甲状腺好发各种病变，甲状腺病变包括良性病变及恶性病变，常见的良性病变包括甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等，甲状腺炎包括化脓性甲状腺炎(suppurative thyroiditis)、桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis)、木性甲状腺炎(struma thyroiditis，Reidel thyroiditis)及亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis)等。恶性病变主要为甲状腺癌，包括乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌，少见的有鳞癌、透明细胞癌等，淋巴瘤亦可侵及甲状腺。
(一)桥本甲状腺炎
【病例】
女，67岁，发现甲状腺肿物1年。
图5-43
【影像所见】
图5-43 横断位CT增强扫描及冠状位重建像示双侧甲状腺弥漫性、对称性增大，密度大致均匀，无明显低密度结节及肿物，病变内可见高密度索条状影。
【病理诊断】
桥本甲状腺炎。
【临床与病理特点】
桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis)又称慢性淋巴细胞甲状腺炎，是一种自身免疫性疾患，为常见的甲状腺炎，镜下见间质内广泛的淋巴细胞及浆细胞浸润，滤泡细胞萎缩，间质纤维化，正常滤泡上皮细胞可发生改变，被粉红色嗜酸性上皮细胞取代。以40～60岁的女性最为多见，亦可发生在儿童，为儿童最常见的甲状腺炎。
【影像检查方法选择】
主要影像学检查方法为甲状腺核素扫描、B超、CT扫描、MR检查。B超是检查甲状腺病变的常规检查方法，对甲状腺病变的发现及良、恶性病变的鉴别有一定价值。超声导引下的细针穿刺活检是最经济、可靠的诊断方法，细胞学诊断为恶性病变者其可靠性可达100%。CT扫描为评价甲状腺病变极有价值的检查方法，能明确约90%甲状腺病变的性质，对颈部及上纵隔淋巴结转移的评价亦有很高的准确性，对于较大的甲状腺肿物，CT能明确评价病变范围及与周围重要结构的关系。当甲状腺可疑有病变时，首先应用B超、甲状腺核素扫描发现病变，明确病变性质，如定性困难或病变较大需观察病变与气管、食管、颈动脉、纵隔等重要结构关系应选用CT或MR检查。
【诊断要点】
1.甲状腺弥漫对称性增大，常呈矩形，边缘规则、锐利。CT多较正常甲状腺密度低，均匀或不均匀。
2.增强扫描常可见均匀密度腺体内有条索或斑片状高密度灶，少有低密度结节。
3.T1WI为等/低信号，T2WI信号增高，其间有粗的低信号纤维带，可有或无扩张的血管。
【鉴别诊断】
本病需与结节性甲状腺肿、甲状腺癌、淋巴瘤侵犯甲状腺等疾病鉴别。
1.结节性甲状腺肿 ①甲状腺不规则增大，罕有对称性增大;②甲状腺内多个、散在、规则的低密度结节为结节性甲状腺肿的特征性改变;③常有钙化，多为斑片、斑点状粗钙化，颗粒状小钙化少见。
2.甲状腺癌 ①病变形态不规则、边缘模糊;②甲状腺内不规则高密度区内混杂不规则低密度灶为其特征性改变;③病变内出现囊性变伴有明显强化的乳头状结节为甲状腺乳头状癌的特征性表现;④钙化15%～18%的甲状腺癌可有颗粒状小钙化，斑片、斑点状钙化对良恶性鉴别无意义。但是颗粒状钙化，可以作为恶性病变定性诊断的指征;⑤颈部或纵隔淋巴结转移，58%～69%的甲状腺癌伴有颈部淋巴结转移。
3.淋巴瘤侵犯甲状腺 ①病变少见，主要发生在儿童和青少年;②肿物侵犯单侧或双侧甲状腺，病变不对称，边界不清楚;③病变无明显强化，密度不均匀;④常有颈部淋巴结肿大;⑤桥本甲状腺炎可伴有身体其他部位的淋巴瘤，需要注意鉴别。
【评述】
双侧甲状腺弥漫性、对称性增大，密度大致均匀，无明显低密度结节及肿物，病变内有高密度斑片及索条状影为其典型改变。该病患者淋巴瘤发病率明显增高，还可继发甲状腺癌，影像学随诊有重要价值。
(二)化脓性甲状腺炎【病例】
男，52岁，低热、甲状腺肿大1周。
