口腔癌的治疗

根据肿瘤的类型、大小、所处的阶段来确定治疗计划，经验丰富的专家团队的首要作用协调各方面人员相互配合进行治疗。治疗计划取决于多方面的因素，包括患者对治疗的反应、初步治疗显现的效果、患者的耐受力和合作情况等，可以在中期修改治疗方案。口腔医师应该在全程参与制定和修改治疗计划，对患者提出的问题给予更好的建议，同时时刻关注和治疗可能发生的其他口腔疾病。由于口腔癌的诊断和治疗涉及患者生命安全和容貌功能显著变化，在讨论治疗计划时更需要注意口腔医学伦理问题。

（一）向患者告知诊断结果

对医疗工作者们来说宣布坏消息是很不容易的，口腔医师应该在反复慎重鉴别诊断可疑病损，并做好与患者交流的准备后再向其告知病情。原则上，口腔医师不应向患者隐瞒病情，然而如何告知病情使患者承受的心理压力最大限度地减轻，是可以通过训练来提高的。

Girgis和Sanson-Fisher发表了相关的程序帮助临床医师，在告知病情时组织自己的语言，细化谈话内容，从交谈的信息中了解患者的期望。谈话需要遵循以下原则进行。

1. 在平静、隐私的场合告知病情。

2. 为讨论你对患者的观察情况，接受患者的提问准备充裕的时间。

3. 通过询问患者的期望来评估患者对现状的了解程度。

4. 用诚恳平易的态度缩短与患者的距离，避免使用其不容易理解的专业术语。

5. 允许并鼓励患者释放他的情绪。

6. 对患者的焦虑和恐惧要给予信心和鼓励。

7. 现实地对待预后，但避免承诺准确的治疗时间框架和疗效。

8. 解释治疗选项和以往文献论及的病情缓解情况。

9. 通过了解患者想要知道的情况来给他们提供帮助

10. 给患者提供病历信息同时搜集更多的信息

11. 记录下自己所说的话，也记录患者对信息的反应以及交谈中获取的新信息。

（二）治疗选项

口腔癌的治疗选项可能包括外科手术切除、化疗、放疗或三者组合成的联合治疗。全科口腔医师不一定亲自实施，但应对其特点有轮廓性了解，以便应对患者的咨询和参与治疗团队的工作。

1. 外科切除　这是治疗口腔癌症最古老但是最有效的单一治疗方法。大部分的口腔癌患者要根据诊断和治疗方案接受外科手术。在诊断技术突飞猛进的今天，外科手术的趋势是微创化。在口腔癌病例中外科治疗的目的是切除肿瘤防止复发，但同时也应该尽可能的保留健康的口腔结构与功能。通过外科手术可将原位癌完整切除，从而获得了最大的生存机会。如果癌细胞扩散或是怀疑癌症已经转移至淋巴系统则应行颈部淋巴结清扫。

口腔癌外科手术的并发症可能有感染、出血、肿胀、感觉异常、功能异常、体重下降、疼痛。在选择外科治疗方法前医师应该要告知患者可能出现的不利结果和治疗的好处。外科手术后再恢复过程中常见的问题有美观的缺陷、语音受损、吞咽问题。这些结果会导致精神和情绪的压力。医师应该进行准确的外科手术和做出术后整形／赝复治疗方案。

2. 化疗　是使用抗肿瘤药物选择性杀伤迅速分化的癌细胞，因此化疗对增殖迅速的肿瘤效果明显。不幸的是化疗也会影响分化快的正常细胞，如正常的骨髓细胞、头发和黏膜上皮（包括整个胃肠道），引起贫血、凝血细胞减少（血小板减少）和白细胞减少等副作用。大部分化疗周期为2～3周，由用药期和停药期组成。停药期能让健康组织在二次用药前得以恢复，有助于减小副作用。放疗能缩小外科手术的范围，并能阻止肿瘤扩散，因此它对转移性肿瘤十分有效。化疗通常采用口服或静脉注射药物，也可经导管直接将药物置于肿瘤部位。化疗常见的不良反应有胃肠不适合、口腔黏膜炎症等，可能导致营养不良和体重下降。大部分化疗副作用是暂时的，在停药后消失。对于副作用有许多有效的对症治疗措施，如局部口腔黏膜用药、抗恶心、抗腹泻、催涎、镇痛和刺激食欲的药物等。最严重的不良反应是血细胞计数下降，化疗影响产生红细胞、白细胞和血小板的骨髓细胞的分化，导致红细胞减少引发贫血，而白细胞减少加大了感染的可能性。对此需要在杀伤癌细胞和保持机体起码功能之间作权衡，调整用药剂量。

