颈脊髓损伤

（一）颈脊髓损伤分类

脊髓损伤从损伤的程度可分为完全和不完全两种类型。

1．完全型颈脊髓损伤　完全型脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和自主神经功能受到损害。

（1）感觉障碍：损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉减弱或消失。

（2）运动障碍：脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后，若是脊髓横断伤，则出现上运动神经源性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现髌阵挛和踝阵挛及病理反射。

（3）括约肌功能障碍：脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在脊髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿量少于100ml时，不会随意排尿。若脊髓损伤平面在圆锥部，脊髓或脊神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（用于挤压腹部）或用导尿管来排空尿液。大便也同样出现便秘和失禁。

2．不完全型颈脊髓损伤　不完全型损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型。

（1）脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动和痛觉消失。由于脊髓后柱无损伤，伤者的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。

（2）脊髓中央性损伤：在颈髓损伤时多见。表现为上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。

（3）脊髓半侧损伤综合征：表现为损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨别觉丧失。

（4）脊髓后部损伤：表现为损伤平面以下的深感觉、深压觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折。

（二）颈髓损伤阶段水平定位

损伤节段的水平必须从皮肤感觉障碍或异常变化的水平，肌肉运动障碍和反射的变化来确定。脊髓节段和支配肌肉、皮肤感觉的关系如下：

1．支配的主要肌肉

C1：头前、头侧直肌。

C2：头下、头夹和颈头肌。

C3：头半棘肌、斜方肌。

C4：膈肌。

C5：三角肌。

C6：肱二头肌。

C7：肱三头肌。

C8：屈指肌。

T1：小鱼际肌。

2．皮肤感觉分布区

C2：枕部、颈部至下颌骨下缘和头顶。

C3：耳后枕部，颈部、锁骨上方。

C4：肩胛骨。

C5：前臂和上臂外侧。

C6：前臂部前面和示指。

C7：前臂背侧、手5指，中指为主。

C8：环、小指。

T1：前臂尺侧。

（三）颈脊髓损伤护理评估

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（1）受力损伤分析与评估：尽管在脊柱的不同部位，其解剖结构和生物力学不尽相同，但是在这些部位引起的损伤外力是近似的。一般而言，常常是复合方式的外力引起，很少是一种孤立的受力方式引起脊柱损伤。①轴性外力：即一种对受力材料的挤压方式的外力，单纯的轴性载荷损伤很少见，常伴随着屈曲、伸展或旋转力量。轴性载荷趋向于将椎体碎裂成多块。②牵伸外力：即一种使椎体、椎间盘或软组织牵伸开的力量。此力与伸展力很相似。牵伸外力常伴随屈曲或伸展外力。③伸展外力：一种使颈部或躯干强力后伸的力量。伸展力量下常发生棘突和椎板骨折。伸展外力时，也常有轴性载荷参与。少数情况下，颈椎的伸展损伤可不伴有神经损伤。④屈曲力：一种使颈部或躯干前屈的力量。在颈段脊柱，屈曲力引起的损伤常伴有神经损害。过屈的压缩力作用于脊柱前柱，可造成椎体骨折。由于构成骨松质的骨小梁有序地排列成一个以椎体前面为基底，以椎体中央为尖顶的锥形区，因此椎体的压缩性骨折常呈楔形。⑤剪力：指一种平行于某表面的力，可引起被剪切部分的移行或半脱位。剪力可施加于任意方向，通常引起被作用脊椎向前或侧方移位。⑥旋转力：指一种扭曲力，导致组织纤维旋转的张力。旋转力常伴有轴性载荷力。

（2）损伤判断：结合脊髓损伤机制判断原发性与继发性损伤。原发性为外力直接或间接作用于脊髓所造成，继发性为外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。实验研究证明，原发性损伤常常是局部的、不完全性的，而继发性损伤在局部有大量儿茶酚胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等的释放和蓄积，使脊髓局部微血管痉挛、缺血，血管通透性增加，小静脉破裂，产生出血性坏死，引起脊髓损伤后脊髓中心部分大面积出血性“自毁现象”，导致神经元和神经纤维的严重损伤。

（3）护理查体与判断：①伤者感觉受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。②上颈段可有膈肌麻痹引起的呼吸困难、发声和咳嗽无力、四肢痉挛性瘫痪。③下颈段损伤时，两上肢可有麻木、无力、肌萎缩、腱反射低等迟缓性瘫痪，下肢则为痉挛性瘫痪。