后遗症的康复治疗

（一）挛缩

1．产生的原因

（1）严重烧伤的病人长期卧床，身体不能自由活动。疼痛、创面未愈等因素导致病人不敢活动。加上不正确体位的摆放，久之必然造成关节挛缩。

（2）深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤易产生肥厚性瘢痕，位于关节附近的肥厚性瘢痕收缩，更易造成关节挛缩。

2．预防和治疗

（1）保持正确的体位：烧伤早期的体位摆放非常重要，应遵循一个原则：被保护的部位处于即将挛缩组织的相反方向上。如膝关节后部的烧伤应置膝关节于伸直位；颈前部烧伤时去枕，使头部保持过伸位；踝关节后部烧伤时保持中立位。采用的方法是牵引、夹板、矫形器或毛巾垫、枕头等。

（2）牵引：包括徒手牵引、滑车训练、起立矫正台、足关节背伸训练、矫形器等。徒手牵引即利用外力改善关节活动范围，用一只手在近端固定关节，另一只手在远端行辅助运动。滑车训练是利用滑车行自助的被动关节运动。在起立矫正台做站立训练时，可保持足背屈，同时以病人自身力量牵拉跟腱。在矫形器的可动接口部位维持和改善可动范围。可简单的利用钢琴线和橡皮的弹性或钢制的弹簧制成，但须注意使用时避免引起疼痛和皮肤溃疡。牵引可使瘢痕逐渐变软、伸长，使关节挛缩得到纠正。

（3）矫形器：目前多使用低温热塑夹板，热塑夹板为一种1，4异戊二烯塑料制品，可塑性很好，在72～77℃软化，根据肢体形状长短进行裁剪，可塑成所需要的形状，冷却10min即变硬、定型，制作成静力性或动力性矫形器。颈前烧伤使用颈围或颈托，去枕睡眠，保持颈于过伸位。四肢关节原则上是固定于抗挛缩位，腕、手和指挛缩可选用掌挛缩夹板、对掌挛缩夹板、小指屈曲挛缩夹板、拇示指蹼挛缩夹板。使用时用软垫隔在指间，若组织脆弱，可带上双层弹性手套，然后以夹板固定。肘关节挛缩宜使用劈开石膏管型，根据其使用方式，改善肘关节旋前、伸、屈活动，固定腕至肘的热塑矫形器也可将其劈开使用，每天做主动活动时除去夹板。腋部可使用全接触支架，以减少伸展关节时的疼痛。为避免长期使用导致神经受压，以硅酮或其他类型的软衬垫改善接触。髋关节用人字形夹板固定于外展、伸直外旋位。踝关节固定于中立位，预防垂足、踝内翻或外翻。鼻孔烧伤的病人需使用鼻孔矫形器。面部烧伤病人需使用防小口矫形器。

（4）被动运动：可能挛缩的病人越早开始运动疗法效果越好。缓慢、轻柔、维持性的关节被动活动是治疗瘢痕挛缩的有效的运动方法，注意结合主动运动。被动运动时使病人处于舒适或自然的体位，对于要活动的关节，应固定或支托好肢体近端。支托肢体的手尽量靠近关节，被动运动过程中对关节稍加牵拉，最后稍加挤压。被动运动时大动作应轻柔、平稳，活动范围逐渐加大，避免冲击性动作，以免造成皮肤的撕裂伤。被动运动进行时可能出现酸痛或轻微的疼痛，但以病人能忍受，不引起运动后持久性（超过2～3h）疼痛为度，过久的关节疼痛说明有组织损伤，应减轻运动量。为达到改善关节活动范围的目的，每次让关节达到现有的最大可能范围，在达到后稍用力，力求稍微超过，且在此位置上停留15～30s，然后还原休息再做。运动时节奏稍慢，多重复几遍，这样效果日积月累，才能逐渐增加关节活动度，达到正常或最大限度的改善。若瘢痕涉及多关节，则需进行多关节的运动治疗。在运动前进行温热治疗，如蜡疗、红外线、干热、超短波、超声波等，以改善结缔组织的黏弹性，增加牵伸的效果。石蜡的温度需低于47～48℃以免皮肤烫伤。

