烧伤创面外用药

目前用于烧伤创面的外用药种类很多，大致可分为：结痂药、促创面愈合药、脱痂药和以抗菌作用为主的药等四类。但各有其局限性，还没有一种很理想的外用药。结痂药主要是中草药制剂，如四季青、毛冬青等，其成分主要是鞣质，起收敛作用，目前已较少应用。促创面愈合药主要是生物工程产品，如表皮细胞生长因子（EGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）等，市面已有产品出售；脱痂药目前用得最为广泛的是酶类制剂，如胰蛋白酶、胶原酶等。但如能熟悉各种药物的性能，掌握用药的时机和方法，取其长，避其短，其治疗的效果还是不错。但首先要强调创面的清洁，要经常清除创面的坏死组织和分泌物，不能单纯依靠外用药，任何有效的外用药，都不能代替外科处理。否则，不但不能达到应有的效果，反而还会给病人带来不良影响。

外用药以化学制剂较好，应尽量避免应用抗生素，因其易导致耐药菌株的产生。因此，除主要供局部应用的抗生素如新霉素等，其他抗生素的局部应用应尽量避免，特别要避免青霉素的局部应用。局部抗生素治疗时间也不应过长、应用面积不宜过大，以免细菌产生耐药性或因吸收过多而发生毒性反应。

感染创面常用的外用药有1∶5　000呋喃西林、1∶2　000氯己定（洗必泰）、1∶1　000苯扎溴铵（新洁尔灭）和0．5%新霉素溶液等。现就目前在临床上应用较多，效果较好的杀菌、抑菌药物介绍如下：

1．氯己定（洗必泰）　氯己定是双胍化合物，其化学名为双氯苯双胍乙烷。具有广谱抗菌活性，是高效的革兰阳性及革兰阴性细菌的杀菌剂。主要使胞浆膜破坏，药物在细胞表面的某些部位上被吸附，随即使细胞的渗透屏障受到破坏。低浓度时引起细胞浆组分的渗漏；而在高浓度下（此浓度杀菌力较强）使细胞浆组分凝聚，导致细胞死亡。氯己定毒性很低，很少从创面吸收，无刺激性，偶尔有过敏反应。细菌不产生耐药性。烧伤常用1∶2　000氯己定溶液作创面湿敷换药或早期清创，对预防创面感染效果较好。为了提高杀菌效力，可用1∶1　000或1∶2　000的浓度。临床也外用100ml氯己定加磺胺嘧啶银粉1g的混悬液，防治铜绿假单胞菌的感染效果很好。

2．磺胺米隆（磺胺灭脓）　化学名为2－氨基－对－甲磺酰胺醋酸盐（盐酸盐），为磺胺药物的一种。其盐酸盐易致病人酸中毒，现已少用，而醋酸盐应用较多，它是一种强有力的创面抑菌药物，其活力不受血清、脓液、苯甲酸、组织分解产物和坏死组织的影响。易溶于水，在水溶基质内药物易穿透至焦痂下，并可渗入无血管区，用药后5h有80%～90%达组织内，用药后1～2h达峰值，此时已为最小抑菌浓度的2～5倍，8～10h后降至抑菌浓度以下。因此，每天需用药2次。血浆蛋白结合率为6%～8%，主要由肾脏排出，半量在10～15min内排出，全部排出需6d。该药对铜绿假单胞菌的蛋白合成有强力的抑制作用，能降低细菌量。由于它化学性状稳定，对革兰阴性杆菌和阳性球菌均有效，特别对铜绿假单胞菌有强大的抑菌作用，一般在用药后6h，可杀灭创面铜绿假单胞菌。对某些厌氧菌（如破伤风杆菌、梭状芽胞杆菌等）也有效。故常用来控制烧伤创面脓毒症。

该药副作用：使用时局部有疼痛，部分病例有过敏现象，如皮疹。可选用抗组胺药物而不必停药；有强烈抑制碳酸酐酶的作用，大面积持续使用会增加尿量，有时每小时可达100～200ml，尿比重高达1．030，影响肾小管的排酸保碱功能，尿中排出大量的碳酸氢钠，而氯则排出减少，Cl－潴留，可导致高氯性代谢性酸中毒；能抑制痂下细菌繁殖，从而推迟焦痂分离时间；也能抑制上皮细胞生长，不利于创面愈合。常用10%磺胺米隆冷霜，直接涂于创面上，其厚度以完全覆盖创面为止，采用暴露疗法，每日涂2次，每次涂药时应将前次用药去除，才能收到较好的效果。10%水溶液用于创面湿敷。植皮后的创面尽量不用，因可影响皮片的生长。粉剂直接撒布于创面上刺激性较大，一次用量不超过5g，目前应用较少。

