复苏补液疗法

补液是防治烧伤休克的有效措施，分口服补液和静脉补液两种途径。

（一）口服补液治疗

适用于成人烧伤面积在20%以下、小儿烧伤面积在10%以下的轻度烧伤，且无休克和胃肠功能障碍者。口服补液时应注意以下事项：①应口服含盐饮料，如盐茶、盐豆浆、烧伤饮料等，不能单纯饮用开水，否则可导致细胞外液低渗，并发水中毒；②宜少量多次，成人每次量不宜超过200ml，小儿不宜超过50ml，2～4h一次，过多过急可引起呕吐、腹胀甚至急性胃扩张；③已发生休克或胃肠功能明显障碍者，应改用静脉补液；④应制定计划，并做好记录。口服补液可参照补液公式，宜分次口服或经胃肠道插管持续滴入。

（二）静脉补液治疗

严重大面积烧伤，体液渗出量大，而且早期多有胃肠蠕动减弱，应尽早采取静脉补液。烧伤复苏的补液治疗，输液量大，持续时间长，应有可靠的静脉通道作保证。周围静脉充盈良好者，可行静脉穿刺补液，否则应果断行静脉切开或深静脉穿刺置管，切莫因反复建立静脉通道而贻误抢救时机。烧伤后体液丢失量与烧伤面积和深度成正比，且有一定规律性，依此特点，临床上采用公式指导补液治疗。

烧伤早期补液有多种公式，如Evans公式、Brooke公式等。在Evans公式的基础上，国内不少单位根据自己的经验，也总结出各种烧伤早期补液公式。但大多数公式大同小异，只是输液总量及胶、晶体比例略有不同。

国内应用的补液公式是：伤后第一个24h每1%烧伤面积每千克体重补充胶体和电解质液1．5ml（小儿2．0ml），另加水分（一般成人需要量为2　000ml，小儿依年龄或体重计算）；胶体和电解质液的比例一般为0．5∶1，严重深度烧伤可为0．75∶0．75。补液速度：开始时应较快，伤后8h补入估计量的一半，后16h补入另一半。伤后第二个24h胶体和电解质液量减半，基础水分量不变。

国内另一公式（南京公式），即烧伤后第一个24h补液总量（ml）＝Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×100±1　000（体重轻者减1　000，重者加1　000），其中基础水分为2　000ml，其余1／3为胶体，2／3为电解质液。比公式计算简单，适用于战时。

Parkland公式　1968年，由Baxter在美国Parkland医学中心提出。该公式主张在伤后第一个24h只补充电解质溶液，不补充胶体和水分，待伤后第二个24h血管通透性有所改善后再补充血浆和水分，其理由是伤后第一天毛细血管通透性增加，体液丢失造成细胞外液缺钠和缺水，必须大量补充钠离子才能恢复细胞外液的渗透压，而此时补充胶体，并不能维持血管内胶体渗透压，反而因血浆蛋白渗漏到组织间隙，造成组织水肿液回吸收时间延长。具体补液方法：伤后第一天每1%Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积，每千克体重补充等渗乳酸钠林格溶液4ml，伤后8h输入总量的一半，后16h输入另一半；伤后第二天不再补充电解质液，每1%Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积，每千克体重补充血浆0．3～0．5ml，并适量补充等渗糖水。此公式比较适用于血浆供应困难的地区和成批烧伤早期现场救治。近年来，国内外很多学者认识到伤后24h内单纯补充大量晶体液、水分会使病人负荷过大，还可能造成血浆蛋白过低，组织水肿明显，进一步促使病人在休克后发生感染，所以仍主张第一个24h内适量补充胶体液，这样可以减少输液量，减轻水分的过度负荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗。

高渗钠溶液疗法　1974年，由美国Monafo提出。利用溶液的高渗作用，输入后造成细胞外液渗透压增高，促使细胞内水分向细胞外转移，起到扩张细胞外液的作用，从而达到扩充血容量目的。高渗钠溶液疗法具有补液量少，液体负荷轻，扩容迅速的特点，较适用于心肺功能负担较重的病人以及高原缺氧环境下烧伤补液治疗。由于高渗钠溶液属非生理性溶液，大量或长时间使用可对机体产生一些负面影响，如高渗性脱水，血压降低，溶血反应和凝血功能障碍等，大面积烧伤病人慎用。常用的高渗钠溶液包括3%氯化钠溶液，250mmol／L的复方乳酸钠溶液和高渗钠加右旋糖酐-70溶液。伤后48h每1%Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积，每千克体重补充3ml，总液体量的2／3在第一个24h输入，另1／3在第二个24h输入。使用高渗钠溶液时，必须严密监测血清钠和渗透压的变化，若血清钠浓度超过160mmol／L，渗透压超过330mOsm／（kg·H2O）时，应降低输入钠浓度或改变输液计划。