（二）肥厚性瘢痕

肥厚性瘢痕是创伤愈合过程中胶原等细胞外基质增生过度，降解相对减少而形成的病理结构，以胶原过度沉积为病理特征。

1．原因　肥厚性瘢痕局部微血管再生增加，呈现为红色或深紫色隆起、坚硬块。但与瘢痕疙瘩不同，仍局限于损伤范围内，最终多有自行缓解的趋势。其病因及发病机制尚不完全清楚，许多因子能影响肥厚性瘢痕的发生或严重程度。深Ⅱ度烧伤及Ⅲ度烧伤形成肥厚性瘢痕的可能性极大，创面感染可加速其形成，胸骨区、上背部位、三角肌区等易形成肥厚性瘢痕，年轻病人易形成肥厚性瘢痕。

2．临床表现　烧伤后的肥厚性瘢痕常常在上皮再形成后的6～8周开始出现，受伤部位缓慢隆起粉红色或紫红色肿块，高出周围皮肤、质地较硬、表面充血。其边缘不突向正常皮肤，可伴痒痛症状。早期瘢痕局部充血肿胀明显，以后逐渐变软，渐趋平坦，痒痛症状逐渐减轻，可能最终消失。至少有6～18个月的成熟期，瘢痕成熟为颜色及炎性化逐渐消退，瘢痕的挛缩减轻。

3．治疗　肥厚性瘢痕的发生率在烧伤后为33%～91%，与烧伤深度相关。一般在烧伤后3个月开始出现，0．5～1年最明显，最后自行变软、变薄，整个由增厚到成熟的过程可以持续2～3年。

（1）压力治疗：压力疗法是目前公认的预防和治疗肥厚性瘢痕最有效的方法。持续施以与毛细血管压力3．33kPa（25mmHg）相等或更大的压力，可以减少局部的血液供给和组织水肿，阻碍胶原纤维的合成、毛细血管的增生和肌成纤维细胞的收缩，使胶原纤维的排列趋于平行，胶原结节减少，从而加速瘢痕成熟，减轻瘢痕增生，减轻痒痛。有文献报道：2．0kPa（15mmHg）的压力是加速瘢痕成熟进程所必需的，低于1．33kPa（10mmHg）的压力治疗效果很有限，高于5．32kPa（40mmHg）的压力治疗则可能发生瘢痕组织浸软和感觉异常。

一般来说，伤后10d以内愈合的烧伤不需预防性加压包扎，10～21d愈合的烧伤应预防性加压包扎，而21d以上愈合的烧伤必须进行预防性加压包扎，已行切削痂植皮的深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤应预防性加压。每天除了洗涤、进食、涂润滑剂的时间外，必须持续加压包扎23h以上，坚持6个月至3年，甚至更长时间，直到瘢痕成熟（变薄、变白、变软）为止。

压力治疗的方法主要有弹性包裹、管型加压绷带、紧身服、透明面具、矫形器。弹性包裹用弹性绷带由远至近做8字性缠绕，超过瘢痕边缘，达到正常皮肤，露出指（趾）端以观察血液循环。四肢包扎2～3层，躯体则需包扎3～4层，层间重叠1／2～2／3，其外可覆盖敷料。加压程度可根据边缘隆起的程度判断，以不引起肢端水肿、发绀、麻木为原则。包扎1层可产生1．33～2．00kPa（10～15mmHg）的压力，包扎2～3层可产生2．67～5．33kPa（20～40mmHg）的压力。此法简便，使用材料便宜，缺点是不够美观，压力不均，操作难度高，且容易松散脱落。管型加压绷带原理同弹性包裹，主要适用于四肢和小儿躯干。上述两种加压方法目前临床上已较少采用。

紧身服需根据不同病人、不同部位量体裁制。材料以薄、柔、弹性佳、透气好、刺激性小为好。其尺寸应比实测数据小10%，能产生3．33kPa的体表压力。所有紧身衣服，尤其是压力手套，均应内外反穿，以防接缝处压迫瘢痕。缝制时采用拉链或尼龙搭扣，以便穿脱。需缝制2套，以备换洗。病人皮肤应定时清洗以防汗渍发痒。清洗后涂擦水溶性保护剂或乳剂，但不宜过多，否则会造成皮肤浸渍，局部皮肤发红、皮疹、脓疱，以至皮肤脱落。发生皮肤浸渍原因：紧身服与瘢痕皮肤间的摩擦；皮肤卫生条件差；皮肤过敏；夹板下出汗过多。处理方法：每天脱下清洗，每日仔细清洗烧伤区域；查找过敏原因，若对紧身衣过敏则内穿一棉织品。

