中心静脉营养

中心静脉管径粗，血流量大，对营养液pH、渗透压的要求不如周围静脉营养液严格，而置管、感染、代谢并发症较周围静脉营养多见。

（一）置管方法

一般采用上腔静脉插管。下腔静脉血流速度较上腔静脉慢，且易污染，发生栓塞与感染的机会较多，故较少采用。上腔静脉插管的方法有锁骨下静脉穿刺插管及周边静脉穿刺（或切开）插管两种，上腔静脉插管的具体进路（穿刺或切开）见图15-2。

锁骨下静脉穿刺抽管的方法适用于周边静脉不易充盈的病例，且不牺牲静脉，必要时可重复穿刺。缺点是技术不熟练时，并发症较多。穿刺方法有经锁骨下方与经锁骨上方两种。

周边静脉中，常用的是颈外静脉，其次是头静脉，其他如贵要静脉等均可应用。周边静脉穿刺（或切开）的方法易掌握，损伤及并发症较少，但常需牺牲周边静脉，且发生静脉炎的机会较多。

兹介绍几种较常用的上腔静脉插管方法：

图15－2　上腔静脉插管的进路
①、②经锁骨下、锁骨上做锁骨下静脉穿刺；③颈内静脉穿刺；④颈外静脉穿刺；⑤头静脉切开；⑥面静脉切开

1．经锁骨下方穿刺锁骨下静脉插管法（图15－3）　①病员仰卧，头低足高位（30℃左右），使锁骨下静脉充盈并减少空气栓塞机会。病员肩胛间垫一薄枕使两肩后展，上肢平放在胸旁，头转向对侧。在穿刺过程中，尤其在插管时，应取得病员合作，嘱勿深吸气，以防空气栓塞；②严格无菌操作技术，用肥皂及温水清洁病员皮肤包括同侧肩、颈及锁骨下方，并消毒铺无菌巾；③选择静脉穿刺针及导管，导管一端放入穿刺针内，另端连接20ml注射器，内盛等渗盐水。测量导管长度及从穿刺点（锁骨下中点）至上腔静脉的长度（成人一般约20cm）并在导管上做好标记。导管外径应与穿刺针内径相适应，太紧太松均不适宜。导管质量应软而韧，刺激性小，不易破裂或折断，管内不易发生凝血；④在锁骨下缘中点下约1cm处局部浸润麻醉。穿刺针朝胸骨切迹方向（可由助手将示指放在该处作为标记）徐缓刺入，空针与胸壁平行或略成5°～10°（图15－3）。穿入皮肤后，自导管中推入盐水少许，以冲掉穿刺时针内可能带入的组织，然后继续刺入。如穿入静脉（成人刺入皮下3～5cm，小儿1～2cm），导管中即有血回流，再将针进入数毫米，使针尖完全在静脉内。固定穿刺针，迅速插入或射入导管，同时，缓缓注入盐水，以防导管内血液凝固。待导管插入至标记部位时，应轻吸空针，如回血通畅（不通畅者多系导管口贴近静脉壁或导管折叠所致，应重新调整位置或将导管退出少许，直至血流通畅为止），则将穿刺针从导管后方徐缓退出，待穿刺针尖退出皮肤后即轻轻夹住穿刺针前面的导管（注意勿损伤管壁），再移走注射器及穿刺针，以免空气被吸入，发生空气栓塞。接上已准备好的输液器，放开导管，调整输液速度；⑤用皮肤缝线固定导管，周围皮肤重新消毒后，盖消毒纱布或涂少量抗生素软膏后，再以消毒敷料包扎。导管与输液管交接处，应妥善固定，以免接合处脱落而致气栓；⑥操作时应注意以下几点：如果穿刺未成功，应将针头退至皮下，重新调整方向再徐缓刺入，切忌在深处探测或改变方向，以免引起气胸、大出血等严重并发症；插管时如遇有阻力，不可强行，应退出少许改变方向后再插管，以免损伤静脉壁，在拔出穿刺针时，注意勿使针尖斜面边缘将导管（硅胶管等）刺破或切断；在输注高渗溶液以前，应以X线照片检查导管位置，如导管为透X线者，可注入少量血管造影剂（一般1ml）以利显影，如果位置不合适（过深或过浅）应及时调整。

2．经锁骨上方穿刺锁骨下静脉插管法（图15－4）　①病员体位、消毒、铺巾范围和要求与锁骨下穿刺法同；②一般多选择右侧进行穿刺插管，这是因为右侧无名静脉较表浅粗大且进入上腔静脉的角度也较小；③穿刺点位于胸锁乳突肌锁骨头外缘与锁骨上缘的交点。穿刺针沿胸锁乳突肌锁骨头外缘与锁骨上缘交角等分线，与冠状平面约成30°的方向刺入。成人一般刺入2～3cm即可进入静脉。若胸锁乳突肌外缘不明显时，可嘱病员抬头，使胸锁乳突肌紧张，即可显露其外缘；④导管插入步骤及固定方法与锁骨下方穿刺相同，也应防止空气栓塞。成人导管插入深度约15cm；⑤其他处理与注意事项同锁骨下方穿刺法。

