高血糖与酮症酸中毒

酮症酸中毒是糖尿病急性危重症，可以导致死亡。而高血糖是酮症酸中毒的前奏，酮症酸中毒多是严重的高血糖［＞16．7mmol／L（＞300mg／dl）］未及时纠正的后果。常发生在1型糖尿病患者，因中断了胰岛素治疗或胰岛素剂量严重不足（如在创伤、感染、应激等情况下未及时调整与增加胰岛素剂量）时，或因种种原因胰岛素泵停止了向患者体内输送胰岛素后。

持续存在的高血糖表示体内胰岛素水平严重不足，葡萄糖不能被机体利用，大量从尿中排出，机体的能量代谢发生变化，转而大量分解氧化储存的脂肪来提供能量。但脂肪代谢的终产物酮体（包括丙酮、乙酰乙酸、β羟丁酸）是酸性物质，这些物质大量产生并堆积在血液中，最终突破了人体血液中对酸性物质天然的缓冲防线而导致酸中毒，这时糖尿病患者就会出现恶心、厌食、呕吐、高血糖、口渴、多饮、多尿、脱水，如果未及时得到诊断，未能及时给予大量的胰岛素治疗，则上述代谢紊乱将持续加剧，最终患者因酸中毒、脱水而死亡。任何一位使用胰岛素泵治疗的患者都有可能发生意外的高血糖，如不监测血糖，不及时给予胰岛素纠正，要比皮下注射胰岛素者更容易发生酮症酸中毒，其原因是：

1．胰岛素泵是采用短效或超短效胰岛素　每小时基础率输注非常微量，由于24小时不停地输入基础率，机体已充分胰岛素化，故餐前追加量可大大减少，这样胰岛素在体内的累积降血糖效应就减少（不像短效胰岛素与中效胰岛素注射1次，在体内可持续发挥降血糖效应达十余小时以上甚至达24～48小时，即使漏用一次也不至于引起酮症），一旦泵发生故障，或因电池耗尽，或因导管阻塞等原因停止向体内输注胰岛素，在3～5小时后体内就已完全没有胰岛素了，胰岛素停止输入后90分钟内血糖即开始升高，如使用者不监测血糖，未及时发现异常升高的血糖，也未检查泵的工作状态，血糖将会“无声无息”地急剧增高，直至发生酮症酸中毒（特别在儿童青少年1型糖尿病患者）。

2．胰岛素泵的报警系统　所有的现代胰岛素泵都具有各种报警功能，如电池耗尽报警、泵未运行报警、导管阻塞报警等，其中导管阻塞报警总是需要一定时间。当导管受阻，胰岛素停止进入人体后，导管内阻力（或压力）逐渐增大，当该阻力达到胰岛素泵能感受到的阈值后才会激发报警，由于基础率输出量非常微小，一旦胰岛素停止输出到泵报警时，总是有一段拖延期，基础率用量越小，报警的拖延期就越长。目前的胰岛素泵多数是在胰岛素停止输入2～4U胰岛素量后才开始报警。也就是说，如果基础率是1U／小时，晚上10：00时导管阻塞了，那么要等到晚12∶00～后半夜2∶00时泵才会自动报警；但如果基础率是0．2U／小时，则将延迟到凌晨才报警，在尚未报警的这一段时间里血糖已开始升高。如在早上或半夜时不监测血糖，或入睡后未能听见泵报警的蜂鸣声，则泵治疗者不可能及时发现自己出现了意外的严重高血糖，这时就有发生酮症酸中毒的危险。

据报道，在美国刚开始使用胰岛素泵时，Bending医生曾比较了40例胰岛素泵治疗者与40例普通皮下注射胰岛素的人酮症酸中毒的发生率，发现在泵治疗者中，所有的酮症酸中毒均发生在刚开始泵治疗的最初7个月内，其中每7个人中就有5人发生过酮症酸中毒，而“未检测血糖”、“未及时处理高血糖”、“未及时检查泵与更换导管”是酮症酸中毒发生的主要原因。Mecklenburg也报道：胰岛素泵与普通皮下注射胰岛素治疗相比酮症酸中毒发生率分别为25人／165人（15%）和6人／165人（4%），发生酮症酸中毒的人要比没有发生酮症酸中毒的人更年轻、HbA1c更高，62%的酮症酸中毒发生在胰岛素泵治疗的头5个月，50%的人在酮症酸中毒时没有测定尿酮体，也未按照要求及时处理高血糖，而接受过很好的糖尿病教育并按照要求做的人（特别是每天坚持检测血糖的人），很少或没有发生过酮症酸中毒，发生率仅为每年6%～7%。目前在中国采用胰岛素泵治疗的患者中也有酮症酸中毒发生的情况，特别在1型糖尿病患者，主要原因是不监测血糖、未及时处理高血糖，没有接受过糖尿病教育特别是胰岛素泵有关知识的教育，不知道如何应用胰岛素泵，而医师、胰岛素泵厂家的售后服务人员缺乏有关知识的培训也是不可忽视的重要原因。