关节部位的瘢痕若有残余创面，则予常规换药处理，尽可能保持创面清洁。凡士林纱布覆盖，外加3～5层清洁纱布，弹力绷带或紧身衣适当加压。但要根据具体的情况进行相应的处理，如对分泌物多的创面换药后，给予紫外线局部照射；对顽固性的残余创面或严重影响关节功能的残余创面需要行植皮手术。耳部的瘢痕在急性期或恢复期不适宜进行压力治疗，需采取防护措施以避免压力导致的坏死或软骨炎，可以设计特制的泡沫护耳或头帽。对于高低不平的部位如鼻周、唇周、腋窝、乳房、剑突、指蹼，使用轻薄而可塑的弹性物塑成体表形态，如硬性透明面具用于鼻和口颊周围，弹性面具用于额、颞、下颌。近年来硅胶面罩在面部烧伤后瘢痕的应用受到越来越多的重视，但制作复杂，费用也相对较高，使其临床应用受到一定限制。脸部面具一天至少戴20h，直到瘢痕成熟，除了吃饭、洗脸外不能取下。支具下的缝隙部位可垫可塑的弹性物或内衬硅凝胶膜，以保持均匀持久加压。内衬硅凝胶膜具有以下好处：增加局部的压力；保护薄嫩的瘢痕皮肤及减轻骨突受压；兼顾硅凝的治疗作用。面积较大的部位单独使用紧身服效果不佳，也可采用此法。弹性手套的使用时间与手部烧伤的部位密切相关。手掌面烧伤在创面愈合时即可使用，而手背面烧伤则需等创面愈合稳固，方能使用弹性手套，以免损伤皮肤。手套式样设计依烧伤具体部位而定，烧伤达掌指关节时，手套露指至近指关节；烧伤达近指关节，手套露指至远指关节；烧伤达远指关节，带全手手套。

穿紧身服的时机：原则上是创面愈合后越早开始越好，全身敞开创面（包括烧伤区、植皮区和供皮区）不超过创面总面积的1／4；任一敞开创面的直径不超过2．5cm，不越过关节，无感染；而且烧伤区、植皮区和供皮区能够承受这种压力。在瘢痕形成足够的张力以前过早穿紧身服，皮肤与紧身服间的摩擦会使皮肤浸渍；穿紧身服过晚，又达不到控制瘢痕增生的效果。

压力治疗的效果取决于紧身服的合适与否和病人的合作态度，二者缺一不可。紧身服的合适与否除制作时仔细测量尺寸外，还应经常检查，当病人体重增加或减轻或小儿发育时均应重新测量尺寸，更换紧身服，保持足够压力。尽管加压治疗效果肯定，但也有不足之处：费用较高，部分病人难以承受；使用时间长，给病人生活带来不便，且使用紧身衣后的困难，如不适、限制运动等使病人难以坚持使用；特殊部位如关节、面部、腹部等难以维持有效压力；有一定并发症，如手部长期压力治疗可破坏手掌弓形结构，影响手的功能；儿童长期使用可影响其局部生长发育，如面罩或下颌套易影响下颌骨发育，造成下颌骨退缩而产生鸟面畸形；弹力衣易导致桶状胸；四肢弹力套可造成使用部位变细等并发症。目前尚无一种可靠、适当的测量标准来定量紧身衣下的压力，对于紧身衣和瘢痕组织间的压力及衣服合适与否多根据目测、触诊及经验判定，有一定局限性。

（2）夹板治疗：合适的夹板配合压力治疗对烧伤后瘢痕，特别是手部瘢痕有明显的预防和治疗效果。既能控制瘢痕的发展，又能减少手指畸形的发生。配戴的夹板要求：①尺寸合适，太松会使固定位置发生变化，而且可能使创面浸渍；太紧会导致血循环受阻，甚至软组织压力性坏死和神经损伤。②避免骨突起受压，若无法避免，则内置硅胶于突起部位。运动和清洗时取掉夹板，以免长期固定导致关节挛缩及肌肉萎缩。

