早期胃肠喂养

中、小面积烧伤病人大多可以胃肠道喂（营）养满足需要，大面积烧伤病人也应尽早给予胃肠喂（营）养。如胃肠道不予进食时间过长，单纯依靠静脉营养，则胃肠道缺乏食物刺激，肠道黏膜萎缩，肠道屏障功能受损，以致肠道细菌／毒素移位增加。实验及临床资料表明，早期胃肠喂（营）养除伤后用于复苏胃肠道甚至内脏外，还可保护胃肠黏膜及降低烧伤后高代谢，从而改善全身情况。

20世纪60年代末，自静脉高价营养实施以来，静脉营养应用于严重烧伤病人一直受到重视，中心静脉营养的应用是一个划时代的贡献。可是，在几十年实践中，中心静脉营养带来了“置管”、“代谢”、“感染”等方面的并发症；近几年来，随着肠道是外科应激中心器官以及肠源性感染的提出，肠道喂（营）养，尤其是早期肠道喂（营）养又引起了人们重视。20世纪80年代中期以来，已有不少关于烧伤早期肠道喂（营）养的报道。早期肠道喂（营）养可复苏胃肠甚至内脏，维护胃肠黏膜，减轻伤后肠道菌群及毒素移位，降低烧伤后高代谢以及改善全身状况。

但是，对烧伤后早期肠道喂（营）养效果的评价尚存在不同看法。多数学者持肯定态度，但也有相反的意见，认为早期肠道喂（营）养对伤后产热、散热无明显影响，即对伤后高代谢无明显作用。其次，对早期肠道喂（营）养的实施也存在问题，认为早期喂养可能发生恶心、呕吐、胃潴留、反流性肺炎。再者，伤后早期即将喂养管置入肠道也有一定困难，需时长而不易成功，对全身也有一定扰乱，用内镜或钢丝置管则有一定技术难度。此外，对早期肠道喂（营）养加强肠黏膜屏障功能、降低伤后高代谢的机制尚缺乏深入研究。

（一）早期胃肠喂（营）养可复苏胃肠道

30%／Ⅲ度烧伤小猪伤后2h开始喂养的早期喂养组（n＝6）与伤后72h开始喂养的延迟喂养组（n＝6）比较，在伤后6h、伤后4、7、10d各时相点，早期喂养组门静脉血流量分别为伤前48．8%、54．7%、79．9%、94．7%，延迟喂养组则分别为24．9%、34%、67．1%、63．7%。如烧伤后早期喂养组给予谷氨酰胺0．64g／（kg·d），则门静脉血流量可明显改善。此外，30%／Ⅲ度烧伤大鼠早期喂养组较早期静脉营养组肝、肾血流量明显增加。所以，烧伤后早期胃肠喂养不但可使主要收纳胃肠血流的门静脉血流量明显增加，也使肝、肾血流量增加，对胃肠及其他内脏有复苏作用。

（二）早期肠道喂（营）养有利于改善伤后肠道吸收功能

伤后肠道对葡萄糖、脂肪、氨基酸吸收量的降低与门静脉血流量降低呈显著正相关，所以烧伤后门静脉系统血循环状况可能是影响肠道吸收的主要因素之一。此外，大鼠烧伤模型实验表明，烧伤后小肠黏膜Na＋-K＋-ATP酶活性降低，肠含水量增加以及亮氨酸吸收率下降，均与小肠脂质过氧化损伤有关。应用超氧化物歧化酶和过氧化氢酶后，在降低烧伤后小肠丙二醛含量的同时，减轻了肠道水肿，增加了小肠黏膜Na＋-K＋-ATP酶活性，提高了小肠对亮氨酸的吸收率。所以，烧伤后早期肠道喂（营）养改善肠道吸收功能的可能机制：①早期喂养增加了门静脉血流量；②应用氧自由基拮抗药或早期肠道喂（营）养，均可减轻肠道再灌注损伤，从而改善肠道吸收功能。

（三）早期肠道喂（营）养可维护肠道黏膜的屏障功能

1．用日本远东株式会社PHG-300型末梢组织血流量仪，以氢廓清法测定兔的肠黏膜血流量也是增加的；此外早期喂养组肠组织黄嘌呤、尿酸、丙二醛的量虽较正常对照组高，但却明显低于延迟喂养组。所以，早期喂养可增加肠黏膜血流供应，减轻再灌注损伤。

