类风湿关节炎一定要做关节镜检查吗

黄阿姨得了类风湿关节炎已经已经5年，四肢关节疼痛经常发作，最困扰她的是两个不听使唤的膝关节，使她生活起居、行走活动都大受影响。为此她看了几家医院的风湿科和骨科。有的骨科大夫建议她做关节镜微创手术治疗。有的又说关节镜手术对她作用不大，建议她不要做。究竟做好还是不做好，为此黄阿姨感到很困惑。

关节镜手术是骨科微创领域的重大进展，是关节外科的发展新方向。国外从20世纪70年代开始逐渐将其应用于临床，我国在80年代引进了这项技术。近年随着医学知识的发展和医疗器械的不断改进，关节镜手术的优点被越来越多的医师和患者所接受。关节镜由镜头、光源、监视器、镜下手术器械、刨削系统等组成。做关节镜手术时，医师在相应的关节周围切2～3个4～6mm长的切口，将关节镜从一个切口放入关节内，用水将关节扩张。通过监视器就可以将关节内的情况非常清楚地显示出来，并且还可以动态地观察病变对关节的影响，可以对关节内的病情做出判断。同时，从另外的切口放入手术器械，就可以对关节内的病变进行处理了，比如切除肿胀的滑膜、去除影响关节活动的骨赘、缝合撕裂的半月板、重建关节内韧带、移植软骨等。

我们知道类风湿关节炎的发病过程，先是滑膜炎症，再是滑膜炎累及周围的软骨、软骨下骨破坏，最后是关节周围肌肉、肌腱、韧带等软组织也受到侵犯而粘连，关节呈现不同程度的畸形。所以滑膜的病理改变在类风湿关节炎发病过程是重要的一环。医师可以通过关节镜对病变的关节作取样活检、观察评估、滑膜软骨的切除修补。

类风湿关节炎的重要诊断依据是关节内滑膜特征性增生，但这一点靠体检或影像学检查很难明确。对于早期不典型的类风湿关节炎我们可以通过关节镜的直视下对滑膜进行观察及选取病变明显的滑膜组织取样做病理检查。对类风湿关节炎与退行性骨关节炎、创伤性骨关节炎、滑膜结核、色素绒毛结节性关节炎作出鉴别很有帮助。

其次通过关节镜下可对滑膜病变程度作判断，此外关节镜手术可以对炎症增生病变的滑膜进行切除刨削，关节镜下滑膜切除术具有创伤小、治疗彻底等优点。

然而并非所有的类风湿患者均适合关节镜。一般通过药物保守治疗半年以上无效的，关节骨质破坏尚明显的患者；或按类风湿关节炎病期划分初期、中等期、重症期患者可采用关节镜手术治疗，当病情发展至终末期则不适合关节镜治疗。如果患者MRI检查发现有软骨下骨受累及，此时往往提示滑膜切除术的远期疗效欠佳。像黄阿姨这种情况，可以先行类风湿药物的系统治疗，如果效果不好，则可以选择关节镜的检查或手术。

【提示】　近年来，类风湿关节炎的治疗策略有了革命性的变化，尤其是生物治疗、免疫吸附治疗、干细胞移植和基因治疗等众多新疗法的引入，使得类风湿关节炎的缓解出现了希望。故关节镜可在药物保守治疗无效后再作考虑。