图5-44
【影像所见】
图5-44 横断位CT增强扫描及冠状位重建像显示左侧甲状腺肿大，内有边缘模糊肿物，肿物内部有大片均匀低密度区，内有多个分隔。
【病理诊断】
化脓性甲状腺炎。
【临床病理和随访】
化脓性甲状腺炎(suppurative thyroiditis)是一种少见的病变，常发生在免疫功能低下或身体衰弱的患者，由细菌感染所致，偶可为真菌感染。可以伴随第四鳃裂异常。
临床表现常有发热、局部肿痛等症状，抗生素治疗能使症状缓解。
【影像检查方法选择】
主要影像学检查方法为B超、CT扫描。增强检查具有重要意义。
【诊断要点】
1.甲状腺增大，内有软组织肿物，且边缘模糊。
2.增强后肿物周边环形强化，内有大片低密度区，并可有分隔。
3.结合临床病史对诊断非常重要，患者有发热，同时出现甲状腺局部肿大，需警惕化脓性甲状腺炎的可能。
【鉴别诊断】
本病需与结节性甲状腺肿、甲状腺癌等疾病鉴别，但最主要的是密切结合临床。
【评述】
本病少见，影像诊断困难，最主要的是结合临床病史，对化脓性甲状腺炎的诊断有重要价值。
(三)结节性甲状腺肿
【病例】
女，65岁，甲状腺肿大10年余。
图5-45
【影像所见】
图5-45 横断位CT增强扫描及冠状位、矢状位重建像显示双侧甲状腺弥漫性增大，密度不均匀，内有多个散在、孤立、规则的低密度结节，病变内可见散在斑片、斑点状粗钙化，颈部未见明确肿大淋巴结。
【病理诊断】
结节性甲状腺肿。
【临床与病理特点】
结节性甲状腺肿(nodular goiter)是单纯性甲状腺肿的一种常见类型，是甲状腺激素合成不足，引起垂体促甲状腺素增多，刺激甲状腺滤泡上皮增生，滤泡肥大所致。镜下可见胶体潴留性结节及腺瘤样增生结节，前者为滤泡腔内充满胶质，后者为实性滤泡上皮增生。
【影像检查方法选择】
主要影像学检查方法为甲状腺核素扫描、B超、CT扫描、MR检查。
【诊断要点】
1.常表现为一侧或双侧甲状腺增大，回声减低，可见单个或多个低回声结节，结节有囊性变时，表现为无回声，后方透声增强，病灶内有钙化时，可见高回声区伴后方声影。
2.病变形态规则、边缘清晰。病变边缘大多清晰，即使肿物很大，与邻近的器官结构仍可有脂肪间隙相隔，无明显侵犯或浸润征象。
3.甲状腺内多个、散在、规则的低密度结节为其特征性改变。
4.斑片、斑点状粗钙化，颗粒状小钙化少见。
5.约30%的肿物可向下延伸至纵隔。
6.少有淋巴结肿大，所有良性甲状腺病变中仅有不多于5%合并有颈部淋巴结肿大。
7.MRI表现为结节无包膜，边界多清楚。信号不均，其形态、信号取决于内部的结构。T1 WI可为低(囊性变)、中或高(蛋白含量高的胶体、出血)信号。T2WI呈常高信号，钙化斑为无信号区。
【鉴别诊断】
本病需与桥本甲状腺炎、化脓性甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等疾病鉴别。
1.桥本甲状腺炎 ①甲状腺弥漫性对称性增大，常呈矩形，边缘规则、锐利;②增强扫描常可见均匀密度腺体内有条索或斑片状高密度灶，少有低密度结节。
2.化脓性甲状腺炎 ①甲状腺增大，内有软组织肿物，且边缘模糊;②肿物内有大片低密度区，且内有多个分隔;③结合临床发热病史对诊断非常重要。
3.甲状腺瘤 甲状腺瘤与结节性甲状腺肿鉴别诊断困难，甲状腺瘤多有结甲背景，而结甲常合并有腺瘤样增生，如在甲状腺内出现边缘规则单发肿物，应考虑有甲状腺瘤可能。
4.甲状腺癌 ①病变形态不规则、边缘模糊;②甲状腺内不规则高密度区内混杂不规则低密度灶为其典型表现，囊性变伴有明显强化的乳头状结节为甲状腺乳头状癌的特征性表现;③颗粒状钙化;④颈部或纵隔淋巴结转移。
【评述】
甲状腺病变的定性诊断困难，尤其是在结甲背景上的微小癌灶影像检查难以区分，B超导引下的细针穿刺活检是甲状腺病变最有价值及经济可靠的诊断方法。
(四)甲状腺腺瘤
【病例】
女，50岁，无痛性甲状腺肿物6年余。
图5-46
【影像所见】
图5-46 横断位CT增强扫描及冠状位、矢状位重建像显示左侧甲状腺内单发肿物，边缘规则，内部密度不均匀，有多个不规则低密度区及斑片状钙化灶，颈部未见明确肿大淋巴结。