图15－3　经锁骨下穿刺锁骨下静脉

3．经颈内静脉穿刺插管法（图15－4）　此法成功率较高，并发症也较少。①病员体位、消毒方法同前；②穿刺点可在锁骨上缘及胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨头内缘所构成三角的顶点或中心点。多选择右侧颈内静脉，因其进入上腔静脉的角度较小；③穿刺方向与冠状面呈30°，与矢状面呈5°～10°，针尖稍外、向下、向后刺入；④穿刺进入颈内静脉后，插管及注意事项同经锁骨下方穿刺锁骨下静脉法。

图15－4　锁骨上方锁骨下静脉及颈内静脉穿刺
①锁骨上方锁骨下静脉穿刺点；②颈内静脉穿刺点

（二）中心静脉营养监测

每天1次，病情稳定后每周1～2次。①检测项目：血钾、钠、氯、糖、尿素氮、肌酐、渗透压、血气分析、血常规；尿常规、尿糖、尿肌酐，开始尿糖每天2～4次以调整输糖速度、量及胰岛素用量；开始每天记录出入量，每天计算氮平衡，氮平衡（g／d）＝摄入氮g／d—（尿总氮g／d＋3g）；②每周检查1次的项目：体重、三头肌皮皱、上臂肌周径、肌酐升高指数、血总蛋白、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、钙、镁、磷、肝功能、肾功能、心肌酶谱、出凝血时间，有条件时检测血微量元素；③每周检查1～2次的项目：血培养及导管入口处培养，酌情做营养液残液的细菌、真菌培养，拔管时剪下导管前端做细菌、真菌培养。

（三）常见并发症防治

1．穿刺插管引起的并发症　①损伤：包括气胸、皮下气肿、血胸、胸腔积液、臂丛神经损伤、锁骨下动脉损伤、动静脉瘘、胸导管损伤、纵隔水肿等。较多见于锁骨下静脉穿刺插管；颈内静脉穿刺插管较少见。多因技术不熟练，动作欠轻柔，或不按操作规程穿刺所致。开始进行锁骨下静脉穿刺插管时，如果技术不熟练，可先用小号穿刺针进行试穿，待穿刺成功后，改用连有导管的粗穿刺针依小号穿刺针的方向与深度轻轻刺入，并严守操作规程，损伤的并发症是可以避免的。②空气栓塞：较多发生在颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管时。有时，也可发生在液体已输完，未及时补充，或更换输液器具时未予注意，空气被吸入。如严格遵守操作程序及提高警惕，空气栓塞是可以避免的。当穿刺插管或更换输液器具时，应嘱病员不要深呼吸。小儿病员应避免啼哭。更换输液器时，可将导管放在心脏水平以下，以减少空气吸入机会。如发现有空气被吸入的情况，切勿慌张，迅速捏住导管，然后用一大的注射器将空气抽出。③导管意外：除导管栓塞及异位（锁骨下静脉穿刺时插入颈内静脉、对侧锁骨下静脉等）外，导管断入心脏和肺动脉，或不能拔出，或刺激内膜发生心内膜炎，或刺破心房发生心包填塞。预防措施：选择导管质量应严格，如发生裂隙、折断等均不能应用；导管插入后，要用X线照片定位，如发现位置不当，应予调整。导管不要放入心房内，以免发生刺破心房及心内膜炎等并发症；拔管时，如有阻力，不可勉强，可先用X线照片了解情况后再行处理。导管应用柔软硅胶、聚氨酯等导管，而不用聚乙烯、聚氯乙烯、聚丙烯等硬塑料管，导管头应圆而光滑。如果小心仔细，上述意外是可以避免的。

2．感染及脓毒症　常见的是化脓性静脉炎，严重者可引起脓毒症，且发生局部及全身真菌感染的机会较多。感染的主要原因为：①插管时污染或伤口污染；②输入溶液污染；③静脉血栓形成。

防治措施如下：①插管时，严格遵守无菌操作。选择刺激性较小的柔软导管，管头宜圆而光滑。操作要轻柔，不要损伤静脉内膜，要求回血通畅。②导管入口及切口处，每日消毒，并用抗生素软膏包扎，妥为保护。如发现导管入口处感染，特别是真菌感染，应及时拔管。③导管一经固定，不能随意拉出或插进。如发现输液不畅，可用注射器轻吸，如无回血，再将导管拔出少许或转动位置。如仍无回血，则多系导管阻塞，应将其拔除。不可冲洗和勉强继续使用。拔管时，用空针边吸边拔。④一般不从单孔导管抽血或输血及其制品，以免纤维蛋白沉着，促使血栓形成。不输注营养液以外药液。为了防止凝血，每升溶液中，可加入肝素1　250U，但不宜常规使用，特别是手术时止血不彻底或有凝血功能障碍者，更不能应用。⑤输入的溶液必须在严格无菌条件下新鲜配制，如发现有血行感染或化脓性静脉炎，应迅速选用有效抗生素。如发生周边的化脓性静脉炎，应切开引流，有时尚须结扎、切除化脓的静脉，否则全身感染不易控制。⑥输液袋及管道每日更换1次；⑦如果伤员有发热等症状而原因不明时，应考虑导管感染的可能性，并立即拔管，进行管尖培养，同时给予抗菌或（及）抗真菌药物，待培养结果后再行调整。

