咽部病变影像诊断

咽部病变主要包括先天性囊肿、咽部炎症与感染、良性增生、良性肿瘤、恶性肿瘤。

先天性囊肿主要包括咽囊囊肿。

咽部炎症与感染主要有潴留囊肿、扁桃体或扁桃体周围炎症或脓肿、咽旁间隙脓肿、咽后间隙脓肿。

良性增生以鼻咽腺样体增殖常见，良性肿瘤包括小涎腺肿瘤、神经源性肿瘤、纤维瘤、脂肪瘤及鼻咽纤维血管瘤等。

恶性肿瘤主要有来源于鼻咽、口咽、下咽黏膜上皮的鳞状细胞癌，来源于小涎腺的腺样囊性癌、黏液表皮样癌等，非霍奇金淋巴瘤亦常常侵犯鼻咽及口咽，尚可有横纹肌肉瘤、脊索瘤等。

(一)咽囊囊肿

【病例】

男，74岁，查体发现鼻咽部病变。

图5-5

【影像所见】

图5-5A　增强横断面T1WI显示鼻咽后壁中线咽隐窝水平囊性病变，边缘规则，增强扫描无强化。

图5-5B　增强矢状面T1WI显示鼻咽顶后壁囊性病变，无明显强化。

【病理诊断】

咽囊囊肿。

【临床与病理特点】

咽囊囊肿(tornwaldt cyst)为鼻咽中线的良性病变，尸检4%可见咽囊囊肿，15～30岁最常见，无性别差异。其形成与脊索的胚胎发育有关，在胚胎早期，脊索顶端退化回缩时，咽部上皮向内凹陷形成囊性盲隐窝称为咽囊。

临床常无症状，影像学检查时偶尔发现。合并感染时有鼻咽不适，偶有发热、鼻塞、枕后区疼痛及椎前肌痉挛等症状。

【影像检查方法选择】

主要影像学检查方法为CT、MRI，尤其是MRI可明确病变的囊性特征。

【诊断要点】

1.鼻咽中线的壁薄而光滑的黏液密度囊肿，多位于咽隐窝水平的中线部位，双侧头长肌之间，直径2～10mm。

2.CT表现为边缘规则的囊性病变，如果囊肿内蛋白含量高，可表现为软组织结节。

3.感染后囊肿壁厚，增强后有强化，囊肿内密度增高，与周围肌肉密度相近。

4.由于囊肿内蛋白含量不一，MRI的T1WI表现为低至高信号，T2WI为高信号，增强后多无强化。

【鉴别诊断】

本病发病部位特殊，一般不需与其他疾病鉴别。

【评述】

根据病变的典型发生部位及MRI特征性表现，诊断不难。

(二)扁桃体炎症伴咽旁间隙感染

【病例】

女，42岁，左侧咽痛伴吞咽不畅3个月。

图5-6

【影像所见】

图5-6A　横断位T1WI。

图5-6B　冠状面增强T1WI，左侧扁桃体区肿物，边缘不规则，T1WI像呈低信号，内部信号不均匀，增强扫描病变呈高信号。

【病理诊断】

左侧扁桃体炎。

【临床与病理特点】

急性扁桃体炎(tonsillar inflammation)是青少年的一种自限性疾病，主要致病菌为链球菌和葡萄球菌。化脓性的扁桃体炎可引起扁桃体周围脓肿(parapharyngeal infection)或罕见的扁桃体脓肿。咽旁间隙感染多发生于儿童和成人，常继发于鼻咽部和口咽部急性炎症，尤其是扁桃体周围脓肿扩散至咽旁间隙。致病菌为链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等。

临床主要症状为发热、畏寒、咽痛、吞咽困难等。临床检查为咽侧壁红肿，脓肿形成后可有波动感，可伴有颌下及颈深组淋巴结肿大，炎症侵及颈动脉鞘将出现严重脓毒血症，腐蚀颈动脉壁甚至会导致大出血。临床检查为扁桃体、舌腭弓、软腭红肿，脓肿形成后有局部软组织肿胀，可有波动感，继之破溃、溢脓。

【影像检查方法选择】

CT、MRI不仅能观察咽腔表面变化，还可对病变的部位、范围以及病变与周围重要结构的关系准确评价。

【诊断要点】

1.CT表现为扁桃体区软组织广泛肿胀，密度欠均匀，边界不清。

2.病变侵犯咽旁间隙内时，CT表现为咽旁间隙正常脂肪组织减少或消失，代之以中等密度炎性组织，有明显脓肿形成时肿胀的组织内出现低密度区，边界不清。

3.当脓肿形成后，肿胀软组织内出现均匀低密度区，增强后边缘环状强化，中央为低密度坏死区。

4.脓肿可超过扁桃体窝进入咽后间隙、咽旁间隙及颌下间隙，并可侵犯翼内肌、咬肌间隙和软腭。

5.脓肿在MRI T1WI呈低信号，边缘有一圈中等信号环，T2WI呈高信号，脓腔壁仍呈低信号，增强扫描时脓肿壁有强化。

【鉴别诊断】

本病需要与扁桃体淋巴组织增生、扁桃体癌及扁桃体区淋巴瘤鉴别。

1.扁桃体淋巴组织增生　①多为双侧对称性扁桃体肿大;②病变内多无明显低密度区，增强CT扫描或增强MRI病变内常有强化分隔;③常有颈部淋巴结肿大，密度均匀、边缘规则。

2.扁桃体癌①　多为单侧病变，边缘多不规则呈侵袭状;②增强后有一定程度的强化，内部密度不均匀，多有低密度区;③颈部转移淋巴结多有边缘强化，内部可见低密度灶。

3.扁桃体区淋巴瘤　①为单侧或双侧病变;②病变范围广，常可侵犯鼻咽，但病变多较规则，增强后无明显强化;③颈部淋巴结表现为边缘规则、无明显强化、内部密度均匀结节。

【评述】

扁桃体周围脓肿的影像表现是非特征性的，根据临床症状和检查可明确诊断，影像学表现结合临床症状诊断不难。由于颈部间隙相互通连，上达颅底，下至纵隔甚至后腹膜，影像学检查时需注意观察病变蔓延的范围。此外，咽旁间隙脓肿可有明显占位效应，可压迫或侵犯周围结构，尤其需注意病变与颈动脉的关系，侵蚀颈动脉可引起大出血。

