(一)脓肿
【病例】
女，52岁，右颊部肿胀1周，加重1天。
图6-5
【影像所见】
图6-5 横断面增强CT显示右侧咀嚼肌间隙内椭圆形低密度区，边缘见环形强化，咬肌、翼内肌及翼外肌肿胀，边缘模糊，间隙内脂肪显示不清。
【病理诊断】
右侧咀嚼肌间隙脓肿。
【临床与病理特点】
1.病因多继发于邻近区域感染的蔓延，最常见于牙源性感染，亦可见于恶性外耳道炎。
2.典型临床表现颊部肿胀及张口困难。
【影像检查方法选择】
1.横断面CT平扫及增强扫描为首选检查方法。
2.MRI平扫及增强扫描为辅助检查方法，以进一步明确病变范围。
【诊断要点】
1.典型表现为局限性液性病灶，CT上呈低密度，MRI上呈长T1长T2信号。
2.增强扫描均可呈环状强化。
3.邻近软组织肿胀，可继发下颌骨或颅底骨髓炎。
【鉴别诊断】
1.胆脂瘤 ①临床检查可见银屑样物;②影像检查可见软组织影及膨胀性骨质破坏，MRI表现为等T1略长T2信号，增强扫描肿瘤实质无强化，边缘可有强化，为炎性反应所致。
2.外中耳癌 ①临床多见水样或带血或有臭味分泌物，疼痛明显，晚期可出现面瘫;②CT可见外耳道骨壁有不规则骨质破坏;③肿块T1WI呈等或略低信号，T2WI呈略高信号，有强化。
3.肉瘤 ①软骨肉瘤起源于颞下颌关节区，骨肉瘤起源于下颌骨任何部位;②CT上为浸润性肿块，伴骨质破坏，骨肉瘤可显示新生肿瘤骨的形成，软骨肉瘤可表现为肿块内的软骨钙化。
【评述】
CT横断面扫描为本病首选检查方法，影像学检查的主要目的是观察病变范围。
(二)下颌神经神经鞘瘤
【病例】
患者，女，15岁，右耳内闭塞感伴听力下降6年，右侧颜面部隆起3年。
图6-6
【影像所见】
图6-6A CT横断面软组织窗，显示右侧咀嚼肌间隙较大分叶状密度不均匀肿块，右上颌窦后壁受压前移，下颌骨升支受压外移，鼻咽右侧壁受压变形。
图6-6B CT横断面增强后图像，肿块不均匀强化，内可见片状未强化区。
图6-6C CT横断面骨窗，可见肿块周围骨质呈受压变形改变。
图6-6D MRI横断面T2WI，显示肿块边界较清，内部呈略长信号，信号不均匀。
图6-6E MRI冠状面T1WI，可见肿块向上经卵圆孔进入颅内，咽旁间隙受压向内下方移位，粗箭所示为增宽的卵圆孔，细箭为咽旁间隙。
图6-6FMRI冠状面增强后图像，显示肿块较明显强化，强化不均匀。
【病理诊断】
神经鞘瘤。
【临床与病理特点】
1.下颌神经神经鞘瘤(schwannoma of mandibular nerve)较为少见。
2.临床表现:面部疼痛、麻木、肿胀，咀嚼肌萎缩，有时可见患侧眼球突出。
3.大体病理或手术所见:该肿瘤是一种生长缓慢的肿物，呈圆形或卵圆形，质地坚韧，与周围组织无粘连，多数可活动，大者可呈囊性并可穿刺抽出红褐色液体，但不凝固。
4.在组织学上，肿瘤内包含两种不同的细胞成分:Antoni A和Antoni B细胞。A型细胞排列紧密，呈长梭形;B型细胞排列疏松，其间存在囊性间隙，这一间隙是肿瘤在MRI T2WI上存在高信号部分的原因。
【影像检查方法选择】
MRI为最佳检查方法。CT对诊断起到补充作用，可显示扩大的卵圆孔。
【诊断要点】
1.下颌神经为三叉神经的第三个分支，自Meckel腔向下经卵圆孔进入咀嚼肌间隙。
