小儿急性呼吸衰竭

小儿急性呼吸衰竭，系指由于各种原因引起呼吸中枢和呼吸器官的病变引起通气和换气功能障碍。表现为低氧血症，伴或不伴有高碳酸血症，并由此引起一系列生理功能和代谢失常的临床综合征。

【诊断要点】　有导致急性呼吸衰竭的原发病史，如呼吸中枢或呼吸器官病变。

1.临床表现

（1）呼吸音减弱或消失。

（2）严重凹陷和辅助呼吸肌的利用。

（3）吸入40%氧气仍有发绀（发绀性先天性心脏病除外）。

（4）意识障碍，对疼痛刺激反应差。

（5）肌张力弱。

（6）呼气性呻吟。

（7）咳嗽或咽反射减弱、消失。

2.血气分析

（1）吸入60%的氧气，氧分压＜50mmHg（6.67kPa）。

（2）二氧化碳分压≥50mmHg（6.67kPa）。

（3）氧饱和度≤0.85。

具备病因、2项临床表现及1项血氧分析结果，诊断即可成立。按血气分析结果，急性呼吸衰竭又分两型：

Ⅰ型：即低氧血症呼吸衰竭，血氧分压＜50mmHg；二氧化碳分压正常。见于呼吸衰竭早期。

Ⅱ型：即高碳酸血症呼吸衰竭，血氧分压≤50mmHg；二氧化碳分压≥50mmHg，见于呼吸衰竭的晚期或重症。

【抢救与治疗】

1.现场抢救措施　注意保暖，急送医院。

2.院内救治　救治包括改善呼吸功能，提高血氧分压及氧饱和度，改善肺泡通气功能，降低二氧化碳分压以及病因治疗。

（1）治疗原发病：针对引起呼吸衰竭的直接原因采取有效措施，如因呼吸道感染所致，应控制感染；有张力性气胸或大量胸腔积液，应马上排气或抽液；神经病变所致颅内压急剧升高所致的呼吸衰竭，则应尽快应用脱水剂或颅骨钻孔以降低颅内压。

（2）保持气道通畅及增加肺泡通气：为缓解二氧化碳潴留，除机械呼吸外，可采用吸痰、雾化吸入、胸部物理治疗（拍背、翻身后吸痰）、气管内冲洗等辅助疗法。

①温、湿化气管分泌物及雾化吸入疗法：氧气装置的湿化瓶中水温在60℃左右，使吸入的氧温湿化。还可用超声雾化器进行雾化吸入。雾化液中常包括抗生素（如庆大霉素）、肾上腺皮质激素（如地塞米松）、痰液稀释剂（如糜蛋白酶，痰易净）、支气管解痉剂（如异丙基肾上腺素或舒喘灵等）。超声雾滴细小，直径2～5μm，可深入小支气管内，吸入液量适宜，每次吸入持续15～20min，每6～8h1次。

②协助排痰：定期翻身拍背，有利于痰排出，每2h1次，如效果不佳，可用导管定期由患儿咽部吸痰。

③气管内冲洗：对分泌物较多，有气管插管或气管切开者，可行气管内冲洗法。先吸净气管插管内分泌物，用复苏器加压呼吸8～10次后，经气管插管滴入加抗生素的生理盐水2～3ml，再用复苏器加压呼吸8～10次，使滴入液体深入小支气管内。也可协助翻身拍背后，行气管内吸痰，每小时吸痰1次。吸痰时，注意无菌、轻柔、敏捷，以免继发感染，损伤呼吸道黏膜。

（3）氧疗：氧气能提高肺泡氧分压，缺氧所致的呼吸性酸中毒，缓解肺血管痉挛，减低肺动脉高压，减轻右心负荷以及改善脑细胞功能等。给氧方法有鼻导管、口罩、面罩、头罩法等。输氧的原则应低流量持续给氧，浓度一般为30%～50%左右，使血氧分压保持在60～80mmHg（8.0～10.7kPa）。重度缺氧，吸氧浓度为50%～60%。在急性呼吸衰竭可用100%纯氧，但持续时间不宜超过6h，以后改用＜60%浓度的氧，定期取动脉血（或动脉化毛细血管血）做血气分析进行监护，一般要求血氧分压保持在65～85mmHg（8.65～11.31kPa）为宜。面罩或头罩给氧，流量5～8L/min，氧浓度可达40%～60%。

