复合树脂直接粘接修复

（一）复合树脂直接粘接修复的原理

随着复合树脂材料和粘接技术的发展与成熟，复合树脂直接粘接修复技术已经越来越多地替代银汞合金充填修复术，正在成为成熟的龋齿和牙体缺损修复技术。不同于银汞合金机械固位的方式，复合树脂与剩余牙体组织间的结合主要靠粘接剂与牙齿间形成的混合层，依赖于化学结合与微机械锁合的共同作用。

复合树脂的色彩系列贴近牙的自然色彩，耐磨性接近牙组织，固化前后的体积变化在2%左右，耐老化和色彩稳定性均可满足临床长期使用的需要。文献长期观察的临床研究表明，复合树脂的临床寿命可以超过10年或达到更长。

复合树脂临床使用方便，同时不需要过多的磨除正常组织，是一种可靠的牙体缺损修复材料，正确使用可以达到很好的临床效果。

（二）粘接机制

复合树脂要依赖粘接剂与牙齿组织之间形成混合层（hybrid layer）。首先，需要使用酸（全酸蚀的磷酸或自酸蚀的酸酯）使组织部分脱矿。然后，粘接系统中的具有亲水特征的预处理（primer）成分渗入脱矿后的组织，一方面将组织中的水分置换出来，另一方面使树脂粘接成分进入到组织中。最后通过光引发剂的作用使树脂粘接剂与脱矿后的组织一同固化形成疏水的混合层。放置后的复合树脂与混合层中的树脂成分形成化学结合，从而完成粘接。

（三）获得可靠的临床粘接效果

1.材料和操作步骤 粘接系统的基本构成包括酸蚀剂（etching acid），预处理剂（primer）和粘接剂（adhesive）。传统的磷酸酸蚀法，包括全部三个步骤，即酸蚀、预处理和粘接。全酸蚀法，将预处理与粘接合为一步，变成二步法。自酸蚀粘接技术，一种称为二步法，将酸蚀预处理合为一步，将粘接作为单独一步；另外一种称为一步法，将酸蚀、预处理和粘接混为一体，一步同时完成。

从以上粘接过程可以看出，欲获得好的临床粘接效果，必须理解粘接机制，在临床使用过程中，严格遵循各种材料各自的使用说明。一般来讲，不管是哪种方法哪种粘接系统，下列步骤是共同的和必需的，只是使用的方式不同而已。

2. 牙表面的处理　粘接面的软垢、色素、龋损组织必须彻底去除干净。牙组织硬化的部分要适当打磨。

3. 酸蚀　必须对粘接面进行酸蚀，一方面是为了去除或改性牙表面的玷污层（smear layer），另一方面是为了使粘接的牙组织脱矿，以利处理液和粘接剂（primer and bond）渗入。磷酸酸蚀（全酸蚀）之后需要水冲洗去除多余的酸。自酸蚀一般将酸的成分与预处理成分放在一起，或直接将酸、预处理剂和粘接成分混为一体（一步法自酸蚀粘接剂）。为了获得好的临床效果，对于没有切割的牙釉质，需要用磷酸酸蚀，然后与自酸蚀粘接剂联合使用。

4. 预处理　预处理液由于具有亲水特征，可以顺利进入脱矿后的牙组织，置换水分或改变组织的亲水特征，让粘接剂顺利进入组织并与组织结合。

特别提示：预处理后的牙表面不可以有水分的再进入，否则形不成良好的粘接。

5. 粘接　粘接剂进入预处理后的牙组织，经过光引发剂的作用，树脂成分与脱矿后的牙组织固化形成混合层。

6. 放置复合树脂　经固化，复合树脂中的树脂成分与混合层中的树脂成分化学结合，完成粘接过程。

为了保证粘接效果，复合树脂直接粘接修复也需要在橡皮障隔湿的条件下完成。

（四）获得理想的美学与功能效果

复合树脂直接粘接的美学效果不仅依赖术者的经验和艺术造诣，同时也要建立在严格操作规范的基础之上。

1. 选择与牙齿色彩匹配的树脂　要根据患者和患牙的条件选择合适的（品牌、种类、色泽和透明度）材料。

2. 将牙本质和牙釉质部分分开完成　现在多数厂商都分别有牙本质和牙釉质的材料。前者模仿牙本质，构成牙齿的基本色，后者则更为接近釉质，具有更好的半透明特征。

3. 成形与调改　要在固化之前做好主要的成形和调改。减少固化后的调磨量。

4. 分段成形片的使用　后牙应使用分段式成形片，同时采用分牙措施，达到良好的邻面修复效果。

5. 系列抛光　初步抛光可以在修复即刻完成，但最终抛光应该在24h之后。抛光要使用粒度下降工具系列完成。

（五）直接粘接修复中活髓保存的原则及应用

直接粘接修复时，保存活髓仍然是一个必须遵循的原则。但是对于深龋露髓的活髓保存往往是尝试性治疗，要定期随访，检查牙髓活力，拍摄X线影像片，观察牙根尖闭合的情况以及根管内牙髓的状况。如果出现牙髓钙化的情况，则应摘除牙髓并实施根管治疗，以保留牙齿。

要权衡获得好的粘接效果与保留洞底部分软化牙本质的选择。可以肯定的是，洞缘和釉牙本质界的腐质必须去除干净。粘接剂与软化牙本质无法形成有效和良好的粘接。