3．磺胺嘧啶银（SD-Ag）　磺胺嘧啶银不溶于水，抗菌谱广，有强烈杀菌作用。对革兰阳性和阴性细菌都有效，特别对铜绿假单胞菌效果较显著。抑菌能力比磺胺米隆大50倍，不受创面分泌物、坏死组织和对氨苯甲酸的影响，它与氯化钠、硫基化合物和蛋白质的反应特别慢，磺胺嘧啶的释放也慢，故不会发生全身中毒现象。磺胺嘧啶银在组织中被核酸分解后释放出磺胺嘧啶及银离子，二者都具有抑菌作用。银离子和铜绿假单胞菌的脱氧核糖核酸结合而使细菌生长受抑制。此外，磺胺嘧啶可促使部分银进入细菌膜内，故其效果胜过其他磺胺类银盐，它还具有穿透焦痂的能力。

磺胺嘧啶银不引起病人代谢、电解质或酸碱平衡紊乱，吸收少，无毒性，不引起创面疼痛。但应用后坏死组织分离延迟。常用剂型有粉剂，直接撒布于创面上无刺激性；1%冷霜每日涂1次；用1%磺胺嘧啶银、氯己定混悬液（1∶2　000氯己定500ml＋磺胺嘧啶银粉5g）作创面湿敷换药，对控制铜绿假单胞菌的感染有良好的效果，二者有协同作用，作用迅速，细菌很少产生耐药性，不为创面所吸收，可维持较长时间的抑菌作用。是目前应用最为广泛的烧伤创面外用药之一。

附：1%磺胺嘧啶银冷霜配制方法：

［配方］　磺胺嘧啶银1g，硬脂酸14g，甘油18g，氢氧化钾0．5g，单硬脂酸甘油酯2g，蒸馏水63ml，羟苯丙酯0．3%，羟苯乙酯0．7%。

［制法］

（1）取硬脂酸与单硬脂酸甘油酯加热溶化，维持于70℃（为甲液）。

（2）取氢氧化钾加于63ml蒸馏水中，再加甘油加热至60～ 70℃（为乙液）。

（3）将甲液逐渐加入乙液中，不断搅拌。冷却后加入磺胺嘧啶银粉搅拌均匀，再加羟苯（预先加适量乙醇溶液）充分搅拌即成。

4．聚维酮碘（聚乙烯吡咯酮碘，碘伏，PVP）　常用0．5%～1%溶液，它对G＋球菌、G－杆菌和真菌均有一定效果。该药接触创面逐渐分解将碘缓慢释出而起灭菌作用。

5．0．5%硝酸银　该药抑菌谱较广，对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、溶血性链球菌均有效。但其穿透性较差，很快以氯化银形式沉淀于局部失去药效，故接触到血清、脓液及坏死组织后就迅速失去作用。因此，在细菌繁殖或侵入前使用最有效，已严重感染时则无明显疗效。0．5%硝酸银呈低渗性。易引起钠和氯等离子大量丢失，应适当补充。易使被服、敷料染为黑色，也可使创面染成黑色，给观察创面变化带来困难，故目前应用不多。

6．庆大霉素　为广谱抗生素，对铜绿假单胞菌效果较好，对创面无刺激、无痛、无过敏反应。常用0．1%冷霜或溶液，长期使用可由创面吸收引起肾功能障碍和听神经损害，还可产生耐药菌株，故应慎重。多在植皮时用1～2次。

7．新霉素　常用0．1%～0．5%浓度的溶液做创面湿敷。

8．氯霉素　常用其粉剂直接撒在创面上，一般用于小创面（如外耳、颈部等或植皮创面）。

9．酶制剂　是目前公认的无创脱痂药，适用于小面积脱痂，常用的有胰蛋白酶和爱疗素。

（1）胰蛋白酶：可用粉剂撒于烧伤坏死组织上，外加油纱布或含有抗生素的油纱布，造成一潮湿的环境使酶发生作用；也可用胰蛋白酶油膏，将油膏均匀涂在纱布上，厚约2mm，贴于创面，每天换1～2次。若能掌握其使用的时机与方法，常可在用后2～3d使坏死组织大部脱除，再经短期湿敷，出现肉芽创面即可植皮。胰蛋白酶配方如下：胰蛋白酶75g，胰凝乳蛋白酶（糜蛋白酶）0．3g，新霉素1．5g，凡士林1　500g。

（2）爱疗素：是一种溶组织梭状芽孢杆菌的酶制剂，含有活性成分的胶原酶梭状杆菌肽酶A及其他作为辅酶的蛋白酶。胶原酶类是唯一能够分解自身变性胶原的蛋白水解酶，胶原酶与辅助蛋白酶的协同作用使伤口的坏死组织得到分解，从而增强对伤口的清创作用，而对健康组织无损害。使用方法是在微湿润的创面上涂2mm厚的爱疗素软膏，每天1～2次。