（4）呼吸兴奋剂的应用：其作用主要是兴奋呼吸中枢或刺激颈动脉窦和主动脉体的化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢，前者可用尼可刹米及氢溴酸东莨菪碱，后者可用洛贝林，由静脉推入或滴入。上述药物仅适用于呼吸道通畅而呼吸浅表或出现不规则呼吸的患儿，有以下情况则不宜采用：

①严重广泛肺内病变或神经肌肉疾病引起的限制性呼吸障碍。

②有呼吸道严重阻塞或分泌物潴留的患儿。

③心跳骤停所致呼吸抑制，神经系统处于严重缺氧状态，呼吸兴奋药更加重脑缺氧。

④呼吸衰竭患儿，由于长期呼吸困难，使呼吸肌过度疲劳，呼吸兴奋药亦无效。

（5）纠正水、电解质和酸碱平衡失调：应补给足够的热能及水和电解质，以防脱水和电解质失调。液体量按每日30～60ml/kg体重供给，溶液的张力以1/4张为宜。酸碱平衡失常以呼吸性酸中毒最为常见，治疗主要从改善肺通气功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留为主。当血pH＜7.20时，已失代偿并合并代谢性酸中毒时，可按公式：碳酸氢钠（毫摩尔）＝0.3×剩余碱×体重（kg）计算，静脉滴注5%碳酸氢钠，一般先用半量。在呼吸道通气未改善时，用碳酸氢钠可加重二氧化碳潴留。因此，保证充分通气和氧气以及有效血循环量时用碳酸氢钠。如果患者并发低钾、低氯血症，产生代谢性碱中毒，甚至同时有低钠血症，应及时补钾、氯和钠离子。

（6）肾上腺皮激素：可增高患儿应激功能，减少炎症渗出，缓解支气管痉挛，改善通气，降低通透性，减轻脑水肿，以及抗过敏作用等，在缺氧状态下保护细胞功能。一般采用地塞米松每日0.5mg/kg体重，亦可用氢化可的松5～10mg/kg体重，静脉滴注。疗程不超过3～5d，以免发生不良反应。

（7）维持心、脑、肺功能：合并心力衰竭时予以洋地黄制剂，有心肌损害时剂量宜小，同时应用血管活性药物，如多巴胺及酚妥拉明等。脑水肿时应用20%甘露醇，每次0.25～1.0g/kg体重，每4～6h1次静脉滴注，呋塞米1～2mg/kg体重，每日2～3次静脉注射。有惊厥者选用适宜的镇静药，如水合氯醛，每次50mg/kg体重灌肠。缺氧时三磷酸腺苷生成减少，消耗增加，为维持细胞功能，可给三磷酸腺苷、辅酶A及维生素C等静脉滴注。

（8）人工辅助呼吸：应用气管插管或气管切开后进行机械辅助呼吸的指征

①经上述各种疗法治疗无效。

②经吸入100%氧气，发绀仍不缓解，血氧分压达不到60mmHg（8.0kPa），婴儿血氧分压低于50mmHg（6.67kPa）。

③急性二氧化碳潴留，血二氧化碳分压大于60mmHg（8.0kPa），血pH值急剧下降至7.30以下，提示为失代偿性呼吸性酸中毒，且经治疗无效者。

④呼吸骤停或即将停止是使用呼吸器的绝对指征。

人工呼吸器在下列情况下应慎用或禁用：

①肺大疱时禁用，因可引起自发性气胸。

②肺部病变广泛，超过3叶以上，肺功能严重减损。

③严重类型先天性心脏病。

④全身衰竭，如恶病质。

及早插管，及时采用机械通气。早期正确应用呼吸器治疗，明显提高了呼吸衰竭患儿的生存率。根据不同病因采取不同的呼吸人工辅助通气的方法及各项参数。

（李自普）