使用不同的胰岛素制剂时应如何调整基础率

1．不同胰岛素制剂降血糖作用与时间不同　采用不同胰岛素制剂，由于它们的药物作用与代谢的不同，临床应用时也有很大的不同。患者要熟知自己所采用的胰岛素制剂的药代动力学特点（表13－3）。

表13－3　不同胰岛素制剂的药代动力学

（1）采用人胰岛素：如果你的泵用的是人胰岛素，那么你应当知道它是属于短效胰岛素。它注入皮下后需要经过30～60分钟才开始出现降血糖效果（瘦人可能会较早出现降血糖效果），而真正开始快速降低血糖的时间（即胰岛素作用高峰时间）却是在胰岛素注入皮下后2小时左右，此时血液中胰岛素水平最高。但是，血糖降到最低水平的时间却是在注射后的3～7小时，为什么胰岛素水平最高时不是血糖最低的时候？为什么注射胰岛素后血糖降到最低水平是在胰岛素作用几乎消失之后呢？这是因为血糖降低的过程是由一系列的生命活动过程逐步完成的。胰岛素是一把开启细胞大门的钥匙，它首先与细胞膜上的胰岛素受体结合，激活了细胞内的葡萄糖转运子，通过葡萄糖转运子将细胞外的葡萄糖分子一个一个地搬运进细胞内，再运送到细胞内的“火炉”—线粒体中“燃烧”代谢，产生水与二氧化碳，并释放出大量能量，只有经过这一过程，血液中的葡萄糖才真正“消失”了，高血糖才真正降低下来了，所以从胰岛素大量出现在血液中—到逐步减少—到逐步消失—到血液中的高浓度葡萄糖大量进入细胞内—并被全部“燃烧”完，总是需要一段时间的。这就是为什么胰岛素作用消失后仍会保持一段时间低水平血糖的原因，而这一时间会因人而异。一般来讲，瘦小的患者、对胰岛素敏感的患者这段时间就比较短，血糖降到最低的时间常在注入追加量后的3～5小时，而较胖的患者、对胰岛素不敏感的患者这一时间就可能较长，血糖达到最低水平可能在注入追加量后的4～6小时，个别患者可在5～7小时。所以，如果餐前追加量过大，常会在餐后5～7小时低血糖，而餐后1～2小时时却是高血糖。纠正的办法是提前注入追加量（可提前45分钟至1小时）并减少追加量。这也就是本书中反复强调采用人胰岛素进行泵治疗时一定不要根据餐后2小时血糖来调节追加量的原因，应以餐后4小时（3～5小时）的血糖值来判断，这一点对于1型糖尿病患者、脆性糖尿病患者特别重要，这也是避免病情变“脆”的重要措施。只要在注入追加量后3～5小时血糖达到目标范围就非常理想了，如果餐后2小时血糖已降低到目标范围（比如＜8．2mmol／L或150mg／dl），由于追加量与基础率还在继续起作用，血糖还会有拖延的继续降低的过程，则不可避免地在此后的2～4小时内会发生低血糖。

（2）采用人胰岛素类似物：采用诺和锐（门冬胰岛素）、优泌乐的患者应当知道，这些胰岛素是超短效胰岛素，胰岛素分子立体结构的改变，使它们转变为人胰岛素类似物，它们已不是天然人胰岛素。它们在溶液中保持小分子单体状态，不像人胰岛素在溶液中是以大分子的多聚体形式存在，被注入皮下组织后由于分子体积小，可以很快穿过血管壁上的微小孔隙进入血流，故起效快，达峰时间早，从血液中消失也快，降血糖作用持续的也短，它可以在进食前立即注射（但餐前高血糖时也可提前注射）。应用这种胰岛素后血糖降到最低水平（不应理解为低血糖水平）是在注射后3～4小时，虽然它在注射后3～4小时已基本从血液中消失了。所以采用超短效胰岛素治疗时应监测餐后3小时血糖，而不要以餐后2小时血糖的高低来断定是否血糖达标，因为餐后2小时血糖达标，餐后4～5小时就会低血糖。

2．采用不同胰岛素制剂基础率的设置有何不同　由于人胰岛素与人胰岛素类似物在体内起效时间、最强降糖作用、持续降血糖拖延时间不同，使用泵治疗时、在采用不同的胰岛素制剂时，基础率设置的时间与剂量就会有所不同。其不同之处有两点：①基础率设置提前的时间不同；②基础率与追加量比例不同。图13－4是一个采用短效胰岛素治疗时泵基础率设置的例子。这是一个全天设置两种不同基础率的方法，图13－4中的实线表示的是胰岛素泵所设置的基础率，即：晚24∶00时基础率为0．6U／小时，从半夜3∶00时基础率增加为0．8U／小时，到上午8∶00时再降低到0．6U／小时，在下午18∶00时再次增加至0．8U／小时，至晚22∶00时再次恢复到0．6U／小时，胰岛素泵就是按这种设置的时间与剂量自动向体内输注基础率的。然而，在人体内胰岛素（基础率）真实作用的曲线却是如图13－4中虚线所示。虽然从半夜3时就开始增加了基础率的输注，但胰岛素在血液中水平升高却要延迟3～4小时，所以设置基础率时一定要先考虑：①自己希望基础率最有效地发挥作用是在哪一段时间；②从这一时间段向前提前数小时（依胰岛素制剂的不同而不同）开始改变基础率的输出。

（1）采用人胰岛素：采用短效胰岛素应提前3∶00～4∶00改变基础率，如图13－4所示，如希望在早上6∶00～7∶00时空腹血糖正常（＜6．7mmol／L或120mg／dl）而就应当从半夜2∶00～3∶00时就开始增加基础率，但对个别有胰岛素抵抗者可能需要提前5～6小时改变基础率才能获得满意的血糖控制。

图13－4　全天设置两种不同基础率时体内胰岛素实际作用曲线

（2）采用超短效胰岛素：使用超短效胰岛素只需要提前1～2小时改变基础率即可，由于这种胰岛素持续作用时间缩短（3～3．5小时）比人胰岛素的持续降糖时间（6～8小时）短得多，所以每小时输入的基础率与餐前追加量在体内重叠作用减少，有时会出现餐后4～5小时血糖又升高的情况，这时就需要适当增加基础率，增大基础率与追加量的比例。