(三)咽后间隙感染

【病例】

女，71岁，咽部疼痛2周。

图5-7

【影像所见】

图5-7A～C　咽后间隙软组织增厚，病变密度不均匀，有低密度区，边缘不规则，侵及椎前软组织。

【临床诊断】

咽后间隙感染。

【临床与病理特点】

咽后间隙感染(retropharyngeal infection)为一潜在致命性感染性疾病，好发于6岁以下的儿童，随着抗生素的应用，咽后间隙感染的发病率明显降低。然而，随着免疫缺陷疾病人群的增多，咽后感染在成人的发病率亦逐渐增加，男性明显多于女性(2∶1)。咽后间隙感染常常由于咽后淋巴结引流区域的感染，如鼻腔、鼻旁窦、口腔、咽喉部、中耳等，引流入咽后淋巴结，产生淋巴结炎，最后破溃入咽后间隙所致，亦可继发于异物、手术、外伤。随着广谱抗生素的应用，咽后间隙感染主要表现为化脓性的咽后淋巴结炎，很少有开放性的咽后间隙脓肿形成。

临床表现:急性期发病急，2～3d即可形成脓肿。主要症状为发热、畏寒、咽痛、呼吸困难等。局部症状为一侧明显咽痛，全身症状为高热、全身酸痛等。临床检查为咽后壁红肿，脓肿形成后可有波动感，常伴有颌下及颈深组淋巴结肿大。

【影像检查方法选择】

主要影像检查方法为X线颈部侧位片、CT、MRI。颈部X线片可明确颈部感染的存在，但不能明确定位及确定感染的范围;CT和MRI检查能明确病变的部位及感染的范围，亦可鉴别咽后化脓性淋巴结炎合并咽后间隙水肿与真性的咽后脓肿。

【诊断要点】

1.颈部侧位X线片表现为椎前软组织肿胀，软组织内可出现蜂巢状透亮小区，颈椎正常生理弯曲消失。

2.CT表现咽后间隙内软组织增厚，内有低密度区，可有明显的肿物占位效应，咽后壁可明显向前移位，有时病变内可见到少量气体。咽后脓肿常可引起相邻椎间隙椎间盘炎和邻近椎体的侵蚀破坏。

3.化脓性咽后淋巴结炎表现为咽后淋巴结增大，边缘强化，内部有低密度区，常伴有咽后间隙的水肿，表现为咽后间隙内呈均匀的黏液样密度，间隙边缘无强化。

4.咽后感染或脓肿在MRIT1WI呈低信号，T2WI为高信号，脓腔壁仍呈低信号，病灶周围可见水肿。

【鉴别诊断】

本病需要与咽后壁癌、咽后间隙神经源性肿瘤鉴别。

1.咽后壁癌　①咽后壁癌在发现时常常较大，在黏膜下沿纵轴上下蔓延，肿瘤向上可侵及口咽后壁，甚至侵犯扁桃体柱的后表面;②侵袭性咽后壁肿瘤常侵犯椎前肌和椎体;③咽后壁癌内可有低密度区，但大片低密度区少见。

2.咽后神经鞘瘤　①多为单发病变，边缘规则;②增强CT扫描无明显强化，神经鞘瘤肿物内部可有斑驳状高、低混杂密度;③MRI示肿瘤在T1WI与肌肉等信号，T2WI可以因周边黏液性间质而致高信号环，中央则因纤维组织所致低信号，也可以是不均质的高信号。

【述评】

本病结合病史及影像学表现诊断不难。咽后间隙感染侵及椎前软组织时，可侵及椎前的危险间隙，危险间隙上达颅底，下至纵隔甚至后腹膜，影像学检查时需注意观察炎症蔓延的范围。

(四)鼻咽腺样体增殖

【病例】

图5-8A　男，11岁，鼻塞、咽部异物感半年。

图5-8B、C　男，7岁，咽部不适1年。

图5-8

【影像所见】

图5-8A　横断面增强CT示鼻咽壁软组织增厚，边缘规则，轻度强化，内有散在小低密度区。

图5-8B　横断面T1WI，病变呈低信号。

图5-8C　横断面脂肪抑制T2WI，病变呈高信号，边缘规则，腔内生长，未突破咽颅底筋膜。

【病理诊断】

鼻咽腺样体增殖。

【临床与病理特点】

腺样体为位于鼻咽顶部的一团淋巴组织，儿童期可呈生理性肥大(adenoidal hypertrophy)，5岁左右最明显，以后逐渐萎缩，至15岁左右达成人状态。残余的鼻咽淋巴样组织有时可与肿瘤相似。淋巴组织位于表浅部位，常表现为鼻咽顶壁和后壁软组织对称性增厚，不累及其下方的肌肉，亦无骨质破坏。

【影像检查方法选择】

主要影像学检查方法为CT扫描、MR检查。MR为首选检查方法。矢状位观察最明显。

【诊断要点】

1.CT表现为鼻咽顶壁和后壁软组织对称性增厚，表面软组织充入鼻咽腔，咽隐窝受压变窄，病变密度均匀，与肌肉密度相仿，部分表面可见小囊肿及钙化。病变不累及其下方的肌肉，无骨质破坏。

