修复体设计

口腔修复体的设计涉及许多复杂因素，在这里仅讨论在动手进行牙体预备等一系列的操作之前必须明确的一些问题。

（一）是否需要过渡义齿

在拔牙、植入种植体和其他口腔软硬组织手术后，需要等待创伤愈合组织形态稳定后才适宜开始进行修复治疗，口腔修复体需要一定的制作周期，在这些情况下过渡义齿（又称临时义齿）能够改善患者生活质量，因此在发达国家过渡义齿被认为是修复治疗的一个必须步骤，其临床意义如下。

1. 恢复功能和外观　在前牙缺损病例通常需要设计制作过渡性修复体，以解决治疗过程中功能和外观的需要。

2. 保护受到创伤的口腔组织　覆盖在拔牙创口上的可摘过渡义齿或临时粘固在牙体预备后基牙上的固定过渡义齿，对于黏膜、牙槽骨和牙髓组织起到保护作用。

3. 维持口腔的正常解剖结构　过渡义齿占据位置，可以防止邻缺隙牙倾斜、对颌牙过长、龈组织过度增生等情况出现，有利于将来永久修复体的设计制作。

4. 对于永久口腔修复体设计制作的参考价值　过渡义齿形状、色泽接近永久修复体，可作为交流媒介与患者讨论修复体外观设计的细节，并可从其软垢菌斑附着、面磨耗以及颞下颌关节和咀嚼肌对于（提升垂直距离和全口咬合重建）修复治疗的反应等方面，取得对于永久口腔修复体设计制作很宝贵的参考信息。

由于过渡义齿短期使用的特点，通常用价格比较低廉的材料工艺制作。但有些患者对于外观、功能和舒适感等方面的要求较高并且不介意费用时，也不妨采用相对比较便宜的永久修复体材料工艺制作过渡义齿。相反的情况是有些患者由于经济原因不愿做过渡义齿，或是长期戴用过渡义齿，医师有必要对他们说明这样做的害处。

（二）可摘局部义齿固位装置的布局

在可摘局部义齿的治疗计划中需要确定固位装置的布局，以便对选定的基牙进行牙体预备。固位装置的数量和分布：牙列缺损状态的可能组合不胜枚举，根据生物力学研究和临床经验有以下设计原则可供参考。

1. 基牙的选择。尽量选择牙周支持组织健康、长轴与力方向一致、牙冠轴面有可利用倒凹形态、固位体对容貌外观影响较小的剩余牙作为可摘局部义齿的基牙。

2. 在正常情况下2～4个固位体即可为可摘修复体提供足够的固位力。如果采用2个基牙的设计方案，固位体成线式布局，容易影响义齿的稳定性，应设计间接固位体控制义齿的旋转翘动。

3. 在有足够数量剩余牙可供选择的情况下，最好由3～4个基牙构成面式布局，基牙之间散布距离较大而且能在牙列远中端提供支持的效果更好。但基牙数量过多可能造成义齿的设计制作过于复杂，患者摘戴困难。例外的情况是可摘局部义齿兼有牙周夹板功能，固位装置被分布到多数余留牙上。

4. 如果余留牙数量少而且牙周支持组织健康状态不佳，或是缺隙处于牙列游离端的不利状态，保护剩余基牙的考虑可能置于优先地位。采取的措施包括不设置支托（由基托将功能负荷传递到牙槽嵴），选择对基牙扭转力矩较小的卡环组合等。这些设计可能使义齿的固位和稳定受到一定影响，但有利于基牙的保存。

5. 具体的设计方案应将模型上观测器作测量分析后确定，固位装置对于容貌外观可能有印象时需要征求患者的意见。

（三）固定桥基牙的数量

固定桥的基牙通常选择在邻近缺隙处，基牙的数量主要依据支持能力和布局情况而定。

1. 基牙支持能力的评估　目前被业内接受的评估标准是：“基牙牙周膜面积的总和应该等于或大于被修复的缺失牙牙周膜面积的总和”，国内外对于各牙的牙周膜面积作了大量的测量统计，有关数据可作为口腔固定修复设计的参考。