化疗也用于在外科手术或放疗前使肿瘤缩小，以减少放疗剂量和手术范围。化疗还能作为外科切除的辅助手段，减少手术后可能残留癌细胞。化疗还可用于大面积的无法完整切除，且放疗效果不大的口腔癌的姑息治疗。

化疗药物常常联合应用，联合用药比单一的用药更加有效，然而癌症可能会对一种或几种药物产生耐药性。许多肿瘤学家建议化疗与放疗联合使用的方案来更好地控制癌症，并有助于保留口腔结构和功能，提高生命质量。这种联合治疗的方法比单一的放疗所获得的生存率更高，甚至有专家认为化疗放疗联合可能会在将来代替外科手术治疗。

3. 放疗　是利用放射线能量破坏杀伤治疗区的细胞，使受影响的细胞继续生长。放疗可用于治疗局部肿瘤、白血病、淋巴瘤。放疗不仅作用于肿瘤也会作用于周围的正常组织，通常使用小剂量，每天以基本值进行照射，每个疗程每周连续照射5d停2d，照射时间一次15min。大部分口腔癌用5000～7000cGy照射5～7d。霍奇金与非霍奇金淋巴瘤的最适照射量为3000～4500cGy。

近程治疗是另一种常见的放疗方法。这种放疗是将放射性源直接置入到肿瘤中。射线集中于肿瘤部位，但也可能有一部分射线泄露至周围组织，治疗过程中应该尽量避免或减少医师和其他人与患者的接触，以免受到辐射。

IMRT是一项新的放疗技术，它将高剂量的射线直接对准肿瘤细胞。IMRT是电脑直接控制射线，准确的将癌细胞作为靶细胞，照射区接受最大的照射剂量，而减少附近正常结构的照射量，多用于腮腺。

口腔医师应该了解射线在患者的骨组织和涎腺可能造成的损伤，为出现的副作用做好相应的对策。口腔癌放疗最严重的并发症是在治疗的中后期出现的放射性骨坏死，常累及下颌骨，也可发生于上颌骨。由于骨细胞被破坏和放疗区血供不足出现死骨。口腔感染、加重的牙周疾病、放疗后牙拔除、创伤引起的黏膜损伤或外科手术都会引起骨坏死，这种情况在黏膜下小的骨面可能有自限性，出现严重的缺损和疼痛时可能需要行颌骨切除。

更常见的口腔内放疗不良反应是口腔黏膜炎症和口干症，与大部分化疗的暂时性副作用相比，放疗的副作用往往是永久的。在口腔内出现放疗后的黏膜炎症、疼痛、感染、口干舌燥（涎腺功能障碍）、味觉异常等，继而发生猖獗龋、义齿压痛、黏膜病等。

（三）口腔癌治疗的组合

1. 技术选择和组合　口腔癌症的种类和部位对于制定治疗计划十分重要。癌细胞的种类和病变阶段将决定选择什么样的治疗和副作用是什么。如一些口腔癌症只要局部外科手术切除，而另一些则需要多种治疗方式联合使用（外科手术、化疗、放疗）。癌症的部位和范围决定放疗剂量和照射区位置。口腔医师要明确哪些牙要接受放疗，涎腺会否会遭到影响。在癌症治疗的末尾要考虑患者的预后和生存率。

放疗一般在外科手术后6周开始。推迟放疗时间会降低治愈率和生产率。放疗前10～14d要完成外科手术，使软组织有时间得到恢复。在一些病例中，患者可能十分虚弱、预后差或有进行性的疾病，则需要立即开始放疗。

2. 准备工作　在癌症治疗前的口腔治疗措施包括治疗牙周疾病、冠周炎和根尖周病等，首要目标是减少口腔细菌的来源和口腔感染。对于一些病例的口腔预防治疗是将有严重牙周疾病（如牙周袋深度＞6mm、有一定的松动或有牙槽骨丧失累及根分叉部）、有龋病（若龋病累及牙髓）、根尖周病变的牙齿拔除。以降低放疗后感染的风险。无创拔牙、牙槽骨修整、切除外生性骨瘤最好再一期外科手术后进行。