（3）硅胶治疗：硅胶因其光滑柔软无刺激性，早期被用作压力治疗的衬垫，后来发现单独使用硅胶可减少肥厚性瘢痕的疼痛和瘙痒感，使瘢痕柔软。目前硅胶使用已较广泛，但作用机制尚不清楚，实验研究排除了皮肤氧弥散障碍、温度作用等因素的影响，考虑可能与压力作用、降低皮肤水分蒸发及硅胶中析出的硅酮油，加速肉芽组织增生及上皮形成有关。硅胶治疗宜早期使用，一般采用硅胶膜贴敷的方法，需持续使用，疗程大于3个月，直到瘢痕消退为止。除可能出现轻微的热疹外，无其他副作用。使用方法是将硅凝胶膜紧密贴敷于需治疗部位，每日至少持续12h以上，每天揭开数次，分别清洗硅胶和皮肤以防热疹形成，并在硅胶上开孔以便透气。硅胶治疗的品种包括硅胶膏、硅胶片、硅胶垫等。对中厚皮片供皮区、植皮区边缘、深Ⅱ度烧伤愈合区使用硅胶膜贴敷，有预防肥厚性瘢痕发生的作用。硅胶还可作为皮肤与夹板间的衬垫，使其固定在充分的伸展位，且有润滑皮肤，防止瘢痕发展的作用。硅胶填充在脸部面具内，可作为压力治疗的衬垫，使凸凹不平的区域也能获得充分的压力，但必须使用于无开放创面区，且皮肤愈合较稳固时。硅胶治疗具有周期短、无创性、无疼痛、价格相对较低、使用简单、副作用较少的优点，适用于任何年龄、任何部位的瘢痕，理想地解决了凹面问题，尤其是儿童和不能耐受其他治疗方法的病人。可单独使用，也可与手术、压力治疗联合应用。有文献报道：手术后配合使用硅胶治疗，连续使用2个月后改为间断使用，效果可持续至停止治疗后6个月。硅胶片、硅胶垫与紧身衣联合使用，对处于凹面位置的瘢痕，如胸骨区、腋窝、锁骨部位或者面部、颈部的软组织，能提供有效的压力。缺点是因不透气、大量出汗导致健康皮肤的浸渍、刺激。最初治疗时间不宜过长，特别是儿童及在温暖的天气时。治疗时间逐渐增加，期间注意对硅胶产品及皮肤进行清洗和消毒。

（4）手术治疗：手术切除对皮肤造成二次创伤，单纯的手术治疗肥厚性瘢痕复发率较高，文献报道的复发率在45%～100%，与手术方法相关，且受供皮源短缺的限制，只适用于小面积的瘢痕或有功能障碍时。大面积的肥厚性瘢痕发生挛缩时，只能行切开或部分切开以松解挛缩。张力较大部位、瘢痕方向与皮肤张力线不一致时，采用瘢痕松解Z字形皮瓣术、局部皮瓣转移或瘢痕切除加全厚或中厚植皮术，以减少局部张力。术中若发现有肌腱粘连或挛缩，则同时行肌腱粘连松解或肌腱延长术。手术时机一般选择在瘢痕成熟后。若在手术同时于切口边缘注射激素，或术后配合压力治疗、放疗与硅胶治疗，则可减少瘢痕复发率。

（5）放射治疗：目前常用的放射治疗有2种。一是利用放射线照射肥厚性瘢痕部位，抑制和破坏纤维细胞增生；二是利用放射性核素敷贴在瘢痕部位，依靠其衰变过程中释放的β射线对瘢痕起防治作用。浅层X线和β射线均能破坏细胞的分裂，使胶原合成减少，胶原纤维成熟增快，从而减少肥厚性瘢痕的形成，在瘢痕形成早期有一定效果。采用放射性核素敷贴法治疗瘢痕，用32P或90Sr－90Y贴敷瘢痕区，每次1．25～5．0Gy，以略超过红斑剂量较理想。总剂量在20Gy内为预防作用，剂量不超过40Gy为治疗作用，分4～5次贴敷安全。成人治疗一次不超出200cm2，儿童不超出100cm2。目前不提倡单独使用，常于外科手术后联合应用，可降低肥厚性瘢痕的复发率，作用机制可能是使成纤维细胞受损，以致胶原合成减少。但此法不宜治疗大面积肥厚性瘢痕，否则可能产生全身副作用，如色素过度沉着、局部痒、疼痛、感觉异常及诱发恶性肿瘤。儿童接受10～20GY的照射可能发生皮肤萎缩和骨发育不良。有研究比较单独使用β射线、结合手术、或者结合激素来治疗100例瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕的病人，结果发现单独使用β射线治疗，有55%的病人症状缓解；11%的病人瘢痕面积减少。手术结合β射线治疗组，有67%的成功率；β射线治疗在术后48h介入成功率则高达75%，术前放疗无效果。结合激素治疗组，72%的病人症状缓解，64%病人的瘢痕组织变平。

