蛋白质代谢

烧伤机体蛋白质分解加速，出现负氮平衡。分解的蛋白质除用于糖异生供热能消耗外，还由肝脏等合成蛋白供组织修复及机体应急所用。

（一）负氮平衡

正常成人每天尿氮排出10g左右，严重创伤后尿氮可超过30g，尿氮排量与烧伤严重程度有关，负氮平衡持续时间也与伤情有关，可持续数天、数周，甚至1～2个月。

创伤后负氮平衡可分为两类，一类是伤后蛋白质合成速率下降，而分解速率不变或变化不大，合成速率小于分解速率，出现负氮平衡，这多见于较轻创伤；另一类是蛋白质的合成与分解速率均明显增快，而分解速率增加大于合成代谢，净分解速率增加，出现负氮平衡，这主要见于严重创伤。

烧伤后机体丢失氮主要来源于全身蛋白储备，在全身蛋白中，除了数量大而更新率慢的骨骼肌外，体内皮肤、血管、肺、肠道等内脏平滑肌组织也是一个不可忽视的来源，虽其数量小但更新快。

伤后蛋白质分解代谢加剧而超过合成代谢，这也受激素、脂类介质、细胞因子的调节。伤后儿茶酚胺、皮质醇增加而胰岛素相对不足，这一激素环境促使肌蛋白的分解。白介素－1加速肌蛋白分解可能通过前列腺素E2作用，激活细胞的蛋白质分解酶如溶酶体组织蛋白酶；也有认为白介素－1的水解片段（称为蛋白水解诱导因子，PIF），才有蛋白降解作用。白介素－1还可调节激素的分泌以影响蛋白质代谢。此外，伤后蛋白质代谢还与热能、蛋白质的补充量以及氨基酸供应的量与质有关。热量供应不足，增加蛋白的分解。蛋白质补充不足或各种氨基酸的供应比例不合适，均影响蛋白质的合成。卧床、肌肉不活动也影响蛋白质的合成，这在严重烧伤早期难以避免，但在伤情允许情况下，应注意被动或主动活动，以避免肌肉失用性萎缩。

蛋白质分解所释放的氨基酸，除用作氧化供能以及作为糖异生原料合成葡萄糖外，还供肝脏等合成蛋白，用以修复创面，保存、恢复器官的结构及功能，以及增强机体免疫力，烧伤后肝脏合成急性相反应蛋白迅速增加。而从创伤鼠的肝再生实验显示，肝细胞的DNA复制反应降低，说明肝脏本身修复能力却减弱。骨骼肌重量约为体重的40%左右，烧伤后机体动用骨骼肌等蛋白储存库，用以合成蛋白质、氨基酸、葡萄糖、免疫物质等以供修复之急需。看来，这是一种生物学的优先原则，即机体牺牲不太重要的蛋白质库而保证创伤的修复。

（二）氨基酸代谢

烧伤后血浆游离氨基酸浓度变化的报道不尽一致，这可能与烧伤病人的伤情、时相、伤前营养状况等不同有关。虽报道不一，但总的报道趋势是伤后早期由于蛋白分解而出现高氨基酸血症，乃至肝脏及其他组织大量摄取而使多数氨基酸的血浆浓度下降，烧伤恢复期血浆氨基酸浓度逐步恢复正常。在病程中，主要表现血浆浓度降低的为生糖氨基酸如甘、脯、精、苏、丝、谷氨酰胺等。伤后主要表现为血浆浓度升高者为苯丙、谷氨酸，苯丙氨酸血浆浓度升高除与蛋白分解有关外，可能还与肝脏对其代谢能力降低所致。羟脯氨酸在病程中变化不大。

报道有分歧者为支链氨基酸（BCAA，即亮、异亮、缬氨酸）、酪氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、组氨酸、半胱氨酸、门冬氨酸及门冬酰胺。多数报道血浆中亮氨酸升高，异亮氨酸及缬氨酸降低。此外，多数认为酪氨酸、蛋氨酸增加，组氨酸、半胱氨酸及门冬酰胺降低，赖氨酸则伤后1、4周降低，2、3周升高。

烧伤后血浆及组织中氨基酸浓度的变化，尚无固定的规律，因而也无法根据病程、病情配制固定的氨基酸液处方。20世纪80年代以来，对氨基酸应用探讨较多者为支链氨基酸、鸟氨酸α酮戊二酸盐（OKG）、精氨酸、谷氨酰胺等。

支链氨基酸（BCAA）在人的肝脏不能有效地代谢，肌肉为其氧化的主要器官。对于应激病人，BCAA可减少肌蛋白分解并促使其合成。近年来，认为增加BCAA用量对肝脏损害的修复有利，而对创伤伤员无明显治疗作用。有人认为只在低热量营养时才有减少蛋白质分解效应。

鸟氨酸α酮戊二酸盐可对抗分解代谢，减少肌肉释放氨基酸，降低血浆生糖氨基酸，如苏、丝氨酸等，改善氮平衡，提高前白蛋白及视黄醇结合蛋白的水平，并可降低高苯丙氨酸血症。其作用的机制尚不清楚。成人用量通常为每次10g，每天1～2次，但有人认为每天给予20g可能引起腹泻。

精氨酸为半必需氨基酸，或称为“条件性”必需氨基酸。精氨酸可刺激胰岛素、生长素的分泌，促进生长发育，改善氮平衡。可增加创面脯氨酸、羟脯氨酸的含量，促进创面胶原的合成。直接作用于胸腺及T淋巴细胞，提高细胞免疫。在感染情况下，其血浆浓度降低，应增加精氨酸用量。精氨酸的补充量可达500mg／（kg·d），长期应用者不宜超过20g／d，有烧伤豚鼠实验报道认为精氨酸供应量以占总热量2%为最佳。

谷氨酰胺（glutamine，Gln）也是一种“条件性”必需氨基酸，在血中浓度为600～650μmol／L，是血浆中浓度最高的氨基酸，肌细胞内浓度比血中约高30倍，骨骼肌动用的游离氨基酸中一半以上为Gln。在应激及分解代谢期，血浆及骨骼肌Gln浓度显著降低。Gln比大多数氨基酸多含一份氮，成为从骨骼肌向其他组织重要的氮输送者。Gln是分化快的细胞如肠黏膜细胞、淋巴细胞等的主要能源，对黏膜细胞完整性以及预防肠源性感染有重要意义。烧伤后Gln的用量尚无肯定性意见，有人提出烧伤成人每天用量20g、40g或每天0．3～0．6g／kg。由于其水溶液溶解度低且不够稳定，临床应用受一定限制，现已有市售稳定的双肽甘氨酰（或丙氨酰）谷氨酰胺。