牙量-骨量不调的治疗方案

牙量-骨量不调在错畸形中占很大比例，牙量-骨量不调有两种情况：一是牙量大于骨量而产生牙列的拥挤；二是牙量小于骨量产生牙弓间隙。牙量-骨量不调的情况需要通过进行细致的模型分析而获得。

（一）拥挤的治疗方案

乳牙列时很少出现牙列的拥挤，替牙期时患者开始出现拥挤。在替牙期时需要考虑替牙间隙的合理应用。乳牙早失也可以造成替牙后的牙列拥挤。临床上常见乳磨牙及乳尖牙早失，乳牙早失后需要及时进行间隙保持；对于乳牙早失后邻牙移位的患者应及时通过矫治调整，常用口外弓或唇挡后移磨牙后用舌弓或保持器保持缺牙间隙；对于替牙期时较严重的牙列拥挤，一般需要综合考虑矫治设计，多数患者需在恒牙期进行综合治疗。

牙列拥挤的患者除外替牙期影响牙齿替换或造成损伤的牙列拥挤之外，一般均在患者进入恒牙期后进行正畸治疗，以便高效矫治。牙量大于骨量可以通过增加骨量或减小牙量来解决。

1. 增加骨量的方法　主要有腭开展或牙弓开展。

（1）腭开展：通过应用较大的整形力打开腭中缝，以增加上颌骨的骨量；腭开展后新骨沉积腭部宽度增加，上颌骨弓的长度也随之增加，宽度和长度的增加比为0.5～0.6。由于腭部发育的特征，只有生长发育期的患者可以进行常规的腭开展（一般15岁以前），生长发育完成的患者常规方法很难打开腭中缝，需要手术切开骨皮质辅助腭开展。

（2）牙弓开展：牙弓开展常需要牙齿唇颊向倾斜以增加牙弓的周长解决骨量不足而致的牙列拥挤。过度应用会增加治疗后的不稳定性，且牙齿的过度倾斜也会影响牙齿的受力和健康状况。

2. 减小牙量的方法　有邻面去釉或拔牙。

（1）邻面去釉:由于牙齿邻面的牙釉质厚度的关系，邻面去釉获得的间隙也较有限，一般每个邻面最多可以去掉0.2mm的釉质。所以选择邻面去釉的患者通常牙列的拥挤应为轻度。邻面去釉的患者应该是牙齿钙化好、口腔卫生状况良好的患者，以避免去釉后增加患者患龋的风险。

（2）减数拔牙：正畸拔牙的原因较多，但是获得间隙解决拥挤是主要的目的。中重度拥挤的患者常需要较大的间隙才能将牙齿整齐的排列在牙槽骨上。正畸拔牙多选择前磨牙区的牙齿、对称拔除。一则，前磨牙无重要的功能，二则其所处的位置正好在牙弓的中段，便于拔牙间隙被牙弓的前后部应用。从治疗的稳定性和患者面形的平衡角度考虑，拔牙是一个重要的手段。

存在牙列拥挤的患者除了需要牙量-骨量的分析之外，还要兼顾患者的面部突度、牙轴的倾斜度、Spee曲线的深度等多种影响牙弓间隙的因素综合考虑，确定具体的治疗方案。如中度拥挤的患者如果侧貌较平、牙轴直立且没有过陡的Spee曲线则有可能选择非拔牙治疗；而面型较突或牙轴唇倾的患者则选择拔牙治疗更有利。

（二）牙列间隙的治疗方案

当牙量小于骨量时，牙弓中会出现间隙，临床上常见的是上下颌均存在间隙。牙弓间隙一般在恒牙期进行矫治，以便治疗后的保持及修复。存在间隙的牙弓需要精确的间隙分析，除牙量-骨量分析之外，还要综合考虑其他和间隙利用相关的因素，做出正确的治疗方案。对于牙弓间隙的治疗方案有关闭间隙和修复治疗两种。

1. 内收牙列关闭间隙　对于牙弓间隙量较小、牙齿唇倾、前突的患者，通常可以采取内收牙列关闭牙弓所有间隙的治疗方案。对于关闭间隙的患者还应在制定治疗方案的时候就考虑保持的方法。对于存在较大的牙弓间隙的患者，治疗的稳定性值得重视，根据患者的情况需要进行长期保持或永久保持。

2. 集中间隙修复治疗　当患者牙弓间隙过大或牙齿过小时，牙弓间隙不能通过内收牙列而完全关闭，过度内收易导致前牙的过度舌倾而造成牙齿、牙周的损害。经过详细的间隙分析和咬合关系的评价后，可以关闭部分间隙后将剩余间隙集中并以修复的方式完成剩余间隙的关闭。通过修复的方式关闭牙弓间隙的方法有利于治疗结果的稳定。

3. 恒牙缺失的处理　恒牙先天缺失或早失是造成牙列出现间隙的原因之一。对于恒牙的缺失，需要综合考虑才能确定正畸方案。第二前磨牙、下颌侧切牙及上颌侧切牙易发生先天缺失。对于没有其他错问题的患者，最终的治疗可能需要以修复的方法完成缺失牙的恢复。对于前磨牙缺失的患者一般选择尽量保存第二乳磨牙待成年后修复，侧切牙的缺失一般需要开展并保持间隙后修复。存在其他错问题的患者，如有拔牙需要者，可以考虑减少对常规牙齿的拔除，以避免日后对修复的需求。