2.增强CT扫描常在腺样体的深面有一较薄的强化条状影，为黏膜内静脉和咽颅底筋膜强化所致，此条状影必须存在且完整，否则需考虑鼻咽部侵袭性病变。

3.腺样体增殖MRI表现为T1WI低、中信号，与肌肉信号相似，T2WI为高信号。

【鉴别诊断】

本病需与鼻咽癌、淋巴瘤等疾病鉴别。

1.鼻咽癌　①鼻咽壁软组织增厚或肿物，80%起自咽隐窝及咽侧壁，早期可引起咽隐窝变浅、闭塞，咽侧壁增厚，失去正常对称的外观。中晚期可见明显软组织肿物，肿瘤呈软组织密度，常突入鼻咽腔，致鼻咽腔不对称、狭窄或闭塞。肿瘤呈浸润性生长，与周围组织分界不清。增强扫描肿物可呈轻度或中度强化。②肿瘤在MRI的T1WI呈低、中等信号，T2WI信号增高，呈中、高信号。③肿瘤明显侵犯周围结构。④颈部淋巴结转移，鼻咽癌首诊时70%～80%的患者有颈部淋巴结肿大，往往为初诊的首发症状。咽后组淋巴结外组是鼻咽癌的首站转移淋巴结，其他常见转移部位为颈静脉链周围及颈后三角区。

2.鼻咽部恶性淋巴瘤　①淋巴瘤侵犯范围广泛，常侵犯鼻腔、鼻咽及口咽，病变多为软组织弥漫性增厚，颅骨破坏少见;②增强CT扫描病变多无明显强化，与颈部肌肉密度相仿;③淋巴瘤常侵犯咽后、颈深组及颈后三角区淋巴结，淋巴结多边缘规则，多数内部密度均匀，增强CT扫描无明显强化。

【评述】

腺样体增殖的信号与淋巴瘤及其他大多数细胞肿瘤类似。在CT和MRI上难以鉴别腺样体增殖、淋巴瘤及其他肿瘤，鼻咽活检是必要的。

(五)鼻咽血管纤维瘤

【病例】

图5-9A～C　女，22岁，鼻咽异物感伴鼻塞半年余，偶有头痛2个月。

图5-9D～F　男，16岁，鼻塞伴鼻出血3年。

图5-9

【影像所见】

图5-9A～C　增强CT示鼻咽顶壁肿物，边界清楚，肿物内明显斑片状强化，与血管密度一致，肿物侵蚀蝶骨大翼、翼突及蝶窦底壁。

图5-9D～F　横断面T1WI、冠状面增强T1WI及矢状面增强T1WI，鼻咽腔巨大软组织肿物，边缘不规则，边缘清楚，侵犯鼻腔。D肿物呈低信号，信号大致均匀;E、F肿物明显强化，内部可见散在流空血管影。

【病理诊断】

均为鼻咽血管纤维瘤。

【临床与病理特点】

鼻咽血管纤维瘤(nasopharyngeal angiofibroma)又称青年鼻咽血管纤维瘤、纤维血管瘤、男性青春期出血性纤维瘤等。鼻咽血管纤维瘤几乎均见于男性青、少年。肿瘤起源于蝶骨体、枕骨斜坡及后鼻孔的骨膜，也可起源于蝶腭孔区。肿瘤大小不一，呈类圆形、椭圆形或不规则形。呈粉红色、暗红色，表面可有扩张的血管。

临床主要表现为反复发作的顽固性鼻出血，进行性鼻塞。

【影像检查方法选择】

主要影像学检查方法为CT扫描、MR检查，MR为首选检查方法。

【诊断要点】

1.鼻咽腔内软组织肿物，血供丰富，增强CT扫描病变密度明显增高，其CT值可超过100HU。

2.MRI的T1WI呈中等信号，信号可不均匀，T2WI呈明显高信号，内部可掺杂低信号的血管基质信号，可呈盐-胡椒样改变。

3.可有周围骨质侵蚀性改变。

4.病变侵犯范围可非常广泛，90%以上患者侵及翼腭窝，也可广泛侵犯颅底及颅内。

【鉴别诊断】

本病需与鼻咽癌、淋巴瘤等疾病鉴别。

1.鼻咽癌　①鼻咽壁软组织增厚或肿物，80%的癌起自咽隐窝及咽侧壁，早期可引起咽隐窝变浅、闭塞，咽侧壁增厚，失去正常对称的外观。中晚期可见明显软组织肿物，肿瘤呈软组织密度，常突入鼻咽腔，致鼻咽腔不对称、狭窄或闭塞。肿瘤呈浸润性生长，与周围组织分界不清。增强扫描肿物可呈轻度或中度强化。②肿瘤在MRI的T1WI呈低、中等信号，T2WI信号增高，呈中、高信号。③肿瘤明显侵犯周围结构。④颈部淋巴结转移，鼻咽癌首诊时70%～80%的患者有颈部淋巴结肿大，往往为初诊的首发症状。

2.鼻咽部恶性淋巴瘤　①淋巴瘤侵犯范围广泛，常侵犯鼻腔、鼻咽及口咽，病变多为软组织弥漫性增厚，颅骨破坏少见;②增强CT扫描病变多无明显强化，与颈部肌肉密度相仿;③淋巴瘤常侵犯咽后、颈深组及颈后三角区淋巴结，淋巴结多边缘规则，多数内部密度均匀，增强CT扫描无明显强化。

【评述】

鼻咽血管纤维瘤有特征性的影像表现，诊断不难，临床医生在行鼻咽镜检查时，发现肿物表面呈粉红色、暗红色，且表面有扩张的血管时，需考虑到本病的可能，以免活检引起大出血。此病累及范围很广，包括颅底、颅内，明确肿瘤范围及术前1周内行肿瘤血管栓塞非常重要。

