鼻部病变影像学分析思路及诊断原则

(一)规范、合理的检查方法是影像学诊断的前提

鼻部解剖结构复杂，病变种类繁多，影像学检查方法包括X线片、断层摄影、超声、CT、MRI、单光子发射计算机体层摄影(SPECT)、正电子发射计算机体层摄影(PET)及正电子发射计算机体层摄影CT(PET-CT)。如何合理选择这些影像学检查方法?首先应满足临床需要，为临床解决实际问题是影像学追求的最终目标，但也不可忽视患者的经济承受能力，这要求大家应优化该部位的检查程序。根据国内外文献及作者的临床经验，鼻部影像学检查方法应首选CT，如怀疑肿瘤及侵袭性炎症可行MRI进一步检查以明确诊断和更准确显示病变的范围;对鼻部转移瘤而言，有条件的医院及对生长活跃或恶性肿瘤术后随访应首选PET-CT。

鼻部CT和MRI扫描规范请参照头颈部CT、MRI扫描规范指南(试用稿)。为了提高图像质量，以便更好地为临床服务，影像学检查时应注意以下几点。

(1)扫描位置两侧是否对称:两侧位置差别较大时，图像不美观，也不便于两侧解剖结构比较，一侧骨缝可能较正常或对侧显示稍宽，外伤时极易误诊为骨折。

(2)扫描参数及序列是否准确:扫描参数及序列是决定图像质量的最重要因素。应根据医院现有设备，选择合理的扫描参数及序列，既使产生的图像能够满足临床的要求，又不过分损耗设备。扫描参数和序列不匹配，产生的图像质量差，是临床上误诊和漏诊重要原因之一。

(3)扫描视野(FOV)是否合适:对鼻部而言，应采用小FOV，目的使鼻部结构显示更清楚;有许多医院采用大的FOV，鼻部结构显示非常小，其一图像不美观，同时也不利于解剖结构及病变的显示。

(4)扫描或重建基线是否正确:对颅面部而言，应根据所观察的解剖结构，选择不同的扫描或重建基线，目的之一使解剖结构显示更清楚、直观，其二重复性好，其三更符合观察者的视角。需强调一点，各家的基线不完全一致，根据文献及作者的实践经验，推荐鼻部扫描或重建基线为听眶上线。

(5)层厚和层距是否满足临床要求:鼻部通常采用较薄的层厚和层距，反之，难以清楚显示窦口-鼻道复合体，易漏诊小病变，也不利于大病变的诊断和治疗。

(6)CT重建图像的算法(骨和软组织)和窗技术(窗宽和窗位)是否满足诊断要求:CT重建图像的算法和窗技术是影响诊断的非常重要因素。应根据所需显示的病变进行选择，外伤患者首先骨算法重建和宽窗观察，需要时可补充软组织算法重建;侵袭性炎症或软组织肿瘤患者应先使用软组织算法重建和窄窗观察，根据病变与邻近骨质关系进行局部的骨算法重建。

在满足临床诊断和治疗的前提下，对于不同性质的病变应选择不同的影像学检查方法。

(1)鼻部外伤，应选择HRCT，多断面观察，至少应包括2个位置，必要时可行三维重建，单一方位观察不够全面或难以做出诊断，无法为临床或司法机构提供准确、可靠的依据。

(2)鼻窦炎、鼻息肉，选择HRCT为宜，至少应包括2个断面，冠状面尤为重要。一方面能够直接发现病变并进一步帮助临床分期，另一方面能够更清晰、全面地显示窦口-鼻道复合体的结构、鼻部变异及骨质改变，为鼻窥镜手术提供准确的解剖依据，以避免并发症的发生。需强调一点，一般不需行MRI检查，但怀疑累及周围结构或部分与肿瘤鉴别较难的病例时需行MRI进一步检查。

(3)侵袭性炎症、鼻部肿瘤(除骨源性肿瘤外)，应同时进行CT和MRI检查，CT仅作为筛选，可发现病变并可显示邻近骨质改变，MRI是最重要的检查方法，一方面可更好反应病变的组织学特性，另一方面能够更准确显示病变的范围，对临床分期和选择治疗方案尤为重要。CT应采用软组织算法重建，对于靠近骨质的层面进行相应的骨算法重建。由于CT软组织分辨率明显低于MRI，对于有条件的医院，MRI扫描可取代CT增强，MRI应包括常规的T1WI、T2WI，根据需要还可选择脂肪抑制技术，横、冠、矢状面等多断面观察，除有严重禁忌证的患者，通常还需行增强扫描。

(4)鼻部囊肿性病变，黏膜或黏膜下囊肿，选择CT检查即可;黏液囊肿应首选CT，大多数可做出诊断，但少数病例即使增强扫描也难以与肿瘤鉴别，MRI是最可靠的检查方法，不仅可以明确诊断，也可清晰显示病变与邻近重要结构的关系，术前不可缺少;牙源性囊肿应首选CT，需与造釉细胞瘤等肿瘤性病变鉴别时可行MRI进一步检查。

(5)鼻部骨源性病变，应首选HRCT，HRCT是该部分病变定性诊断最重要的检查方法，对于向鼻外生长的病变，可行MRI进一步检查，以明确与邻近结构的关系。

(二)常见误漏诊的原因及对策

1.检查方法不合适应根据不同的病变选择相应的检查方法，选择不合适，易将病变误漏诊。要求大家准确掌握各种检查方法的适应证，如鼻窦的骨瘤首选MRI检查，可能给诊断带来困难，而HRCT则显示一目了然。

