颈椎脱位与骨折

（一）颈椎脱位与骨折分类

有关颈椎损伤的分类法较多，但多有一定局限性。为了治疗上的需要，颈椎损伤按解剖部位和损伤机制两种方法进行分类。

1．根据解剖部位分类

（1）寰枕脱位：寰枕前脱位，寰枕后脱位。

（2）单纯寰椎骨折：寰椎后弓骨折，寰椎前弓骨折，寰椎前后弓骨折（Jefferson骨折），侧块压缩性骨折。

（3）寰枢椎脱位：寰枢前脱位、后脱位及旋转脱位。

（4）枢椎骨折脱位：合并齿突骨折的寰枢前脱位，枢椎椎弓骨折（Hangman骨折）。

（5）低位颈椎骨折脱位（C3～7）：①后结构损伤：单侧小关节脱位，双侧小关节脱位，双侧小关节绞锁，关节突骨折，棘突骨折，椎板骨折；②前结构损伤：椎体压缩骨折（无脱位），椎体压缩骨折合并脱位，撕脱骨折；③椎间隙骨折（滑脱）；④侧方结构损伤：如侧方结构骨折。

（6）火器性损伤。

2．根据损伤机制分类

（1）屈曲暴力：过屈性扭伤（向前半脱位），双侧小关节半脱位，单纯楔形骨折，屈曲状骨折（椎体前角大块三角形撕脱骨折），棘突撕脱骨折（多在C6—T1）。

（2）屈曲旋转暴力：如单侧小关节脱位。

（3）伸展旋转暴力：单侧关节突关节骨折。

（4）垂直压缩暴力：寰椎爆裂性骨折（Jefferson骨折），其他椎体爆裂骨折。

（5）过伸性脱位：过伸性脱位，寰椎前弓撕脱骨折，枢椎椎弓骨折。

（二）颈椎损伤护理评估

1．颈椎脱位评估

（1）收集资料：了解受伤过程与方式。①一般高速行驶的车辆肇事和高处坠落伤是寰枕脱位的主要致伤原因。头面部遭受突然击打，而颈和躯干的惯性继续向前，可能在枕骨和寰椎连接处造成剪切作用，导致寰枕关节脱位。②当头颈部受到屈曲外力作用，受力作用节段的二椎体前方为压应力，而颈椎的后部结构为张应力。以椎间盘中央偏后为轴心，椎体前部为支点，张应力侧的关节囊、棘间韧带、黄韧带，甚者后韧带等撕裂。外力持续作用导致上位颈椎的两下关节突向前滑动并分离移位。外力中止后，因颈部肌肉收缩作用，使已半脱位的关节又缩回原位。但也有因关节囊的嵌顿或小骨折的阻碍，保持半脱位状态。③伸展暴力作用时，在前凸的顶部自后向前产生一个水平的剪切力，该力与伸展力共同作用致上位颈椎向后，而下位颈椎向前移位。

（2）护理查体与判断：①脱位压迫脊髓导致颈髓损伤征象，四肢瘫痪和呼吸困难是主要体征。②伤后四肢瘫痪，头颈呈过伸位，不可向任何方向活动，呼吸较困难。③颈部疼痛，头颈伸屈和旋转功能受限；颈部肌肉痉挛，头颈呈前倾僵硬状；损伤节段的棘突和棘间隙压痛，椎前侧也有压痛。

2．颈椎椎体骨折评估

（1）收集资料：①寰椎骨折其发生率占整个颈椎损伤的2%～4%。这种骨折常引起骨折块分离移位如爆裂状，故称寰椎爆裂性骨折。自上而下的传导暴力已被公认是造成寰椎骨折的主要作用形式。当暴力作用到头顶后，通过枕骨髁状突分别向下并向外到达寰椎两侧块的关节面。由于枢椎两关节对侧块作为人体纵轴对抗这种冲击暴力，致寰椎界于两个外力之间，就可能导致寰椎前后弓与其侧块连接处的薄弱带发生骨折。②损伤的具体原因有多种，如头顶直接遭到外力作用，最常见的重物击中头顶部、跌倒、交通事故及跳水等运动创伤，都有可能造成此类损伤。③直接暴力作用多出现在刀或子弹引起穿透性损伤，此时可因椎动脉和颈髓损伤立即死亡。④颈椎在中立位时，突然受到来自垂直方向暴力打击，通常从头顶传递到枕寰和下颈椎，也可以造成寰椎爆裂性骨折（Jefferson骨折），引起下颈椎爆裂骨折。⑤暴力自上而下，垂直通过椎间盘，引起椎体破裂。骨折片可向四周分离移位，前后纵韧带破裂。⑥爆裂性骨折是一种严重的椎体粉碎性骨折。周围韧带结构破坏，骨折片向外分离，突出至椎体后缘，挤入椎管和椎间孔，并引起脊髓和神经根损伤，椎体高度变低，其后的相应结构也会发生骨折（图3－1）。

图3－1　颈椎骨折

（2）护理查体与判断：①颈部僵硬和枕下区域疼痛是寰椎椎弓骨折的主要临床表现。②咽后血肿，但通常不会引起呼吸困难和吞咽障碍。③头部前倾呈强迫头位。④C2神经根受到压迫或刺激，可出现枕大神经分部区域放射性疼痛或感觉障碍。⑤局部压痛限于枕外隆突下方，被动头部运动以旋转受限最明显。⑥合并脊髓损伤，表现为严重四肢瘫痪和部分脑神经损伤症状，呼吸困难常常是损伤初期的致命原因。⑦颈部疼痛和运动功能丧失，压痛广泛，以损伤脊椎的棘突和前方的椎体压痛最明显。神经根受压出现肩臂和手部麻木、疼痛或感觉过敏。脊髓损伤多比较严重，甚者脊髓完全性损伤，在损伤平面以下感觉、运动和括约肌功能障碍；在C4损伤则表现严重呼吸困难。

（3）影像学检查评估判断：①寰椎椎弓骨折的判断要结合X线检查特征性表现判断，同时咽后壁软组织肿胀阴影能在X线片上清晰显示出来，表示该部骨折出血的血肿。②侧位X线片显示椎体粉碎性骨折，骨折片向前突出颈椎前缘弧线，向后进入椎管，颈椎生理弯曲消失。正位片提示椎体压缩性骨折。③CT扫描横断层面，可清楚显示椎体爆裂形态和分离移位情况，尤其能显示椎体内骨折片的大小和位置。④磁共振成像是通过某些特定的原子核置于静磁场内，受到一个适当的射频脉冲磁场的激励时，原子核产生共振，向外界发出电磁信号的过程。很好地显示中枢神经、肌肉、肌腱、韧带、半月板等组织，在脊柱、脊髓损伤检查方面应用广泛。