【病理诊断】
甲状腺腺瘤。
【临床与病理特点】
甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)为起源自滤泡上皮的良性肿瘤，约占甲状腺上皮性肿瘤的60%。好发于30岁以上的妇女，常为单发，平均直径为2～6cm。常有光整包膜，有时包膜很厚。瘤内常见出血、坏死、胶样变性、囊性变及钙化。
【影像检查方法选择】
主要影像学检查方法为甲状腺核素扫描、B超、CT扫描、MR检查。
【诊断要点】
1.超声表现为一侧甲状腺内低回声单个结节或肿物，多有完整包膜。结节有囊性变时，表现为无回声，后方透声增强。
2.多为边缘规则的结节或肿物，部分肿瘤与周围结构之间有明显被压缩的脂肪间隙，依据病理成分不同，肿瘤可表现为均匀密度或不均匀密度，如肿瘤主要由含胶质较少的增生滤泡上皮组成，则多为均匀实性密度。如肿瘤由充满胶质的大滤泡或巨大滤泡构成，影像表现为边缘规则的囊性低密度病变。
3.实性的肿瘤T1WI信号不一，与正常甲状腺比较呈中、低信号，出血部分呈高信号。T2WI呈高信号。可以见到完整的低信号晕环(包膜)，其厚薄不一。如果有出血、囊变者信号不均匀。其信号特征据出血或液化囊变而异。一般而言，见有完整包膜的单发肿物常提示为甲状腺腺瘤。
【鉴别诊断】
本病需与桥本甲状腺炎、化脓性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺癌等疾病鉴别。
1.桥本甲状腺炎 ①甲状腺弥漫性对称性增大，常呈矩形，边缘规则、锐利;②增强扫描常可见均匀密度腺体内有条索或斑片状高密度灶，少有低密度结节。
2.化脓性甲状腺炎 ①甲状腺增大，内有软组织肿物，且边缘模糊;②肿物内有大片低密度区，且内有多个分隔;③结合临床发热病史对诊断非常重要。
3.结节性甲状腺肿 结节性甲状腺肿与甲状腺瘤鉴别诊断困难，甲状腺瘤多有结节性甲状腺肿背景，而结节性甲状腺肿常合并有腺瘤样增生，如在甲状腺内出现边缘规则单发肿物，应考虑有甲状腺瘤可能。
4.甲状腺癌 ①病变形态不规则、边缘模糊，为除炎症外与其他良性病变的鉴别要点;②甲状腺内不规则高密度区内混杂不规则低密度灶为其典型表现，囊性变伴有明显强化的乳头状结节为甲状腺乳头状癌的特征性表现;③颗粒状钙化;④颈部或纵隔淋巴结转移。
【评述】
影像学定性诊断困难，需要活检。
(五)甲状腺乳头状癌
【病例】
图5-47A、B 女，58岁，发现左颈肿物20d。
图5-47C 男26岁，左颈多发结节1个月余。
图5-47D 男，48岁，发现左侧甲状腺结节1个月余。
图5-47E、F 女，53岁，发现左侧甲状腺肿物3个月。
图5-47
【影像所见】
图5-47A、B 横断位CT增强扫描及冠状位重建像显示甲状腺增大，内有多个低密度结节，边缘不规则。
图5-47C 增强CT示双侧甲状腺内密度不均匀，左侧甲状腺内可见结节，低密度，边缘不规则，内有散在斑片、斑点状粗钙化，双颈深组及右侧气管食管沟淋巴结转移。
图5-47D 增强CT示左侧甲状腺内囊性结节，囊壁左后方有明显强化乳头状结节，内有斑点状钙化。
图5-47E、F 横断面T1WI、T2WI示左侧甲状腺囊实性肿物，呈不均匀长T1长T2信号，实性区呈乳头状。
【病理诊断】
均为甲状腺乳头状癌。
【临床与病理特点】
甲状腺乳头状癌(thyroid papillary carcinoma)在甲状腺癌中占60%～70%，为青年最常见的甲状腺恶性肿物。患者无碘缺乏病史。有1/4的青年患者在初诊时已有颈淋巴结转移。即使临床触诊颈淋巴结阴性者，术后病理检查也约有50%有颈淋巴结转移。大体病理呈灰白色实性肿物，质硬，多无明显包膜，呈浸润性生长，部分有囊变或钙化的沙粒体。可以单发或多灶性分布在甲状腺两叶，病理检查有滤泡癌和乳头状癌混合存在时，其生物学行为与乳头状癌相同。
【影像检查方法选择】
主要影像学检查方法为甲状腺核素扫描、高频超声、CT扫描、MR检查。B超为粗筛手段，CT扫描对评价肿瘤的范围、与周围重要结构的关系及有无淋巴结转移有重要价值。