（6）药物治疗：激素注射是治疗肥厚性瘢痕的常用方法之一，其中应用最广泛的是类固醇激素。目前临床上激素注射常与手术治疗联合。单独使用时有效率为50%～100%，复发率9%～50%。其预防和治疗肥厚性瘢痕的作用机制可能有三方面：抑制脯氨酸羟化酶的活性，减少胶原合成；抑制蛋白质合成，增加胶原降解；改变基质，重新排列胶原纤维的网状结构。亦有人认为：激素减少胶原沉积的作用可能与其减少透明质酸和成纤维细胞转化生长因子－β有关。但其毒性太大，常见的不良反应有局部皮肤萎缩、色素沉着、毛细血管扩张，女性病人可出现治疗期间月经失调，只宜应用于面积较小的瘢痕。

γ－干扰素能抑制DNA转录mRNA，降低胶原合成代谢，促进肥厚性瘢痕的成熟。但因其有一定副作用，如发热、头痛、盗汗、肌痛等，临床未能推广使用。有文献报道：应用γ－干扰素局部注射治疗肥厚性瘢痕，获得较好疗效，瘢痕面积减少一半，有效率达到50%，成纤维细胞数量减少，瘢痕的肌成纤维细胞α－平滑肌肌动蛋白表达和胶原量均明显减少，离体实验也证明了这一点。

（7）激光治疗：包括CO2激光、氩激光、ND：YAG激光和585nm脉冲染料激光，其中CO2激光最早应用于瘢痕的治疗。激光可使组织中的直径小于0．5mm的血管闭塞，产生周围组织局灶性坏死，并有直接和间接增加胶原酶的作用，达到治疗肥厚性瘢痕的目的。有文献报道：应用585nm脉冲染料激光治疗瘢痕，通过其对皮肤血管的直接作用而影响胶原转换，达到消除肥厚性瘢痕的目的。共治疗15例病人，6～10个月后95%的病人有显著疗效。作者认为作用机制有三方面：增加胶原酶的分泌；通过减少α2－巨球蛋白而间接减少胶原酶的活性；减少肥厚性瘢痕中的Ⅴ型胶原沉积。但单独使用复发率较高，需配合其他方法，且费用太高，难以大面积使用。

（8）冷冻疗法：冷冻疗法是利用0°以上的低温，冷冻并破坏机体组织，以治疗疾病的方法。瘢痕组织受到冷冻后，微循环受损，细胞和组织坏死，脱落，随后长出新的肉芽组织，纤维增生，与皮肤表面平行排列，表面变扁平。有研究报道应用冷冻疗法治疗瘢痕取得了较好的效果。但也有研究认为冷冻治疗的效果较手术治疗差。冷冻治疗常用的冷冻源为液氮，常用治疗方法为点冻法和接触法。进行冷冻疗法时，冷冻不能太深，一次冷冻面积不能太大，否则有重新形成瘢痕的可能。

（9）物理疗法：直流电离子导入法、音频电疗法、超声波疗法、紫外线疗法、石蜡治疗等，具体方法见前。对于肥厚性瘢痕的疗效不确实。

（三）其他并发症

烧伤病人常伴有外周神经的损伤，不易发现。有单一神经损伤，也有多发性神经损伤。烧伤部位的单一神经损伤常继发于不正确的体位、不合适的夹板、大量的敷料包扎造成的局部神经受压所致。文献报道：烧伤病人多发性神经损害的发生率为2%，男性的患病率高于女性，表现为不对称性，上肢多见，发生于烧伤区域的并不常见，与体位、敷料包扎及夹板不相关，其病因尚不清楚。神经损伤的康复治疗见有关章节。

异位骨化（heterotopic ossification，HO）是软组织的异常的钙沉积所致，当烧伤面积达20%以上及创面持续暴露或制动时，发生HO的概率增加。文献报道烧伤病人HO的发生率达2%，最常见的部位是肘后部，其次依次为髋部（儿童）、肩部（成人）。发生部位不一定位于烧伤部位，既可发生于单关节，也可发生于多关节。HO可导致进行性的关节活动范围受限及单一神经损伤，当其影响功能且非手术治疗无效时，可考虑进行手术治疗，手术时机选择在骨成熟后，以免复发，定期进行骨扫描是判断是否骨成熟的有效方法。当病人神经损伤进行性加重，且考虑与HO有关时，即便术后有复发的可能，也需采用手术的方式解决。