2.解剖结构及其变异认识不足鼻骨、鼻窦骨缝及血管沟常误诊为骨折，尤其对有医疗纠纷的案例，不能给司法机构提供准确的信息。鼻骨常见变异包括鼻颌缝、鼻额缝、鼻骨间缝、额颌缝及鼻骨孔，均有较固定的解剖部位，多较光滑、欠锐利，不移位，邻近鼻骨弧度自然。上颌窦外侧壁后齿槽神经沟、蝶窦外侧壁骨缝等，通常两侧对称，但扫描或重建位置倾斜时一侧可能显示稍宽，准确认识其固定的解剖位置尤其重要。蝶窦气化不良时，MRI易将未气化部分当作肿瘤，选择脂肪抑制技术或行CT进一步检查能够帮助确诊。

3.对征象认识不准确，缺乏全面分析多数鼻部肿瘤周围伴有阻塞性炎症，有时鼻窥镜检查仅显示表面的炎症，内部无法清晰地观察，此时临床难以提出诊断;如果大家不仔细、全面地观察影像学表现如形态、密度(信号)、占位征象及邻近骨质改变，可能仅诊断为炎症，则将内部的肿瘤漏诊，延误患者的治疗时机。变应性真菌性鼻窦炎部分病变在MRI T1WI、T2WI上均表现为低信号，极易误认为窦内气体信号，可能会漏掉或低估鼻窦受累的范围，怀疑时可行CT进一步检查。

(三)鼻部病变的分析思路

1.鼻部外伤多数骨折易做出诊断，确实与骨缝、血管沟难以鉴别时可建议复查，根据作者的经验，如按照头颈部扫描规范检查，仅显示1层、未移位、边缘欠锐利的透亮线，可能为血管沟。

2.鼻部炎性及肿瘤性病变

(1)首先应确定病变的起源部位:定位诊断是影像学诊断的首要任务。需指出一点，病变广泛累及鼻部、眼眶、翼腭窝、颞下窝及颅内等邻近结构时，定位诊断有一定困难，需结合临床表现而定。首先应判断病变是起源于鼻部，还是邻近结构蔓延而来;确定为鼻部起源病变后，还应进一步判断是发生于鼻窦，还是发生于鼻腔;确定为鼻窦病变后，再推断是起源于黏膜，起源于窦壁骨质，还是起源于其他结构;确定为鼻腔病变后，再推断是起源于鼻腔黏膜，还是起源于鼻中隔。还要强调一点，由于前组筛窦和鼻腔中上部紧邻，该部位的病变有时难以准确判断其起源，可统称为鼻筛区，如嗅母细胞瘤常发生于该部位，大部分嗅母细胞瘤的影像学诊断也是主要依靠起源部位而定。

(2)定性诊断是影像学的重要任务:根据病变的形态、大小、密度(信号)、边缘、骨质及邻近结构改变，结合患者的临床表现，综合分析而做出诊断。密度(信号)在病变定性诊断中非常重要，炎症和息肉MRI T2WI通常为高信号，增强后边缘或间隔强化;乳头状瘤和鳞癌T2WI多为中等信号，中度强化;血管性病变和血管瘤性息肉T2WI通常为高信号，明显均匀或不均匀强化;真菌球、变应性真菌性鼻窦炎在T2WI上可见到大量极低信号影;慢性侵袭性真菌性鼻窦炎、晚期韦格纳肉芽肿、硬结病等纤维组织增生的病变T2WI多为低信号;淋巴瘤T2WI常为中等信号，信号较均匀;高密度、T2WI低信号常提示为钙化或骨化性病变。良性病变的边缘多较清楚，而恶性病变的边缘多较模糊;需强调的是，侵袭性炎性病变的边界多不清楚，有些局限性恶性病变的边界反而较清楚，切记不要仅此一点来判断病变的性质。准确认识骨质改变在病变定性中也极为重要，包括骨质受压、变薄、变形、侵蚀、破坏、硬化等表现。良性肿瘤一般压迫周围骨质，使相邻骨质变薄、变形;恶性肿瘤常侵蚀、破坏周围骨质;慢性侵袭性炎症及肉芽肿性病变特征性的骨质改变包括骨质破坏伴有残留骨质硬化、肥厚。邻近结构改变在病变定性中也有重要的参考价值，尤其观察翼腭窝、颞下窝、海绵窦及眼眶，侵犯这些结构并且分界不清通常为侵袭性炎性病变或恶性肿瘤;良性病变可压迫这些结构，分界也较清楚。总之，在病变定性过程中，密度(信号)、边缘及骨质改变尤其重要，形态、大小及邻近结构改变可作为参考。

(3)重视患者的临床表现:有些临床医生填写的申请单过于简单，需影像科医生亲自询问病史或检查患者，以进一步了解与影像学诊断和鉴别诊断相关的重要临床症状和体征。对鼻部而言，要特别注意有无鼻出血、面部麻木、牙痛、牙齿松动、视力下降及病变的生长速度。比如某病变影像学的各种表现均提示为良性，但患者有面麻、牙痛的临床症状，并且短期内病变生长速度比较快，在诊断时一定要考虑到有无恶性病变的可能性，建议临床进一步检查;否则可能会误诊为良性病变。

(4)准确描述病变范围对临床选择治疗方案至关重要:有些影像科医生特别注重疾病诊断，而忽略了对病变侵犯范围的观察，尤其病变与视神经、海绵窦等重要结构的关系，没有给临床提供准确、可靠的信息。

(四)诊断意见(或印象诊断)

1.肯定诊断　先天发育异常、比较明确的骨折、常见炎症、两侧息肉、真菌球及典型骨源性病变可做出肯定诊断。

2.可能诊断　综合临床及影像学表现，能够提出最大可能性的诊断，可建议进一步检查或随访除外其他性质的病变，比如软组织肿瘤的诊断。

3.描述诊断　根据现有的影像学表现，难以提出明确诊断，把病变的范围描述清楚即可，最终靠组织学定性。