2．早期喂养也使门静脉胃泌素、胃动素的水平明显高于延迟喂养组。胃泌素可促进、调节胃肠道黏膜的生长，刺激胃肠道黏膜蛋白质、DNA和RNA的合成，胃泌素分泌量减少，可使受损黏膜的修复过程受影响。胃动素则能促进胃肠运动，防止肠道内容物淤积，减少细菌与黏膜接触、黏附、定植以至进入肠黏膜。

3．早期喂养使肠黏膜湿重及其蛋白质、DNA、RNA含量均明显高于延迟喂养组，早期肠道喂养组肠黏膜厚度、绒毛密度和高度以及隐窝深度也明显优于延迟喂养组。延迟喂养组伤后4h门静脉血培养即已出现较高的阳性率，早期喂养组伤后24h才出现较高阳性率；而血浆内毒素量，则不论门静脉或中心静脉，自伤后4～6h至7～10d，均显示早期喂养组明显低于延迟喂养组。

以上说明，早期肠道喂（营）养可维护肠黏膜结构及屏障功能。

（四）早期肠道喂（营）养可降低伤后高代谢

烧伤后早期肠道喂（营）养可明显降低血皮质醇、胰高糖素及高代谢率。实验资料表明，不但早期喂养组的血皮质醇、血胰高糖素以及静息能量消耗较延迟喂养组明显降低，而且血肿瘤坏死因子（TNF）、C-反应蛋白、尿3－甲基组氨酸均较延迟喂养组低。烧伤后高代谢的病理生理机制尚不太清楚，目前认为脑在发生伤后高代谢反应中起着重要作用。除了创面外，肠道也是重要刺激源，从创面、肠道等传递至脑的刺激，主要通过体液循环。介导创伤高代谢反应的物质除胰高糖素、皮质醇等分解代谢激素外，尚有TNF、白介素-1、6及前列腺素E2等介质。早期肠道喂（营）养不但可降低血分解代谢激素含量，而且可使血TNF等细胞因子、介质的水平降低。上述资料已经证实，早期肠道喂（营）养可推迟门静脉血培养阳性率，减少肠道进入门脉的内毒素量。因此可以设想，严重烧伤后肠道细菌、内毒素移位加剧，库普弗（枯否）细胞活化而分泌细胞因子、介质增加，引起肠源性高代谢，这是烧伤后高代谢机制之一。早期肠道喂（营）养，减少了肠道细菌及内毒素入血量，减轻对库普弗细胞的刺激，调理库普弗细胞等过度激活状态，减少释放活性介质，可能是早期肠道喂（营）养降低高代谢原因之一。

（五）早期肠道喂（营）养的成分、时间及营养管

营养液中加入谷氨酰胺（Gln），则使早期肠道喂（营）养的效果更显著。伤后早期肠道补充一定量Gln与不补充Gln者比较：前者增加肠道血流量，减轻再灌注损伤的作用更为明显；保护肠道结构，促进伤后肠道吸收、代谢、分泌等功能的恢复；减轻肌蛋白分解及全身代谢反应；增强淋巴细胞功能，提高免疫力均较显著。以肠道消耗量约占全身消耗量50%～70%推算，小型香猪30%Ⅲ度烧伤早期，大约需补充Gln　0．6～1g／（kg·d）。烧伤病人Gln补充量0．3～0．6g／（kg·d）。

只要复苏阶段平稳，不经历长途运送、低血压等全身扰乱因素，则早期肠道喂（营）养可于入院后即开始。对于中度以上烧伤，一般应先从流体饮食或要素饮食开始，多次少量，最好给予持续均匀滴注，对于胃肠道较敏感者，应不断调节至合适速度。只要谨慎细致地观察、调节，一般不易引起胃肠反应，一旦发生胃肠反应，则应停止一段时间后再开始。

至于营养管，国外制品已不少，我们自1987年起采用自制经鼻肠道营养管，从鼻孔插入胃后，伤员平卧位6h管端即可进入十二指肠，无须借助于内镜，且其材料为硅胶，对鼻咽部刺激小，可持续置管1～2个月。这种营养管已在临床上使用千余例次，尚未发现不良反应。