作为一种麻醉下进行的外科手术，如果没有在术前做充分的准备形成一个完整的计划，遇到各种情况时没有应对方案，则会使医师陷入尴尬的境地，对患者造成额外的风险。因此在拔牙前必须确定术式，准备好相应的手术器械，采用适宜的麻醉方法，对于可能出现的意外情况也要做好准备。这些举措需要知会患者，使其对于创伤范围和风险程度有所了解。
（一）术式的选择
牙齿和牙根的解剖形态各具特色，并具有一定规律。比如上颌第一前磨牙双根情况并不少见，甚至有三根的情况；下颌第一磨牙多为近远中排列的双根，但远中有时可见到颊舌向排列的双根；牙根变异最多的是上颌智齿，可见单根、双根、三根甚至多根的情况。此外，牙根的弯曲方向和角度也应引起牙医的重视，牙齿脱位方向应与牙根弯曲方向一致，如远中弯曲的牙根应向远中方向脱位，否则可致牙根折断。牙根弯曲角度过大应注意根折的可能。所以，拔牙术前应参照X线片了解牙根数目、牙根形态、牙根弯曲状况、是否有根端膨大、是否存在牙根与牙槽骨粘连等，做好术前的资料准备工作。
1. 一般拔牙设计 可以简单分为单根牙和多根牙两类。单根牙拔除以颊舌向摇动为主要用力方式，对于圆锥形或近似圆锥形的单根牙可适当配合旋转的力量。多根牙拔除遵循化整为零的原则，即化多根牙为单根牙，然后分别拔除各部分牙齿。
2. 牙根拔除设计 对于牙冠破坏后遗留在牙槽骨内的残根和拔牙术中折断的断根，有时腐质较多，牙钳不易夹持。有时位于牙槽窝内，拔除时需配合使用骨凿、牙挺、动力钻等器械。对于位置深在的牙根、根端肥大的牙根、牙根与牙槽骨病理性粘连或牙根已发生移位者，还应采用手术翻瓣的方法，去除部分覆盖牙根的牙槽骨，拔除患根。
拔除上颌磨牙牙根应特别注意低位上颌窦的问题，低位上颌窦甚至可扩展到前磨牙的根尖区域。如果术前没有意识到牙根与上颌窦的毗邻关系，术前没有常规拍摄X线片而贸然拔牙，很可能发生牙根穿破上颌窦底进入上颌窦，并导致口腔上颌窦瘘。对X线片发现牙根与上颌窦关系紧密的患牙，应拍摄CBCT进一步明确二者的关系，拔牙术中应谨慎小心。
下颌磨牙区舌侧骨板薄弱，下颌智齿区域舌侧骨板甚至有部分缺如的情况，如果操作不当，下颌磨牙牙根尤下颌第一磨牙之远中舌侧的小牙根，甚至整个下颌阻生智齿会被推入下颌骨舌侧骨膜下，或穿破骨膜进入舌下间隙、颌下间隙甚至咽旁间隙。
此外，下颌智齿根尖贴近下牙槽神经管，拔除断根时操作不当，可能导致断根突入下牙槽神经管。牙根进入上颌窦、下颌舌侧间隙通过手术大多可取出，而进入下牙槽神经管的牙根很难决定取或不取。保留观察的话，牙根持续压迫下牙槽神经，神经损伤很难恢复；取出的话，可能会对下牙槽神经造成更严重的损伤。所以，对于阻生智齿的断根，应判断取出的可能性和神经损伤的可能性，权衡利弊，谨慎而行。
3. 阻生智齿拔牙设计 一般涉及手术入路、切口设计、是否去骨、去骨部位及去骨量、分牙部位、牙冠及牙根脱位等几方面。术前根据临床检查和X线检查，分析阻生牙阻生情况，制定恰当的手术计划。
（1）手术入路：有颊侧入路和舌侧入路两种，临床多采用颊侧入路。颊侧入路便于拔牙器械操作，术野清晰，而且阻生下颌智齿颊侧骨板较厚，便于去骨和牙挺着力。下颌阻生智齿舌侧骨板较薄，手术也可自舌侧进入。但是在下颌智齿舌侧的狭小区域，舌神经走行表浅并紧贴舌侧骨板通过，手术操作不当可能损伤甚至离断舌神经，术者选择舌侧入路应注意保护舌神经。
（2）切口：一般设计为角形，远中切口设计在磨牙后三角，注意该切口稍偏颊侧，一则避免切断偏舌侧的小血管，另外便于翻瓣；近中切口设计在第二磨牙远中，与远中切口成角约135°，切口尽量不越过前庭沟，以减轻术后疼痛、肿胀等反应。如果智齿埋伏较深，近中切口可适当延长至第一、第二磨牙之间，此时注意保护牙龈乳头。