(六)异位甲状腺

【病例】

图5-10A～C　女，43岁，查体发现舌根部圆形肿物，边界清楚，黏膜光滑，可见血管纹。

图5-10D～F　女，28岁，查体发现舌根部肿物。

图5-10

【影像所见】

图5-10A～C　横断面CT，舌根部椭圆形肿物，边缘规则，平扫肿物呈高密度，增强后明显均匀强化。

图5-10D～F　咽部MRI，舌根部椭圆形肿物，边缘规则。D.T1WI肿物信号高于舌肌肉; E.T2WI肿物呈明显高信号;F.增强MRI肿物明显均匀强化。

【病理诊断】

均为异位甲状腺。

【临床与病理特点】

异位甲状腺(ectopic thyroid)为胚胎时期甲状腺原基在发育过程中部分或全部停止移动，停止在原位、或下降过程中的任何部位，可位于口腔至膈肌的任何部位，最常见的为胸内、舌和颈部异位甲状腺。常发生在青春期或老年，女多于男，约1∶7。

常见临床表现为咽痛不适或发音模糊。异位甲状腺可在青春期迅速增大，可发生甲状腺肿或甲状腺癌(3%)。

【影像检查方法选择】

主要影像学检查方法为CT扫描、MR检查，CT平扫对诊断尤其重要。

【诊断要点】

1.多为舌中线或中线旁肿物。

2.1～3cm，卵圆形，边缘规则。

3.CT平扫多为高密度肿物，增强CT扫描肿物明显强化。

4.MRI的T1WI肿物信号高于舌肌肉，T2WI呈高信号，增强MRI肿物信号明显均匀增高。

5.正常甲状腺缺失或很小。

【鉴别诊断】

本病需与甲状舌管囊肿、皮样囊肿或表皮样囊肿、舌扁桃体癌等疾病鉴别。

1.甲状舌管囊肿　①沿甲状舌管走行的颈中线囊性病变;②边缘规则，密度均匀。

2.皮样囊肿或表皮样囊肿　①颌下或舌下间隙囊性病变;②边缘规则，常有脂肪成分。

3.舌扁桃体癌　①舌下黏膜肿物;②边缘不规则，呈浸润状生长;③增强CT有不均匀强化;④可伴有淋巴结转移。

【评述】

CT平扫和增强显示中线或中线旁与甲状腺密度一致的肿块要考虑异位甲状腺的可能，勿误诊为肿瘤。

(七)咽旁间隙恶性混合瘤

【病例】

男，45岁，发现右颈肿物1个月余。

图5-11

【影像所见】

图5-11A　横断位T1WI示右侧咽旁多结节状肿物，呈等信号。

图5-11B　横断位T2WI/SPIR示肿物呈中高信号，内可见更高信号区。

图5-11C　横断位增强扫描示肿物明显强化，边缘可见无强化区。

图5-11D　冠状位增强扫描示肿物强化明显。

【病理诊断】

右侧咽旁间隙恶性混合瘤。

【临床与病理特点】

咽旁间隙恶性混合瘤(malignant mixed tumor of parapharygeal space)发生于咽旁间隙的小涎腺，以混合瘤较为多见。真正的恶性混合瘤并不常见，被公认是起源于良性多形性混合瘤。病理上主要有三种形式:癌在多形性腺瘤中、癌肉瘤、转移性多形性腺瘤。86%起自于大涎腺，癌的成分多为未分化癌或腺癌，偶可见黏液表皮样癌或腺样囊性癌的成分。

临床上肿块较小时可无症状，较大时可使咽腔变窄，而引起相应的症状。临床检查可见咽侧壁隆起，触诊有肿块。

【影像检查方法选择】

主要影像学检查方法为CT、MRI;可对病变的部位、范围、内部结构以及病变与周围重要结构的关系准确评价。如果没有使用碘造影剂禁忌证，应常规行增强扫描，以提高诊断的准确性。

【诊断要点】

1.CT呈边缘清楚肿块，密度均匀或不均，增强后有不同程度强化。

2.MRI T1WI为低至中等均质信号，T2WI为明显高信号，肿物较大可有钙化或纤维化的低信号区。

【鉴别诊断】

本病需要与咽旁间隙神经源性肿瘤鉴别。神经源性肿瘤主要有神经鞘瘤及神经纤维瘤。肿瘤边界较清楚，CT平扫时与肌肉密度相仿，增强后有中度强化。MRI T1WI呈中等信号，T2 WI信号增高。神经鞘瘤常可伴有囊性变。

【述评】

发生于咽旁间隙的混合瘤较少，且无特征性表现，要注意和咽旁间隙其他肿瘤鉴别。

(八)T1型鼻咽癌

【病例】

图5-12A、B　女，59岁，咽部不适2个月。

图5-12C、D　男，30岁，右颈肿物半年，左耳听力下降2个月。

图5-12E、F　女，45岁，左耳听力下降1个月。

图5-12

图5-12

【影像所见】

图5-12A、B　横断面增强CT及冠状面重建像示鼻咽双侧壁、顶后壁增厚，呈腔内生长，未突破颅咽底筋膜，病变呈中度强化。

图5-12C、D　横断面增强CT及矢状面重建像示鼻咽腔内软组织肿物，边缘不规则，内部密度均匀，中度强化。

图5-12E、FE.　横断面T1WI;F.增强扫描示左侧咽隐窝变浅，局部黏膜增厚强化

【病理诊断】

均为低分化鳞癌。

【临床与病理特点】

T1型鼻咽癌(T1nasopharyngeal carcinoma)是发生于鼻咽部上皮细胞的恶性肿瘤，大多数鼻咽癌起自咽隐窝。鼻咽癌有独特的地理分布特征，中国南部及中国香港地区的发病率最高。太平洋上的波利尼西亚岛国和北部非洲人及爱斯基摩人的发病率居中。鼻咽癌最常发生于中年人，但也可见于儿童及青、少年。男性较多见，男、女性别的比例为2.5∶1。