3．代谢紊乱　①高血糖和高渗性非酮症性昏迷：如无感染等应激，发生高血糖的原因多系输入葡萄糖量太多或太快，经调整后，血糖常可迅速下降。为了使病员适应，一般先从较少量葡萄糖开始，逐步增加，控制尿糖在0～＋水平。若尿糖在以上，而血糖不太高，可应用少量胰岛素，按每4～6g葡萄糖加1U普通胰岛素计算，加入溶液内滴注。当应激状况好转，内生胰岛素已能控制血糖水平时，可逐步将胰岛素撤除。此外，应注意补钾，使糖向细胞内转移。但有时高血糖可致溶质性利尿及严重高渗性脱水，甚至昏迷，而酮体为阴性。这往往不是单纯糖过多或速度过快的缘故，而是有其他诱发因素，如严重创伤或感染、肝功能衰竭、尿毒症、胰功能不全、严重合并伤、脑外伤或大手术后等，影响葡萄糖在体内的代谢及利用。对此类病员，滴注营养液时，应从小量开始，逐渐增加，并勤做尿糖与血糖检查。减少糖而适当增加脂肪乳剂用量。有时，高血糖是由于伤员原有隐性糖尿病被激发所致。此类病员可出现酮症，治疗同糖尿病。长期静脉营养停用时，应逐步减少，以免有时因停止过快而发生低血糖。②输注氨基酸的并发症：输入的氨基酸多为氯化物或盐酸盐，若输入电解质也为氯化物，则可能发生高氯性酸中毒。因此，使用电解质时，尽可能选用乳酸盐和醋酸盐，以减少氯离子的输入。此外，即使是肾功能正常的病员，轻度氮质血症也较常见。如血尿素不急剧上升，仍可继续输注氨基酸。③低钾血症及高钾血症：补钾不足可导致低钾血症及低钾性碱中毒。在合成代谢阶段，补钾要增加，有时成人每天可达200mmol。高钾血症少见，常与代谢性酸中毒、肾功能不全、过度分解代谢等有关。④低镁血症、低磷血症、低钙血症及高镁血症、高磷血症、高钙血症：在应用不含钙、磷、镁的营养液后，可发生低钙、低磷、低镁。低镁血症、低磷血症均较易发生在合成代谢期。缺镁常见于慢性营养不良者，其特点为神经肌肉应激性增强、定向力丧失、震颤、抽搐。如使用静脉营养前无缺镁，则每升营养液中加镁4～5mmol，即可预防缺镁。磷是维持正常神经及血液功能所必需。缺磷可导致感觉异常、软弱、嗜睡、甚至呼吸衰竭，ATP及红细胞中2，3－二磷酸甘油酸（2，3－DPG）降低，血红蛋白对氧亲和力增加。血清总钙量是由钙离子及蛋白结合钙两部分构成。低钙血症而钙离子浓度正常时，则反映血清白蛋白浓度降低，若只补磷而不补钙，则可发生血清钙迅速降低而致抽搐。高钙血症、高磷血症、高镁血症少见。可发生在过度分解代谢、肾功能不全等情况。发生时，可将营养液中钙、镁、磷减量或除去。⑤脂溶性维生素A、维生素D过多；维生素A过多可引起剥脱性皮炎，维生素D过多可导致高钙血症。若成年伤员按照上述剂量，维生素A、维生素D过多是可以避免的。⑥肝脏变化：输注静脉营养液1周以上，即可出现血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素等上升，肝内胆汁淤滞、肝大和肝脂肪浸润。过量输注葡萄糖或脂肪乳剂，可导致肝脏损害。此外，过量输注葡萄糖，CO2形成增加，换气量增加，可促使肺储备功能不足的病员出现呼吸功能不全。所以，当需要高热量时，不宜长期单独使用大量葡萄糖或脂肪作为能源。非蛋白热量中糖与脂肪最合适的比例尚未确定，各种伤病所需的比例可能也不一致，目前有将非蛋白热量中糖、脂比定为1∶1者。⑦长期静脉营养而未经胃肠道摄食，可致胃肠黏膜萎缩，肠黏膜屏障功能受损，促使细菌及内毒素移位。

（汪仕良）