（3）阻力分析：一般可简单分为软组织阻力、邻牙阻力和骨阻力。阻生智齿牙冠被牙龈和（或）骨组织部分或全部包绕或覆盖，形成软组织阻力和骨阻力。近中阻生和水平阻生智齿的牙冠部分或全部嵌顿于第二磨牙牙冠之下方，形成邻牙阻力。
软组织阻力可以通过切开牙龈、翻开黏骨膜瓣的方法解除。骨阻力又可分为牙冠阻力和牙根骨阻力，牙冠骨阻力可通过动力钻去骨至牙冠外形高点以下的方法解除，牙根骨阻力可通过动力钻去骨和（或）分根的方法予以解除，类似于前述牙根拔除设计。邻牙阻力一般可通过动力钻截除牙冠的方法解除，有时甚至需要把牙冠截为数块才能解除邻牙阻力。
（4）避免神经损伤：是下颌阻生智齿拔除设计中不可忽视的部分。下颌智齿牙根可骑跨甚至包绕下牙槽神经血管束，如果术前没有充分评价，神经损伤不可避免。所以，如果X线片显示下颌智齿根尖与下牙槽神经管关系密切时，应行CBCT检查，明确二者的关系。并和患者详尽交代病情，讲明手术致神经损伤的可能性和神经损伤恢复的不确定性，由患者斟酌手术与否。但即使智齿根尖与下牙槽神经管之间有薄层骨质相隔，如果拔除牙根方法不当或使用暴力，也可致骨质断裂而损伤神经。此外，使用动力钻截除牙冠或分离牙根时，一定要适可而止，切不可大力推进，以免切割甚至离断下牙槽神经。
下颌智齿舌侧骨板内侧有舌神经通过，拔牙时舌侧骨板折断可损伤舌神经，或摘除游离的舌侧骨板时可能会损伤舌神经。此外，舌侧入路拔除下颌智齿，舌侧骨板处理不当也可能损伤舌神经。所以，涉及下颌智齿舌侧骨板的手术操作都应仔细小心，避免损伤舌神经。
（二）器械选择
拔牙器械（包括牙钳、牙挺、骨凿、牙龈分离器、刮匙、牙钻、骨钻等）分工详细，应根据牙位和术式预先做好准备。口腔医师应当熟悉各种拔牙器械的物理特性和使用方法，在拔牙过程中充分发挥其效能。
（三）麻醉药物及麻醉方法选择
牙槽外科需要可靠的麻醉效果。大多数情况下，牙槽外科手术可在局部麻醉下完成。当然，镇静术的开展可使患者享受到更舒适的治疗。
1. 药物 常用者是2%利多卡因和4%复方阿替卡因（含1:100 000肾上腺素）。利多卡因常用来行阻滞麻醉，阿替卡因常作局部浸润麻醉，需要注意阿替卡因不能用于4岁以下儿童。普鲁卡因因报道有过敏反应，临床已很少使用。此外，丁卡因因其局部渗透性强常用于拔除滞留乳牙的口腔黏膜表面麻醉。过敏体质患者或自诉对麻药过敏者，可做利多卡因的皮肤过敏试验。
2. 方法 常用者是浸润麻醉和阻滞麻醉麻药两种方法。与上述两种麻药的排列组合有4种方式，临床上常选用利多卡因阻滞麻醉和阿替卡因浸润麻醉。前者可用于下颌多个后牙拔除和下颌阻生智齿拔除。后者可用于单个牙拔除、上颌多个牙拔除和下颌多个前牙拔除。另外，有以下4点需注意：①上颌多个后牙拔除也可选用利多卡因上颌结节阻滞麻醉，但有翼静脉丛出血的可能；②下颌后牙区颊侧骨板较厚，阿替卡因浸润麻醉效果可能欠佳；③上颌牙槽骨疏松多孔，阿替卡因浸润麻醉效果可靠；④阿替卡因浸润麻醉效果欠佳时，如牙周病患牙，可加用阿替卡因牙周膜浸润麻醉。
（四）拔牙术后可能出现的情况及对策
拔牙后反应指组织对拔牙创伤的正常的应激反应，如疼痛、肿胀、开口困难等。拔牙术中操作应尽量轻柔，减少组织创伤，以减轻拔牙后的反应程度。并发症指与手术直接相关的病症，如出血、感染、干槽症等，术中应遵循无菌操作原则，正确使用拔牙器械，彻底清除拔牙窝内炎性肉芽组织，保护牙龈及邻近软组织，注意牙槽突骨折的可能，尽量避免并发症的发生。
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