿多因缺氧发生严重宫内窘迫而死亡。
（3）临床分型：①轻型。外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，子宫软，压痛不明显，胎位、胎心音清楚。②重型。隐性出血为主，胎盘剥离面超过1/3，病情严重者可出现休克、子宫胎盘卒中、弥散性血管内凝血、产后出血及急性肾功能衰竭，危及母儿生命。
2.B超检查 重型早剥可见胎盘与宫壁间有液性暗区，内有光点或光斑，有时显示胎盘增厚，胎盘绒毛凸向羊膜腔有助于诊断，并可同时了解胎儿情况。
3.实验室检查 了解贫血程度、凝血功能状态及肾功能。急查血、尿常规及弥散性血管内凝血常规。紧急情况下或无条件查弥散性血管内凝血者，可做全血凝块观察及溶解试验。约10%胎盘早剥患者可发生凝血障碍。
4.产后检查胎盘 部分胎盘或胎盘边缘可见血块压迹，应测量压迹面积，确定剥离程度。
【抢救与治疗】
1.现场抢救措施 患者立即卧床，最好侧卧，避免活动，以减少出血并保证脑部供血。有条件者立即输液，并尽快送往医院，以提高母儿存活率。
2.院内救治
（1）积极纠正休克，补充血容量，开通多条静脉通道；配血输血，最好输以新鲜血补充凝血因子，预防弥散性血管内凝血的发生。
（2）及时终止妊娠。胎盘早剥能危及母体及胎儿生命，且发病时间越久、病情越重、引起弥散性血管内凝血及肾功衰竭机会越多，故一旦明确诊断，必须立即终止妊娠。终止妊娠的方式：
①经阴道分娩：经产妇或初产妇一般情况好，出血以显性为主，局部压痛轻，宫缩仍有间歇，宫口已开大，短时间可经阴道分娩。首先人工破膜，既可观察羊水是否为血性，又可降低宫内压力，压迫胎盘使之不再继续剥离，同时可加速产程。如果子宫收缩欠佳可应用宫缩药以缩短产程。
②剖宫产及剖宫产子宫切除：重度胎盘早剥，不论胎儿存活与否，初产妇短时间不能结束分娩；破膜后产程无进展等，均应及时剖宫产结束分娩。若术中子宫卒中伴子宫不收缩或出血过多有凝血障碍经治疗无效，宜及时果断行子宫切除术。
（3）并发症的处理
①弥散性血管内凝血：及时输新鲜血补充血容量及凝血因子；补充纤维蛋白原，开始2～4g溶于注射用水100毫升中静脉滴注，每4g纤维蛋白原可提高血中纤维蛋白原1g/L，一般用至3～6g，可完全纠正凝血障碍；抗纤溶药物，用于纤溶亢进期，血流不止时。止血环酸0.25～0.5g，氨基己酸4～6g溶于5%葡萄糖盐水100～200ml中静脉滴注。
②预防急性肾衰：治疗过程中注意尿量，若每小时尿量＜30ml，应及时补充血容量，若每小时尿量＜17ml或无尿时，有肾衰可能，可用利尿药，呋塞米20～40mg静脉注射，或20%甘露醇200ml快速静脉滴注，如果治疗无效应做血液透析。
【预防要点】
1.孕期应定期进行检查，预防妊娠并发症，尤其是妊娠高血压综合征的发生，对原发性高血压及慢性肾炎等应积极治疗。以上疾病易引起血管病变，导致胎盘早剥。
2.防止内外创伤，避免腹部直接受撞击或摔倒；胎位异常进行外倒转矫正胎位时手法应轻柔；脐带过短或绕颈时，分娩过程胎头下降也可促使早剥，应预防发生。
3.预防子宫内压急剧下降，例如双胎第一胎娩出不要过快或羊水过多破膜时应行高位破膜使羊水缓缓流出，以免子宫内压急剧下降，子宫突然收缩致使胎盘从子宫壁剥离。
4.预防仰卧位低血压综合征。晚孕期子宫较重，长期仰卧可压迫下腔静脉阻碍静脉血回流，使子宫内静脉压明显升高，引起子宫底蜕膜内出血，导致胎盘早剥。
（陈爱平）
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