如果治疗计划包括放疗[联合或不联合手术和(或)化疗]，骨坏死风险与拔牙后口腔感染并发症密切相关。有专家主张除了上述因龋、牙髓病、牙周病所要求拔除的牙外，照射区内受放疗影响可能干扰颌骨活力的牙都应该拔除。因为经验表明即便是口腔卫生非常好的患者，也有很大可能发生放射性龋。拔牙之前应该请口腔修复专家会诊，以决定对将来支持固位赝复体起关键作用的牙齿的去留。

有种植修复体的患者应尽量在放疗前取出修复体的金属部件，以免由于散射导致邻近组织接受的射线量增大。

3. 口腔恢复重建　为了恢复患者的面容和咀嚼、吞咽、发音等功能，外科手术后要对口腔实施恢复重建。由于数字化图像技术的发展，医师可在术前预测缺损范围。据此可选择重建手术方案或赝复技术材料，并预计治疗效果。

（1）重建外科治疗：在一期手术后通过整容手术修复面部口腔的外形和功能，包括自体会异体骨移植、组织瓣的使用、口腔种植等术式的使用。

（2）口腔赝复：是采用人工材料制作口腔颌面赝复体，装戴到缺损区恢复功能外观。口腔种植技术的发展显著地改善了口腔颌面修复的治疗效果。

4. 姑息治疗　对晚期癌症患者，治疗的目标在于减轻症状。对这些患者，口腔治疗的重点在减轻疼痛、预防感染等对症措施，而不是着眼于清除肿瘤病灶和恢复口腔功能。

（四）治疗后的维护

患者的口腔既往史和促进因素在制定口腔治疗计划时重点考虑的因素。患者的经济状况也不容忽视，因为它决定了癌症治疗后患者有无经济能力修复他的牙齿。即使过去勤于保持口腔卫生和有规律地进行口腔护理的患者，在癌症治疗阶段也希望他减少护理次数。在癌症治疗成功后，一些长期的副作用如开口困难等会加大口腔护理的难度。另外，唾液腺组成和量得巨大改变加大了龋齿的易感性。特别是本身有龋齿和许多需要牙髓治疗的患者影响更大。甚至有的既往发生龋病概率非常低的患者，在癌症治疗后都可能发生放射性龋病，病损多见于牙颈部表面和切端。这些迅速发展的龋病不仅仅侵袭照射区牙齿，还影响所有的余留牙。唾液酸性情况与缓冲能力的改变是造成这种情况的主要原因。对这类患者应指导他们使用牙列托盘在家用3.1%pH中性的氟化钠凝胶治疗，嘱患者每天坚持使用15min，在癌症治疗前就应该开始用氟一直持续到治疗结束，甚至可以考虑一直使用下去。

在制定口腔护理过程中应考虑到癌症治疗可能出现的各种副作用。尤其是对于会影响未来口腔治疗效果的永久性副作用要格外的重视，如软硬组织缺损造成的口腔结构改变或开口受限。外科手术或放疗的副作用可能会减少将来患者做修复时可选择的治疗方法，一些患者会出现口干症，它会造成患者口腔内龋病的进展以及难以佩戴黏膜支持的可摘义齿，容易出现念珠菌性口炎等。这时很重要的一点是制定计划帮助患者在癌症治疗中和接下来的时间维持好口腔卫生。应采用有针对性的护理方案来保持口腔清洁与舒适。如嘱患者使用软毛牙刷和pH中性的氟模具。对可能患黏膜炎的患者预防性的使用含氯己定的抗微生物溶液很有效。稀释的盐溶液和苏打水也可作为口腔含漱液使用，注意避免一些含酒精或强烈气味的产品，以免刺激软组织并引起不适。

（五）长期追踪

对罹患口腔癌症并经过治疗的患者来说，制定维持口腔健康、阻止其他口腔病发生、监控并发症或癌症复发的口腔计划是必不可少的，患者与医师应明确密切的追踪对发现早期复发是至关重要的。口腔癌复发预后差，且治疗方案较原发病创伤性更大。患者可能需要额外的外科手术、化疗、放疗或它们的联合应用。医师应时刻警惕复发的风险，在患者每次回访时做全面检查，及早诊断并准备为复发患者进行相关的治疗。

（刘宏伟）