鼻咽癌最常见的组织学类型为低分化鳞癌。

早期鼻咽癌的临床表现常较隐晦，可有回缩性血涕、鼻出血、颈部淋巴结肿大等症状。

【影像检查方法选择】

主要影像学检查方法为CT扫描、MR检查。MR为首选检查方法。

【诊断要点】

1.T1型鼻咽癌局限于鼻咽壁，无口咽、鼻腔、咽旁间隙受侵，相当于国内分型的腔内型。

2.表现为鼻咽黏膜增厚或鼻咽腔内肿物，增强CT扫描病变呈轻、中度强化。

3.MRI表现为T1WI低、中信号，与肌肉信号相似，T2WI为高信号，增强后明显强化。

【鉴别诊断】

本病需与咽囊囊肿、鼻咽腺样体增殖、鼻咽纤维血管瘤、淋巴瘤等疾病鉴别。

1.咽囊囊肿　①鼻咽中线的壁薄而光滑的黏液密度囊肿;②CT表现为边缘规则的囊性病变;③感染后囊肿壁厚，增强后有强化，囊肿内密度增高，与周围肌肉密度相近;④由于囊肿内蛋白含量不一，MRI的T1WI表现为低至高信号，T2WI为高信号，增强后多无强化。

2.鼻咽腺样体增殖　①CT表现为鼻咽顶壁和后壁软组织对称性增厚，表面软组织充入鼻咽腔，咽隐窝受压变窄，病变密度均匀，病变不累及其下方的肌肉，亦无骨质破坏;②增强CT扫描常在腺样体的深面有一较薄的强化条状影。

3.鼻咽纤维血管瘤　①肿物血供丰富，增强CT扫描病变密度明显增高，其CT值可超过100HU;②MRI的T1WI呈中等信号，信号可不均匀，T2WI呈明显高信号，内部可掺杂低信号的血管基质信号，可呈盐-胡椒样改变;③可有周围骨质侵蚀性改变。

4.鼻咽部恶性淋巴瘤　①淋巴瘤侵犯范围广泛，常侵犯鼻腔及口咽，病变多为软组织弥漫性增厚，颅骨破坏少见;②颈部淋巴结受侵区域同鼻咽癌相仿，但受侵淋巴结多边缘规则，内部密度均匀;③鼻咽部病变CT增强后多无明显强化。

【评述】

早期鼻咽癌影像检查比较困难，需仔细观察，以免遗漏病变。影像学检查主要是评价肿瘤的范围，观察有无颈部淋巴结及其他脏器的转移。

(九)T2型鼻咽癌

【病例】

男，60岁，发现右上颈肿物1年，鼻咽镜检发现鼻咽肿物。

图5-13

【影像所见】

图5-13　鼻咽右侧壁、顶后壁软组织增厚，边缘不规则，密度均匀，病变呈中度强化，肿瘤侵及口咽、咽旁间隙，未侵及颅底及鼻旁窦。

【病理诊断】

低分化鳞癌。

T2型鼻咽癌的临床与病理特点、影像检查方法选择及鉴别诊断大致同T1型鼻咽癌。

【诊断要点】

1.T2型鼻咽癌表现为鼻咽壁软组织增厚，肿瘤可侵及口咽、咽旁间隙，未侵及颅底及鼻旁窦，相当于国内分型的近腔侵犯型鼻咽癌。

2.增强CT扫描病变呈轻、中度强化。

3.MRI表现为T1WI低、中信号，T2WI为高信号，增强后明显强化。

【评述】

T2型鼻咽癌侵犯范围超出鼻咽腔，常侵及咽旁、口咽、颈动脉间隙及椎旁，T2型鼻咽癌颈部淋巴结转较多，达95.61%，需仔细观察。

(十)T3、T4型鼻咽癌

【病例】

图5-14A～C　男，53岁，头痛、听力下降1个月。

图5-14D～F　男，38岁，后缩性涕血1年，头痛、听力下降半年，右眼视力减退3个月。

图5-14G～I　男，54岁，回缩性涕血、头痛、听力下降半年。

图5-14

图5-14

【影像所见】

图5-14A～C　横断面增强CT及冠状面矢状面重建像示鼻咽左侧壁、左后壁软组织肿物，病变呈中度强化，密度均匀，侵及蝶窦及斜坡。

图5-14D～F　横断面增强CT、冠状面及矢状面重建像示鼻咽腔内软组织肿物，边缘不规则，中度强化，肿瘤广泛侵及鼻腔、蝶窦、翼腭窝，经翼腭窝侵及颞下窝、眶下裂、眶内、眶上裂、海绵窦、颅内。

图5-14G横断位T1WI，图5-14H、I横断位及冠状位增强扫描T1WI，肿瘤侵犯鼻腔及右侧上颌窦，右侧翼内肌、翼外肌、颞下窝及头长肌，侵及硬脑膜、右侧颞叶。

【临床诊断】

图5-14A～C　T3型鼻咽癌。

图5-14D～F　T4型鼻咽癌。

图5-14G～I　T4型鼻咽癌。

【临床与病理特点】

T3、T4型鼻咽癌可侵犯鼻旁窦、颞下窝、颅底及颅内结构。颅底破坏以蝶窦侵犯比例最高，其次分别为破裂孔、翼突、翼管、斜坡、翼腭窝、卵圆孔、棘孔、海绵窦、眶下裂等结构。当鼻咽癌侵犯鼻腔、鼻旁窦，尤其需注意观察肿瘤是否浸润翼腭窝。鼻咽癌侵犯翼腭窝后肿瘤可侵及翼下颌裂达颞下窝，侵及圆孔至海绵窦处，侵及翼管可达破裂孔，侵及眶下裂后，可经眶下裂侵及眶尖、眶上裂、海绵窦，准确评估肿瘤的侵犯范围有利于放疗准确设野。

【影像检查方法选择】

主要影像学检查方法为CT扫描、MR检查，MR为首选检查方法。

【诊断要点】

1.T3及T4型鼻咽癌相当于国内的远腔侵犯型鼻咽癌。

2.T3型肿瘤侵犯颅底骨质结构和(或)鼻旁窦;T4型肿瘤向颅内蔓延和(或)侵犯脑神经、颞下窝、下咽或眼眶。

3.表现为鼻咽壁软组织肿物向颅底、颅内蔓延，增强CT扫描病变呈轻、中度强化，密度均匀或不均匀。MRI表现为T1WI低、中信号，与肌肉信号相似，T2WI为高信号，增强后明显强化。