研究结果还表明，个别牙齿在形态学方面的特点在评估其作为基牙时支持能力应予考虑，这些因素包括如下几种。

（1）实际缺隙：虽然缺失2个牙，但因邻牙移位缺隙缩小为1个牙，或是虽然缺失1个牙，但缺隙相当于2个牙（以及可以类推的相似情况），对于基牙数量的要求可相应减少或增多。

（2）牙根形态：个体的牙根形态变异范围很大，牙根较粗、较长、有分叉时支持能力强，对于基牙数量的要求可相应减少。牙根较细较短，后牙根融合成锥状时支持能力减弱，可能要求增加基牙数量。

（3）冠根比：理想的冠根比（临床冠与临床根轴向长度的比值）为2∶3，如高于1∶1（临床冠轴向长度大于临床根）时需考虑增加基牙。

老年人牙槽骨退行吸收，冠根比向着不利的方向演变，固定桥修复的可行性递减。

（4）基牙倾斜度：牙长轴与功能负荷方向不一致时，不利于牙周膜承受力，因此基牙倾斜度较大时需要更多的基牙支持固定桥，有专家认为倾斜度超过25°者不宜被选择为基牙。

2. 基牙布局的影响　固定桥的基牙通常位于缺隙两侧并呈直线分布，但在以下较特殊的布局情况下需要对基牙数量作相应调整。

（1）单端固定桥：游离端缺隙可能出现在基牙的远中或近中，考虑到桥体作为杠杆力臂放大施加于基牙的负荷，在大多数情况下必须增加基牙数量。

（2）呈现弧度的固定桥：前牙缺失时桥体往往呈弧形突出于基牙连线之外，可能因杠杆效应对基牙造成扭力，应考虑增加基牙数量予以补偿。

（四）套筒冠义齿与固定义齿的比较

套筒冠（又称双重冠）义齿的适应证范围很广，当剩余牙的数量很少时，套筒冠是作为覆盖义齿的一种固位类型。可以用来与固定义齿作比较选择的，主要是那些剩余天然牙数量很多，可以考虑用固定桥完成修复的病例。对于这类病例采用可摘的套筒冠义齿修复主要出于以下考虑。

1. 外观、功能和舒适感与固定桥相近　在基牙数量足够时，套筒冠义齿可以不设置基托，结构与固定桥相同，咀嚼效率和舒适感类似固定桥，采用金属熔附陶瓷材料工艺时，能够达到同样的美学效果。

2. 修改的“宽容度”比较大　全牙列的固定桥修复存在许多不易完全精确地控制的因素，如前牙的外观是否被患者完全接受？咬合接触关系与患者咀嚼系统固有的个体生理特征是否协调等。固定桥粘固后修改余地较小，而套筒冠义齿可以取下送技工室比较方便地修改。

套筒冠义齿的“宽容度”还指口腔条件发生变化后比较容易修改继续使用。例如基牙如出现病变需要拔除，固定桥必须破坏性拆除而不能继续使用，而套筒冠义齿者可做局部修改后保持功能和外观。

3. 有利于牙周组织　套筒冠义齿可改善力传递方向，方便患者对基牙的清洁，临床观察表明套筒冠义齿基牙松动度有下降趋势。

（五）是否采用精密附着体

1. 精密附着体的优点　精密附着体相对于卡环等常规固位装置有多方面的优势。

（1）功能负荷的传递更接近于牙长轴，并形成应力中断，对基牙有保护作用。

（2）能用树脂、陶瓷饰面隐蔽金属结构，有利于美观效果。

（3）作为预制构件，能较好地控制义齿的精度质量，并且容易更换部件。

（4）在天然牙和种植体共同支持口腔修复体的病例，精密附着体是比较理想的连接-固位装置。

2. 精密附着体的适用范围　可用于固定义齿、可摘义齿、固定活动联合义齿和种植义齿等各种口腔修复病例，最优先考虑者除上述天然牙和种植体混合支持的修复以外，还包括牙列单侧或双侧游离端缺损和患者对于外观要求高的病例。

