血流动力学监护

突发灾难事故后，伤者情况复杂，伤情重，可能有多个系统、多个器官同时受累。血流动力学研究循环系统血液流动、心内各腔的压力、体循环、肺循环的压力及阻力引起的机体一系列生理病理变化，可通过对作用力、流量和容积等方面因素的分析，观察并研究血液在体循环系统中的运动变化情况。

（一）动脉血压监测方法

血压的监测方法可分为两类：无创伤性测量法和有创伤性测量法。

1．无创伤性测量法　无创伤性测量法分为普通袖带血压计测压法和电子自动测压法两大类，前者包括普通台式或立式袖带测压法，后者分为自动间断测压法与自动连续测压法。

（1）测量法。①普通台式或立式袖带测压法：该法所用设备简单，便于携带，适用于任何场所。袖带的宽度应为上臂周径的1／2，小儿袖套宽度应覆盖上臂长度的2／3。②电子自动测压法：包括自动间断测压法和自动连续测压法。如血压监护仪可采用手动或自动方式并根据需要调整测压时间；电子血压计能自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和脉率。自动测压仪能对设置上下限异常情况给予报警提示。

（2）自动连续测压法有三种方法。①Penaz技术：将指套置于拇指或中指上，红外线透过手指部位根据指动脉大小经手指体积描计器、伺服控制系统和微机系统等处理得出动脉压变化。②动脉波测量法：在桡动脉部位安装特制的压力换能器，通过电子系统取得动脉搏动的信号。③动脉波推迟检出法：在前额或手指等部位，安置2个光度测量传感器，对动脉波延长的部分进行检测。

2．有创伤性测量法　对于血管痉挛、休克、体外循环转流的患者其测量结果更为可靠。但操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。测压部位如桡动脉、肱动脉、尺动脉、足背动脉、股动脉，其中桡动脉为首选测压部位。注意事项：

（1）直接测压的数值比间接法略高出5～20mmHg。

（2）仰卧位测压，主动脉至远心端收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低。

（3）用肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生。

（4）校对零点，换能器的高度应与心脏在同一水平。

（5）用弹簧血压计测压装置时，应使连接管的肝素液面与心脏在同一水平。

（6）采用换能器测压，应定期对测压仪校验。

（7）注意维持冲洗液（含肝素10mg／100ml的生理盐水）有足够的压力（以加压袋加压至300～350mmHg），以使测压系统自动冲洗和保持通畅。

（8）导管留置时间一般＜4d，否则会增加感染的机会。

（二）中心静脉压监护

中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，反映右心前负荷的指标。CVP由右心室充盈压、静脉内壁压即静脉内血容量、静脉外壁压即静脉收缩压和张力和静脉毛细血管压四部分组成，因此CVP的大小与血容量、静脉张力和右心功能有关。CVP正常值为5～10cmH2O。CVP＜2～5cmH2O，提示右心室充盈欠佳或血容量不足；CVP＞15～20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。

1．CVP测压途径　常用右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉。

2．注意事项　正确判断导管没有误入动脉或软组织；调节零点；确保测压管道系统无凝血和空气；严格无菌操作；注意伤者体位与穿刺局部解剖间的关系。

（三）漂浮导管监护

1．漂浮导管（Swan－Ganz导管）能够迅速地进行各种血流动力学监测。由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右心房、右心室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。可连续进行肺动脉压和心排血量监测。

2．漂浮导管置入部位一般选择肘部的贵要静脉，颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉及股静脉置入导管。置入方式有穿刺法和切开法两种。穿刺法多在颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉等部位，切开法选择肘部的贵要静脉。比较安全和应用较多的是颈内静脉穿刺置管法。

3．漂浮导管插管须在压力示波指示下进行，当导管进入中心静脉后，气囊充气1～1．5ml，使导管随血流进入右心房、右心室，肺动脉及肺小动脉。气囊放气后显示肺动脉波。

4．用于肺动脉压监测：漂浮导管能够迅速地进行肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP）测量，是用以观察左心前负荷与右心后负荷的指标，判断心功能。正常值肺动脉收缩压（PASP）15～20mmHg，肺动脉舒张压（PADP）6～12mmHg，肺动脉平均压（PAMP）9～17mmHg，肺小动脉楔压（PAWP）5～12mmHg。

5．用于心排血量测定：心排血量（cardiac output，CO）是反映心泵功能的重要指标，受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影响。其测量的基本方法是经右心房注入一定容量的低温指示剂5%葡萄糖溶液，依照温度不同可分为室温注射液和冷注射液两种。前者温度为19～22℃或23～25℃，后者为0～5℃。检测时取注射液10ml以恒速4s内注入右心房。CO计算机即可算出每分钟的心排血量，连续测定2～3次后取其平均值。

（四）食管超声心动图监测

将超声探头放在食管内对心脏大血管进行检测，形成食管二维超声心动图，经多普勒血流计测定通过瓣环口的血流速度，得出每搏量和心排血量。

1．优点

（1）成像清晰：清晰地观察到一些重要结构，如心耳、肺静脉、房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等。