延迟复苏病人的补液方案　目前在农村及偏远地区，由于受经济条件和交通不便的影响，许多烧伤病人不能得到及时有效的补液治疗，入院时存在严重的休克，此类病人经抗休克治疗后虽能勉强渡过休克期，但因缺血缺氧时间较长，加之输液后不可避免的造成再灌注损伤，可较快并发多内脏功能衰竭和全身性感染。目前仍有一些专科医务人员对延迟复苏造成机体损害的严重性认识不足，担心短时间内补液过多过快，容易并发脑、肺水肿和心功能衰竭，不论伤后治疗情况如何，一概按公式补液，使早期补液量远远低于所丧失的液体量，休克迟迟不能纠正。第三军医大学烧伤研究所发现，延迟复苏犬伤后6h开始按Parkland公式快速输液，于伤后第7小时补充估计量的1／3，第8小时补充估计量的1／6，2h内输入第一个24h补液量的1／2，可使血流动力学指标迅速恢复，内脏并发症的发生率显著降低。据此提出，延迟复苏的病人，在入院后2～3h内快速补充第一个24h输液总量的l／2，有条件的单位最好放置漂浮导管，根据CO、CVP、PAWP的变化调整输液速度，无条件开展心肺血流动力学监测的单位，可根据单位时间内尿量变化来调整输液速度，成人每小时尿量维持在50ml左右，小儿每千克体重每小时1．0ml，可作为评估休克复苏有效的重要临床指标。

静脉输入液体的种类视情况而定。水分除口服外，可用5%或10%葡萄糖溶液补充，通常情况下成人每天基础水分补充量为2　000ml，遇有气温或体温过高、气管切开、腹泻等情况时，应适当增加水分补充量，烧伤病人使用悬浮床治疗时，创面水分蒸发量明显增多，应额外补充水分1　000～1　500ml。胶体液一般以血浆为首选，也可采用人血白蛋白或全血，特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血。另外也可选用右旋糖酐、羟乙基淀粉等血浆扩容剂，但24h用量一般不宜超过1　000～1　500ml。4%琥珀酰明胶（血安定）是目前较为理想的血浆代用品，输入后扩容作用迅速，产生明显的渗透性利尿作用，并可降低血液黏度，改善组织缺氧状况，安全性能好，大剂量使用后不影响凝血功能，对器官无毒性损害，但可影响血浆蛋白浓度。电解质液常选用平衡盐液，目的是一方面避免补充生理盐水时，氯离子含量过高可导致高氯血症；另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢性酸中毒。若深度烧伤面积较大，出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时，部分平衡盐溶液可改用单纯等渗碱性溶液，以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出，减少对肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能，除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外，在纠正血容量的同时可间断应用利尿药物，常用的为20%甘露醇或25%山梨醇100～200ml，每4h1次。如效果不明显时，可加用或改用依他尼酸钠或呋塞米。另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人，为了防止输液过量，亦可间断地输注利尿药物。

必须强调，任何公式只能作为参考，不能机械执行。要避免补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制，且可导致急性肾衰竭；过多则可引起循环负荷过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染。为此，可根据下列输液指标进行调整：①尿量适宜。一般要求成人均匀地维持每小时尿量50ml左右，小儿1ml／（kg·h）以上。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；某些化学性烧伤（磷、苯等）及电烧伤患者，应适当增加每小时尿量，以利于排出有毒物质，减少肾脏损害；有心血管疾患、合并脑外伤或老年病人，则要求偏低。②安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。若病人烦躁不安，多为血容量不足，脑缺氧所致，应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平，而出现烦躁不安，应警惕脑水肿的可能。③末梢循环良好，脉搏、心脏搏动有力。④无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。⑤保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在11．97kPa（90mmHg）以上，脉压在2．66kPa（20mmHg）以上，心率每分钟120次以下。脉压的变动较早，较为可靠。⑥无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤，早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显，循环情况良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量。⑦呼吸平稳。如果出现呼吸增快，应查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。⑧维持中心静脉压于正常水平。一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，表明回心血量不足，应加快补液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多表明心输出能力差，补液宜慎重，并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压（PAP）和肺动脉楔压（PWAP）以进一步了解心功能情况，采取相应措施。

输液指标中以全身情况为首要。严重大面积烧伤患者早期变化快，必须有专人密切观察病情，及时调整治疗，做到迅速准确。静脉输液通道必须良好，必要时可建立两个，以便随时调整输液速度，均匀补入，防止中断。