4.颈部淋巴结转移，T3型鼻咽癌淋巴结转移率为91.55%，T4型鼻咽癌淋巴结转移率为90.68%。

【鉴别诊断】

需与腺样体增殖、鼻咽纤维血管瘤、淋巴瘤、脊索瘤等疾病鉴别。详见相关章节。

【评述】

T3、T4型鼻咽癌的影像诊断主要是评价肿瘤的侵犯范围，要注意观察是否沿相应管道累及颅内、外重要结构。

(十一)鼻咽癌放疗后颞叶坏死

【病例】

女，52岁，鼻咽癌放疗后3年。

图5-15

【影像所见】

图5-15A　平扫T1WI示左侧颞叶内大片不均匀低信号。

图5-15　BT2WI病变呈高信号。

图5-15C、D　增强扫描病变呈不规则环形强化，周围可见大片水肿区。

【临床诊断】

鼻咽癌放疗后颞叶坏死。

【临床与病理特点】

鼻咽癌治疗首选放疗，而放射后脑损伤是最严重的放疗后遗症。鼻咽癌放疗后可出现头颈部血管的损伤，少数人可出现脑缺血或脱髓鞘改变。迟发反应可导致脑水肿和脑坏死，为毛细血管内皮不可逆的损害和血管周围炎，破坏血脑屏障可产生脑水肿、出血和坏死，常持续数年。一般发生于放疗后3个月到4年，常发生在颞叶，单侧或双侧，也可发生在脑干。

【影像检查方法选择】

主要影像学检查方法为CT、MRI。CT扫描难以准确评估放疗后脑坏死，早期或病变较小时，CT难以显示病变。MR为首选检查方法，能准确评价病变的范围。

【诊断要点】

1.放射性脑损伤位于颞叶、脑桥、中脑及小脑，可为单侧或双侧。

2.CT表现为白质内“指状”分布的低密度病灶，或颞叶、脑桥、中脑及小脑内脑脊液样密度影，密度均匀，边界清楚，占位效应多不明显。增强扫描病灶多无强化，少部分病灶可有斑点状强化。

3.MRI表现为T1WI低信号，T2WI呈高信号，有轻度占位效应。坏死灶内可有积液和肉芽组织增生，信号不均匀，后者在增强扫描可有局部强化，长期病变可发生纤维化和脑萎缩。

4.放射性脑坏死的典型MRI表现，①指状水肿并局灶性脑坏死:T1WI为指状低信号，T2 WI为高信号，Gd-DTPA增强扫描可见位于颞叶底部的脑回状或不规则环形强化。强化灶的上界多在颅底线上1.5～3.0cm，强化灶周围可见大片水肿。病灶大者可有占位效应。②囊性液化(脑软化):T1WI为边界清楚类圆形脑脊液样低信号，T2WI为高信号，Gd-DTPA增强扫描无强化或囊壁有浅淡强化，病灶上界亦位于颞叶底部颅底线上3.0 cm以内。脑干受损者主要累及脑桥，T1WI为低信号或等信号，T2WI为高信号，T1WI+Gd-DTPA增强扫描可见点状或不规则环状强化，病灶一般较小，周围水肿轻，无占位效应。

【鉴别诊断】

需与鼻咽癌放疗后复发、放疗后脑转移、脑内原发星形细胞瘤等疾病鉴别。

1.鼻咽癌放疗后复发多发生在鼻咽局部、颅底或海绵窦区域，局部可见软组织肿物，只有侵犯颞叶后才会在肿物周围产生水肿。

2.放疗后脑转移极为罕见。

3.脑内原发星形细胞瘤在脑内有明确软组织肿物，有明显占位效应，仔细观察与放疗后脑坏死鉴别不难。

【评述】

目前对预防和治疗放射性脑病的成功经验，都依靠早期诊断和监测。定期影像复查有利于放射性脑病的早期发现。CT灌注成像、正电子发射体层摄影术(PET)及1H磁共振波谱(MRS)亦有利于放射后脑损伤的早期诊断。

(十二)咽部非霍奇金淋巴瘤

【病例】

图5-16A、B　女，42岁，双侧鼻塞1年半。

图5-16C　男，38岁，进行性加重夜间呼吸暂停4个月。

图5-16D　男，22岁，吞咽异物感2个月。

图5-16E、F　男，70岁，左耳听力下降数月，行鼻咽肿物活检术2d。

图5-16

【影像所见】

图5-16A、B　横断位CT增强扫描和矢状位重组图像显示鼻咽及鼻腔内肿物，呈铸形生长，密度均匀，未破坏周围骨质，双侧上颌窦内积液，侵犯软腭。

图5-16C　横断位CT增强扫描显示双侧扁桃体肿物，形态大致对称，均匀强化，与肌肉相仿，口咽腔受压变窄，周围咽旁间隙脂肪组织清楚。

图5-16D　横断位CT增强扫描显示左侧扁桃体肿物，边界清楚，均匀强化，密度略低于肌肉，咽旁脂肪间隙清楚，左侧颈动脉间隙内见肿大淋巴结，呈均匀强化。

图5-16E、F　横断位T1WI和脂肪抑制后增强T1WI扫描显示左侧咽旁间隙肿物，边界清楚，前部见小结节状低信号区，考虑为活检术后局部缺损，肿物边界清楚，前部小结节状低信号区无强化，其余部分肿物呈均匀强化，左侧鼻咽腔受压，但黏膜连续。

【病理诊断】

图5-16A、B　NK/T细胞淋巴瘤。

图5-16C　弥漫大B细胞淋巴瘤。

图5-16D　弥漫大B细胞淋巴瘤。

图5-16E、F　弥漫大B细胞淋巴瘤。

【临床与病理特点】

鼻咽和口咽是最常见的头颈部结外非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin lymphoma，NHL)源发部位，大多数为B细胞性NHL，发生在扁桃体的NHL约占其中的一半。当咽淋巴环淋巴瘤伴发或继发胃肠道淋巴瘤时，应考虑为黏膜相关组织淋巴瘤回归现象。