（2）连续监测时不影响心血管手术。

（3）排除人工机械瓣的影响，清晰地观察心脏结构。

（4）操作简便迅速，可即刻得到相关心脏解剖、心功能及血流动力学等方面的信息，从而及时准确地作出判断，TEE用于临床危重伤者的诊断和病情监测。

（5）食管超声心动图（trangesophageal echocardiography．TEE）比心电图更为敏感和准确。

2．作用

（1）监测心肌缺血：对心肌缺血的监测极为敏感。

（2）监测血流栓子：左心耳是血栓好发的位置，而TEE对该位置的观察极为清晰。另外，TEE对空气栓子的监测也很敏感。

（3）评定病情进展：在病情危重状态下，可对左、右心室功能进行评价，并对低血压和血容量作出具体评估；尤其是对休克者治疗效果不佳时，可了解并排除有无心包积液及纵隔出血。

（4）胸痛的鉴别诊断：创伤性损伤者出现胸痛时，可对主动脉夹层和心肌梗死等并发症进行鉴别。

（五）周围循环监测

周围循环能够反映人体外周组织的灌流状态。动脉压与体循环阻力（SVR）是周围循环监测的重要指标。监测方法如下。

1．毛细血管充盈时间　主要观察甲皱循环。方法是：压迫甲床后立即放松，记录颜色由白转红的时间，正常为2～3s。充盈时间延长，同时口唇、甲床发绀，肢体发冷，提示微循环供血不足，常见于休克和心力衰竭。

2．体温　正常时，中心温度与足趾温度差值＜2℃。若差值＞3℃，表示外周血管极度收缩。严重休克者，微循环障碍，足趾温度降低，温差更加明显。

3．尿量　持续监测尿量是反映血容量、心排血量和组织灌流等情况的可靠指标。低血容量、休克、周围组织灌注不足时，尿量减少。

（六）血流动力学参数及其分析

1．参数及其正常值　血流动力学标准参数的正常值和计算公式见表1－1至表1－3。

表1－1　血流动力标准参数及其计算

（续　表）

表1－2　计算参数及正常值

表1－3　血流动力学计算参数及正常值

2．参数意义

（1）右房压（RAP）和PAWP两者分别反映右心和左心的前负荷，反映血容量和心功能状况。

（2）肺动脉压（PAP）：反映心脏病情的重要指标。PAP增高反映病情严重。严重左心功能不全而右心功能相对较好时，PAP可严重增高甚至高于动脉血压。

（3）心排血量（CO）：反映心脏的泵功能，直接反映心功能好坏。重危伤者常根据PAWP与CO的相互关系绘制心室功能曲线，判断心功能。该曲线的位置受左心室收缩力的影响，收缩力增加，曲线上移；收缩力降低，曲线下降。

（七）血流动力学监测的应用

严重创伤者常合并血容量不足、心功能抑制和全身血管舒缩功能障碍等多方面循环功能异常改变。血流动力学监测是对循环功能即血容量、心泵功能及心肌的供氧等情况进行判断。

1．低血容量的判断　判断血容量的血流动力学指标主要有BP、CVP、PAWP。上述指标降低，可判断为发生低血容量，尤其是CVP和PAWP的下降，能更为准确、可靠地判定为低血容量。仅以BP的变化判断血容量可靠性欠缺，更要注意血流动力学的另外两项重要指标，并结合伤者的症状、体征等因素进行综合判断，快速有效补充血容量。

2．心肌的氧供判断　心肌的供氧与需氧平衡是维持心功能正常的重要因素。通过血流动力学指标可以对此进行间接判断。常用以下指标。

（1）心率与收缩压的乘积（RPP）：正常＜12　000，如大于该值，反映心肌耗氧增加，提示可能有心肌缺血。

（2）三重指数（TI）：TI＝RPP×PCWP，正常值＜150　000。该指数用于估计心肌氧耗量，三者中任何一项增加，均引起心肌耗氧增加。

（3）心内膜下心肌存活率（endocardial viability ratio，EVR）：EVR正常值＞1，如＜1，提示心内膜下心肌缺血。

（4）冠状动脉灌注压（CCP）：CCP＝DBP－PCWP，是反映心肌氧供的指标，并受许多因素的影响，如放置位置、呼吸方式、呼吸机的通气模式、血管活性药物的使用等对数值均可产生影响。另外，分析数值时，应注意连续性数值的变化，并结合症状体征、多项指标综合评估判断。

3．心泵功能的判断　心泵功能主要取决于心脏的前负荷、后负荷与心肌收缩性。这三个因素的动态平衡保证了心脏正常泵血、维持正常血压以及确保组织的血液灌注。

（1）反映心脏前负荷的指标：左心室舒张末容积（LVEDV）、左心室舒张末压力（LVEDP）、PAWP、CVP。上述指标超过正常值越多，说明心脏的前负荷越大，心功能越差。

（2）反映心脏后负荷的指标：有SVR和PVR，SVR是左心后负荷指标，PVR是后负荷指标，这两个阻力的大小都与CO成反比关系。

（3）反映心肌收缩的指标：有心脏指数（CI）、每搏指数（SI）、每搏功能（SW）、左心室每搏功指数（LVSWI）、右心室每搏功指数（RVSWI）和左心室射血分数（EF）。以上数值越大，表明心肌的收缩性越好。