【诊断要点】
1.超声表现为一侧或双侧甲状腺内低、中回声结节或肿物，回声不均匀，边缘不规则，部分呈明显浸润性生长，多无包膜。
2.由于甲状腺癌多呈浸润性生长，约90%边缘不规则，边界模糊不清，部分有明显外侵征象，需注意肿物与气管、食管、颈动脉等重要结构的关系。
3.约55%的甲状腺癌内出现不规则高密度区内混杂不规则低密度灶，是其典型的密度改变。囊性变伴有明显强化的乳头状结节为甲状腺乳头状癌的特征性表现。约25%的甲状腺乳头状癌可出现囊性变伴有明显强化的乳头状结节。
4.钙化。15%～18%的甲状腺癌可有颗粒状小钙化，斑片、斑点状钙化，对良、恶性鉴别无意义。但是颗粒状钙化，可以作为恶性病变定性诊断的指征。
5.58%～69%甲状腺癌伴有颈部或纵隔淋巴结转移，是甲状腺恶性病变定性诊断的可靠间接诊断指标。
6.T1WI呈中等或低信号，如有出血可呈高信号，T2WI信号明显增高，均质或不均质。偶可有不完整的包膜，囊性变者其壁厚薄不均。
【鉴别诊断】
本病需与桥本甲状腺炎、化脓性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺淋巴瘤等疾病鉴别，详见相关章节。
【评述】
肿瘤囊性变及囊壁明显强化的乳头状结节，并有沙粒状钙化，是乳头状癌的特征。
(六)甲状腺滤泡癌
【病例】
图5-48A、B 女，50岁，发现双颈结节3个月余。
图5-48C、D 女，43岁，发现甲状腺结节4年。
【影像所见】
图5-48A、B 增强CT横断面及冠状面重组图像显示双侧甲状腺及峡部增大，较高密度，无具体边界，内部未见明确结节及肿物，双颈深组可见多个肿大、转移淋巴结，淋巴结密度与甲状腺肿物密度相仿，无明显强化。
图5-48C、D 增强CT横断面及冠状面重组图像显示双侧甲状腺内多个低密度结节，部分边界清楚，部分边缘模糊，左颈下深组可见无明显强化的肿大、转移淋巴结。
【病理诊断】
均为甲状腺滤泡癌。
【临床与病理特点】
甲状腺滤泡癌(thyroid follilular corcinoma)常见于长期缺碘的患者，也可有散发病例。大体病理见单个较大的肿物，平均直径4～8cm。多发病变较乳头状癌少见。分局限型和广泛侵犯型，可有不完整的包膜，血供丰富，也可有坏死、出血或囊变小区。但囊变区域不如乳头状癌明显，常有明显外侵，血行转移多见，常伴有肺、骨转移，淋巴转移较少见，约为20%。有包膜的滤泡癌5年生存率为90%，侵袭性者预后差。与甲状腺乳头状癌一样，滤泡癌具有吸碘性，131I检查对滤泡癌的治疗后追随访有价值。
【影像检查方法选择】
超声为粗筛手段，CT对评价肿瘤范围、与周围重要结构的关系、有无淋巴结转移等有重要价值。
【诊断要点】
1.超声表现为一侧或双侧甲状腺内低、中回声结节或肿物，回声不均匀，边缘不规则，部分呈明显浸润性生长，多无包膜。
2.多呈浸润性生长，约90%边缘不规则，边界模糊不清，常有明显外侵征象，需注意肿物与气管、食管、颈动脉等重要结构的关系。
3.淋巴结转移少，约20%伴有颈部或纵隔淋巴结转移，但常有双肺、骨等血型转移瘤征象。
4.MRI在T1WI像肿瘤呈中等或低信号，T2WI信号明显增高，均质或不均质。
【鉴别诊断】
本病需与桥本甲状腺炎、化脓性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺瘤等鉴别，详见相关章节。
【评述】
本病预后差，影像表现缺乏特征性，应早期行活检。
(七)甲状腺髓样癌
【病例】
女，49岁，右颈肿物1年。
图5-49
图5-49
【影像所见】
图5-49增强CT横断面及冠状面重组图像显示右侧甲状腺增大，内有多个结节，密度不均匀，边缘不规则、模糊，右上颈可见肿大、转移淋巴结。
【病理诊断】
甲状腺髓样癌伴颈部淋巴结转移。
【临床与病理特点】