【影像检查方法选择】

主要影像学检查方法为CT、MRI、超声，CT扫描为应用最为广泛的检查方法。

【诊断要点】

1.CT表现肿物多发生于黏膜下方，可呈双侧对称性分布。

2.边界清楚。平扫多数密度均匀。

3.增强扫描强化程度与肌肉相仿。

4.病变虽然很大但并不侵犯邻近组织结构，可以仅推压而不累及邻近的咽旁间隙脂肪。

5.常伴有头颈部或其他部位淋巴结侵犯，多表现为均匀强化或环形被膜强化。

【鉴别诊断】

本病需要与鼻咽癌及口咽癌鉴别。后者表现为①以一侧居多或以一侧为著;②边界不清楚，可侵犯颅底或周围脂肪间隙;③多有病变同侧引流区域淋巴结转移，鼻咽癌转移淋巴结多呈中等度强化，口咽癌转移淋巴结常有边缘不规则强化，内部坏死。

【评述】

CT及MR扫描均可清楚显示病变范围及内部结构，为首选方法。

(十三)口咽癌

【病例】

图5-17A　男，60岁，右颈肿物3个月余就诊。

图5-17B、C　男，64岁，咽部异物感2个月。

图5-17D　男，62岁，咽部异物感半年。

图5-17E、F　男，70岁，吞咽困难1个月。

图5-17

【影像所见】

图5-17A　增强CT横断面示右侧扁桃体肿物，形态不规则，边缘欠清楚，侵及右侧舌根，肿物边缘明显强化，内部密度不均匀。右颈上深组淋巴结肿大，边缘不规则强化，内部呈低密度。

图5-17B、C　为薄层增强横断和矢状面CT像显示软腭边缘不规则强化结节，位于软腭根部。

图5-17D　横断面CT显示舌根左侧边缘不规则肿物，明显强化。

图5-17E、F　增强CT显示病变位于口咽后壁，形态不规则，肿物越过中线，内部有不均匀中度强化。

【病理诊断】

图5-17A　右侧扁桃体癌伴右颈淋巴结转移。

图5-17B、C　为软腭癌。

图5-17D　为舌根癌。

图5-17E、F　为口咽后壁癌。

【临床与病理特点】

口咽部恶性肿瘤不多见，约占全身恶性肿瘤的0.85%。绝大部分为鳞状细胞癌，其他少见的肿瘤有淋巴瘤、小涎腺肿瘤和罕见的间叶性肿瘤。口咽癌(carcinoma of oropharynx)根据发病部位不同又分为扁桃体前柱癌、扁桃体后柱癌、扁桃体癌、软腭癌、舌根癌和口咽后壁癌。其侵犯形式与淋巴结引流区域因原发部位不同而有差异。

早期口咽癌多无明显症状。中、晚期口咽癌可有咽部异物感，咽痛，吞咽时加剧，并放射到耳部。临床检查时可见口咽壁肿物，肿物较大时可出现溃疡。口咽癌淋巴结转移较早，约20%可转移至对侧淋巴结，晚期远处转移率为10%～20%。

【影像检查方法选择】

CT扫描为咽部恶性肿瘤有价值和常用的影像学检查方法。MRI扫描是咽部恶性肿瘤最有价值的影像学检查方法，由于其组织分辨率高，在显示肿瘤的深部软组织侵犯范围优于CT。MRI在检出口咽癌沿神经、肌肉播散也远优于CT。

【诊断要点】

1.扁桃体癌　扁桃体区肿物，边缘多不规则，外侵明显。CT增强扫描常有明显强化，内部密度不均匀。T1WI肿物呈等或低信号，T2WI呈高信号。

2.软腭癌软　腭肿物，边缘不规则。CT增强扫描常有明显强化，内部密度不均匀。横断面CT扫描对软腭肿瘤显示较差，冠状面及矢状面像能很好的显示软腭肿物的范围及与周围结构的关系。由于软腭内含有丰富的小黏液腺，正常软腭MRI表现为T1WI高信号，而肿瘤呈低信号，有良好的对比。

3.舌根癌　多局限于舌的一侧，表现为舌根区不规则软组织肿物，CT增强扫描明显强化，MRI T1WI肿物呈等或低信号，T2WI呈高信号;增强扫描有强化，当肿瘤较大时可侵及对侧，影像学检查时需注意观察肿瘤是否越过中线，尤其是对准备行部分舌切除的患者。

4.口咽后壁癌　较为罕见，表现为口咽后壁肿胀，局部软组织肿物，沿纵轴上下蔓延，容易沿神经、肌肉、筋膜播散，且应注意观察肿瘤与咽后间隙、危险间隙的关系。

5.口咽癌　转移淋巴结典型表现为不规则环形强化伴中央低密度区。

【鉴别诊断】

本病主要需与口咽部淋巴瘤鉴别。详见相关章节。

【评述】

口咽部恶性肿瘤影像学检查最重要的价值是确定肿瘤的范围、肿瘤与周围重要结构尤其是与颅底、颅内及颈动脉的关系，为制定治疗计划提供准确的依据。

(十四)下咽癌

【病例】

图5-18A～C　男，56岁，吞咽困难2个月余。

图5-18D～F　男，50岁，吞咽困难18d。

图5-18

图5-18

【影像所见】

图5-18A～C　为横断面CT及MPR冠状位、矢状面重建像显示左侧梨状窝肿物，呈不均匀强化，边缘不规则，侵及会厌、会厌披裂皱襞、左侧甲状软骨板，使之密度增高。左颈中深组可见不规则强化的转移淋巴结。