2.CT表现为沿下颌神经分支走行的结节状肿块，肿块可经卵圆孔进入颅内，呈哑铃状外观。肿块多呈等密度，较少出现钙化及出血，增强后均匀强化，较大肿块可见不均匀密度区及不均匀强化。肿块边界较清，咽旁间隙可见受压向内下方移位。肿瘤邻近骨质可见呈受压改变。
3.MRI表现与CT近似，肿块呈略长T1略长T2信号，信号较均匀，增强后均匀强化，较大者内部可见囊性区，为Antoni B细胞增加所致。
4.无论CT或MRI的冠状面均可较好的显示肿块跨越卵圆孔生长的哑铃状形态。
【鉴别诊断】
1.当肿瘤较小时应警惕漏诊的可能。此时由于下颌神经受累，患侧咀嚼肌萎缩，健侧咀嚼肌代偿性肥大，进行诊断时若只注意到肥大的健侧咀嚼肌而误诊为“假瘤”，则会漏掉患侧较小的下颌神经神经鞘瘤。
2.脑膜瘤，发生于颅中窝底的脑膜瘤可经卵圆孔向下进入咀嚼肌间隙，其在颅内的部分与脑膜宽基底相连并可见脑膜尾征。
3.与咽旁间隙的肿块进行鉴别，发生于咀嚼肌间隙的肿瘤会压迫咽旁间隙向内下方移位，其内脂肪存在，而起自咽旁间隙的肿瘤会向外上方压迫翼内肌，咽旁间隙内的脂肪局部或全部消失。
【评述】
临床出现唇裂以下面部疼痛、麻木或咀嚼肌萎缩，影像显示沿下颌神经生长的肿块并且肿块跨越卵圆孔生长呈哑铃状形态可提示该病。MRI为该病最佳检查方法。
(三)恶性肿瘤沿下颌神经蔓延
【病例】
患者，男，33岁，左侧面部麻木及张口困难2个月。
图6-7
【影像所见】
图6-7A MRI冠状面T1WI平扫，示鼻咽左侧壁及顶壁增厚，可见不规则略长T1信号肿块，左侧下颌神经增粗。
图6-7B MRI冠状面T1WI增强后图像，示鼻咽左侧壁及顶壁肿块明显强化，左侧下颌神经增粗并显著强化。
【病理诊断】
鼻咽低分化鳞癌。
【临床与病理特点】
恶性肿瘤沿下颌神经蔓延(perineural spread of malignant tumor along mandibular nerve)可表现为面部烧灼感、感觉异常、牙关紧闭等，晚期患者可出现咀嚼肌萎缩。
【影像检查方法选择】
增强后脂肪抑制T1WI是显示恶性肿瘤沿下颌神经蔓延的最佳方法。
【诊断要点】
1.恶性肿瘤沿下颌神经蔓延是部分恶性肿瘤隐匿浸润生长的方式，包括鳞状细胞癌、腺样囊性癌、淋巴瘤及转移瘤等。
2.沿下颌神经蔓延的咀嚼肌间隙的肿瘤多为继发性肿瘤，最常见的为鼻咽鳞状细胞癌。
3.间隙内的原发肿瘤亦可沿下颌神经蔓延，主要包括横纹肌肉瘤、淋巴瘤及转移瘤等。
4.CT多表现为卵圆孔的扩大，有时亦可显示原发肿瘤。
5.MRI可见下颌神经的异常增粗及异常强化。
【鉴别诊断】
1.发现咀嚼肌间隙存在病变时应注意观察下颌神经有无异常改变。同时由于咀嚼肌间隙病变多数为继发性病变，因此还应观察邻近区域有无病变。
2.冠状位观察时要排除定位或变异所致的下颌神经粗细不对称，必要时还应加做增强扫描以排除肿瘤沿下颌神经蔓延的情况。
3.良性病变也可出现此种蔓延，包括血管瘤、脑膜瘤、鼻咽纤维血管瘤和炎性病变等。
【评述】
恶性肿瘤同时伴有下颌神经的异常增粗及强化提示该病。MRI为最佳检查方法。
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