甲状腺髓样癌(thyroid medullary carcinoma)来源于滤泡旁C细胞，占甲状腺癌5%～10%，多为散发，约1/4见于多发内分泌肿瘤综合征(multiple endocrine neoplasia syndrome，MEN)患者。肿瘤多为单发，但家族性MEN者常有多发。常有粗或细的钙化，边界清楚，血供丰富，增强后可见明显强化，很少出血、囊变。血型转移常见，常早期转移至双肺、骨骼、肝脏。约半数有淋巴结转移，其转移灶也常是血供丰富，常有淋巴结包膜外侵犯。预后明显较甲状腺乳头状癌、滤泡癌差。
【影像检查方法选择】
主要影像学检查为甲状腺核素扫描、高频B超、CT扫描、MR检查。超声为粗筛手段，CT对评价肿瘤的范围、与周围重要结构的关系、有无淋巴结转移及远处转移有重要价值。
【诊断要点】
较甲状腺乳头状癌更具侵袭性，其余表现与其他类型甲状腺癌无明显差异。
【鉴别诊断】
本病需与桥本甲状腺炎、化脓性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺淋巴瘤等疾病鉴别，详见相关章节。
【评述】
超声、CT扫描为其最常用的检查方法。需注意观察有无远处转移。
(八)甲状腺未分化癌
【病例】
女，74岁，发现双颈前肿物3天。
图5-50
【图像所见】
图5-50增强CT横断面及冠状面重组图像显示双侧甲状腺增大，内有结节及肿物，密度不均匀，边缘不规则、模糊，左颈深组可见多个肿大淋巴结
【病理诊断】
左侧甲状腺未分化癌，右侧甲状腺乳头状癌。
【临床与病理特点】
甲状腺未分化癌(anaplastic carcinoma)少见，占2%～10%。多见于60岁以上的女性。肿物在短期内迅速增大，预后极差，多数患者仅能存活数月。甲状腺未分化癌多发生在长期甲状腺肿的患者，无吸碘性。肿瘤常侵及气管、食管及颈部大血管，肿瘤多有颈部淋巴结转移且伴有淋巴结坏死。
【影像检查方法选择】
主要影像学检查为甲状腺核素扫描、高频B超、CT扫描、MR检查。
【诊断要点】
1.肿块为低回声。
2.多呈浸润性生长，边界模糊不清，有明显外侵征象。
3.可见坏死或钙化征象。
4.淋巴结转移多见，淋巴结内见坏死征象。
5.肿瘤T1WI呈中等或低信号，T2WI信号明显增高。
6.影像学观察注意肿物与气管、食管、颈动脉等重要结构的关系。
【鉴别诊断】
本病需与甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺瘤等鉴别，详见相关章节。
【评述】
该瘤较大，具有恶性特征，广泛侵犯邻近结构，影像学观察需要注意与气管、食管、颈动脉等重要结构的关系。
(九)甲状腺淋巴瘤
【病例】
女，74岁，发现甲状腺肿物1周。
图5-51
【影像所见】
图5-51横断位CT增强扫描及冠状位、矢状位重建像显示左侧甲状腺及峡部明显增大，可见软组织肿物，边界清楚，密度均匀，无明显强化，肿物侵及气管、食管。
【病理诊断】
甲状腺淋巴瘤。
【临床与病理特点】
甲状腺淋巴瘤(thyroid lymphoma)少见，约占全部结外器官淋巴瘤的5%，占所有甲状腺病变的1%～3%，常发生于有长期甲状腺肿病史的老年女性，如有桥本甲状腺炎病史发生淋巴瘤的风险增加。在影像上难以与桥本甲状腺炎鉴别，但甲状腺淋巴瘤常迅速增大，压迫气管、食管。
【影像检查方法选择】
主要影像学检查为甲状腺核素扫描、高频B超、CT扫描、MR检查。增强CT或MR检查有助于鉴别诊断。
【诊断要点】
1.甲状腺核素扫描为“冷结节”，B超表现为均匀低回声。
2.病变形态规则、边缘清晰。
3.增强CT多无明显强化，密度均匀，与周围肌肉密度一致，钙化及坏死不多见。
4.可伴有颈部密度均匀、强化不明显肿大淋巴结。
5.MRI表现为信号均匀肿物，T1WI为与正常甲状腺等信号，T2WI呈高信号。
【鉴别诊断】
本病需与甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺癌等鉴别，参阅甲状腺乳头状癌部分。
【评述】
甲状腺淋巴瘤与其他甲状腺病变鉴别困难，但肿物密度均匀，边缘规则，无明显强化。
(罗德红 李 琳 林 蒙 李书玲 鲜军舫 王振常)
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