图5-18D～F　为横断面增强CT扫描及MPR矢状位重建显示环后区、下咽后壁明显增厚，呈不均匀强化，肿瘤侵及食管入口。

【病理诊断】

图5-18A～C　为左侧梨状窝癌。

图5-18D～F　为下咽癌侵及环后区、咽后壁。

【临床与病理特点】

下咽癌(hypopharyngeal carcinoma)多发生于50岁以上，危险因素有长期吸烟和酗酒，超过95%的下咽肿瘤为鳞状细胞癌，少数为腺癌或肉瘤。梨状窝为下咽癌最常见的部位，肿瘤好发于梨状窝的侧壁或内壁。环后区癌原发于紧靠环状软骨板的下咽前壁，好发于有缺铁性贫血的绝经期妇女中。国外发病率较高，而国内资料显示环后区癌仅占下咽恶性肿瘤的2%～4%。咽后壁癌原发于咽后壁的软组织，临床很少见，国内报道少于10%。下咽癌初诊时超过75%有颈部淋巴结转移。超过15%的下咽癌患者可合并有同时或异时发生的第二原发癌。

下咽癌临床症状隐蔽，可有很长时间无任何症状。一般早期症状为咽部异物感，继之吞咽不畅，咽部疼痛，常偏于一侧，反射至耳部。当侵犯杓状软骨或喉返神经可出现声嘶、呼吸困难。早期可出现颈部淋巴结转移，可有肺、肝和骨等远处转移。

【影像检查方法选择】

造影检查能观察上呼吸、消化道的解剖结构和动态变化，可发现较小的CT、MRI难以发现黏膜病变，目前仍是观察下咽病变尤其是下咽肿瘤的常用方法;CT、MRI检查不仅能观察咽腔表面变化，尚可对病变的部位、范围、内部结构以及病变与周围重要结构的关系准确评价。CT检查必须行横断面及冠状面扫描，如为多层螺旋CT可行冠状面、矢状面重建。如果没有使用碘造影剂禁忌证，对于颈部肿瘤患者应常规行增强扫描，增强扫描不仅能提高诊断的准确性，对颈部淋巴结的显示也是必要的。

【诊断要点】

1.CT平扫呈均质中等密度肿物，增强扫描有中度强化。MRI表现为T1WI略低或等信号，T2WI信号增高，增强扫描有强化。

2.梨状窝癌表现为梨状窝壁不规则增厚或软组织肿物，梨状窝癌容易侵及喉部。肿瘤位于梨状窝的下极或外侧壁时经常侵犯甲状软骨。

3.环后区癌罕见。主要表现为环状软骨板后软组织增厚或肿物。肿瘤常侵犯杓状软骨及环状软骨后壁，大的环后区癌可侵犯梨状窝并使之变窄，并可通过环咽肌侵及颈段食管入口。

4.咽后壁癌在发现时常常较大，在黏膜下沿纵轴上下蔓延，肿瘤向上可侵及口咽后壁，甚至侵犯扁桃体柱的后表面。侵袭性的咽后壁肿瘤常侵犯椎前肌和椎体。

【鉴别诊断】

梨状窝癌需要与声门上型喉癌等鉴别。后者为原发于喉腔的肿瘤，可侵及会厌披裂皱襞，使之增厚，梨状窝也因而受压，缩小，但喉癌常累及声带，而梨状窝癌很少累及声带。

【述评】

对于下咽癌定性诊断不难，影像学检查的主要目的是评价肿瘤的侵犯范围、与周围重要结构的关系以及有无颈部淋巴结转移，为制定治疗计划提供准确的依据。

(十五)颈段食管癌

【病例】

图5-19A～C　女，69岁，进食梗阻感2个月，左颈淋巴结肿大。

图5-19D～F　男，75岁，咽痛1年余，吞咽梗阻2个月。

图5-19

图5-19

【影像所见】

图5-19　A～C增强横断面CT扫描及冠状面、矢状面重建像显示颈段食管壁明显增厚，肿物侵及食管入口、气管后壁、左侧甲状腺、椎前肌。

图5-19　D～F横断面T1WI、T2WI及增强扫描显示颈段食管壁环周形增厚，边界不清，呈长T2信号，明显强化。

【病理诊断】

均为鳞癌。

【临床与病理特点】

食管癌(Carcinoma of esophagus)是我国常见的恶性肿瘤。多发生于壮年和老年，30岁以下很少见，随年龄增大而逐渐增多。食管癌发生在中段最多，下段次之，上段最少。

病理上主要为鳞癌，占90%以上，腺癌、未分化癌少见。

主要临床表现为吞咽困难、异物感。

【影像检查方法选择】

主要影像学检查方法为食管造影、CT、MRI。食管造影能较全面的显示食管病变，是食管检查不可缺少的手段。CT不仅观察管腔管壁情况，还可显示锁骨上区淋巴结情况，进一步了解肿瘤范围，对邻近结构的侵犯情况，有无远处脏器和淋巴结转移，从而进行术前分期。MRI软组织分辨率高有助于判断食管病变与邻近组织的关系，分辨食管周围脂肪间隙，从而更准确的评估手术的可行性。

【诊断要点】

1.CT或MRI显示颈段食管管壁环状或偏心不规则局限增厚，或形成肿块突向腔内或腔外，管腔狭窄或偏向一侧。

2.如侵犯气管表现为气管后壁呈锯齿状，管腔不规则狭窄，局部软组织影突入气管腔内。

3.MRI T1WI表现为与正常食管壁信号强度相似的增厚软组织，T2WI信号增高。

【鉴别诊断】

本病需要与食管结核、食管平滑肌瘤等鉴别。

1.食管结 核很少见，常由附近淋巴结结核侵犯所致。主要结合临床表现、病史及食管镜活检。

2.平滑肌瘤 为食管常见的良性肿瘤，发生于食管肌层，呈膨胀性生长，可向腔内黏膜下或管外生长，局部形成软组织肿块，无外侵等恶性征象。

【评述】

本病影像学表现较典型，结合食管镜检，诊断并不困难。CT与MRI有助于术前准确分期。