3. 精密附着体应用的限制因素　除了患者经济支付能力以外，首先要考虑在基牙或缺隙部位是否有足够空间容纳精密附着体。冠内精密附着体通常在基牙本身已经有缺损的的情况下才考虑采用，冠外精密附着体也要测量分析缺隙龈距离，以便给桥体和人工牙留下空间，如果空间不足就不能应用。此外，技工所的设备和技师的经验能力对于充分发挥精密附着体性能优势也很重要，在技师能力不足的情况下不要贸然采用。

4. 精密附着体的选择　由于精密附着体已经高度商品化，选择适用的品牌很重要，主要考虑因素如下。

（1）技师的经验能力：在繁多的精密附着体品牌中，与医师配合的技师可能对于其中几个比较熟悉和实际操作经验较丰富，应该优先考虑。

（2）性价比和售后服务：各种精密附着体针对特定的病例的性能各有短长，结合价格因素，选择性价比较优者。考虑到修复体局部损坏需要更换部件的可能性，应选择售后服务比较完善的品牌。

（3）患者的解剖特点：需在研究模型上定量分析基牙和缺损的情况，选择适当型号。

（六）口腔修复材料的选择

口腔修复学的发展是与材料和加工工艺的进步紧密联系在一起的。目前，无论采用何种修复技术均有多种材料工艺可供选择，而与之相伴随的是患者在经济时间方面的付出、临床和技工室的操作程序均有显著差别，因此必须在指定治疗计划时作明确的决定。选择口腔修复材料时通常需要考虑以下因素。

1. 材料的生物学性能　卫生部和国家食品药品监督管理局等机构对用于口腔修复的材料进行审批，通过者方可投入临床使用。这是材料生物安全性的底线，但能够通过有关机构审批的各种材料以及品牌之间在生物学性能方面仍可能有差别，医师应密切跟踪这方面的研究动态，在与患者讨论治疗方案时介绍情况，作为选择的依据。

2. 材料的理化性能　对于修复体的吻合精度、承受负荷能力、耐磨耗、外观持久性等方面的性能有密切关系，也是患者考虑性价比时关注的因素。同时这些性能还与口腔技师的制作工艺有关，技师对于修复材料加工工艺的难度往往很关心，因此在选择时需要与之沟通。

3. 材料的美学性能　当前的审美时尚潮流是崇尚自然，为此与牙齿成分外观接近的陶瓷材料应用日益广泛，并发展出相应的加工工艺。

4. 复合材料工艺　为了发挥不同性质材料的长处，往往采用复合材料工艺技术。例如在理化性能优越的合金材料骨架上排列树脂人工牙、堆塑复合树脂或陶瓷的饰面层。又如在采用全瓷修复体时采用物理强度较高的车削（或铸造）陶瓷作骨架，采用美学表现力更丰富的烤瓷工艺完成饰面等。复合材料工艺的关键在于确保界面结合的稳定可靠，对于技师的制作技术要求较高。

5. 可修补性能　由于口腔环境和口腔功能的复杂性，选择修复体制作材料工艺时必须将修复体发生破损（或是口腔内的软硬组织发生变化）后能否通过修补继续使用的性能考虑在内。

（韩　科　冯海兰）

参考文献　Reference

[1] 韩科. 种植义齿. 北京：人民军医出版社，2007.

[2] 冯海兰，徐军. 口腔修复学. 北京：北京大学医学出版社，2005.

[3] 马轩祥. 口腔修复学. 5版. 北京：人民卫生出版社，2003.

[4] Carr, Alan B, et al.McCracken's removable partial prosthodontics, 12th ed. St. Louis:Elsevier Mosby, 2011.

[5] Rosenstiel SF, et al. Contemporary fixed prosthodontics 3rd ed. St Louis. Mosby Co, 2002.