胸腰椎损伤护理评估

（一）收集资料

1．受力损伤分析与评估

（1）屈曲压缩：是最常见的损伤机制，在前屈腰体位，背部受砸压伤则发生脊柱的屈曲压缩损伤，轻者椎体前楔形压缩骨折，重者发生骨折脱位，脊柱前部压缩，后部分离。

（2）屈曲分离损伤：安全带损伤，躯干被安全带固定，头颈及上半身向前屈曲，致脊柱损伤，发生骨折或脱位；由于上部并无受压砸力，故为分离损伤。

（3）垂直压缩：重物砸于头顶或肩部，或从高处落下，足着地或臀部着地，脊柱受垂直方向的压力，致椎间盘髓核突入椎体中致椎体发生骨折如爆炸状，故称爆裂骨折。

（4）旋转及侧屈：脊柱由小关节突及椎体等连接，由于小关节的方向不同，侧屈时常伴有旋转、旋转侧屈或前屈可发生单侧关节脱位，常见于颈椎损伤；侧屈可致椎体侧方压缩骨折。

（5）伸展损伤：头面部撞击于物体上致颈向后伸展则发生伸展损伤。有时可见棘突被挤压骨折或椎体前下缘撕裂小骨折片，称泪滴骨折。损伤暴力亦可为复合的，如屈曲并垂直压缩，屈曲旋转等。

2．脊柱骨折与脊髓损伤评估

（1）体征表现：可导致双下肢瘫痪，称截瘫（paraplegia）。伤后可呈现一段脊髓休克期，即损伤节段以下的脊髓，其本身功能应当是存在的，由于损伤，致损伤节段和其以下脊髓功能暂时丧失，表现为感觉丧失，肌肉瘫痪，深浅反射消失等下神经单位损伤表现，待休克期过后，损伤平面以下脊髓功能恢复，则其支配区肌张力增加，腱反射恢复，由于失去上位神经控制，表现为反射亢进，及出现Babinski等病理反射，脊髓休克期的长短，以损伤平面和损伤严重程度而定，胸椎脊髓损伤的脊髓休克期短得多，肛门反射及阴茎海绵体反射的出现，表示脊髓休克期将过，待下肢腱反射出现，肌肉张力增高和痉挛。

（2）损伤分级：2000年美国脊柱损伤协会（ASIA）根据Frankel分级修订如下：①完全性损害：在骶段S4～5无任何感觉和运动功能保留。②不完全性损害：在神经平面以下包括S4～5存在感觉功能，但无运动功能；在神经平面以下存在运动功能，且平面以下，至少一半以上的关键肌肌力＜3级；在神经平面以下，存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力≥3级。

（二）护理查体与判断

1．脊髓受损神经截瘫平面检查判断　依据感觉平面和运动平面而定。胸腰段及腰椎、身体左右两侧的平面常是不一样的，因此应左右两侧分别记录。感觉平面指该侧正常感觉功能的最低脊髓节段，运动平面则指正常运动功能的最低节段。

2．感觉功能检查

（1）浅感觉：①痛觉：嘱伤者闭目，用大头针的针尖轻刺其皮肤，检查顺序应从感觉障碍区向正常部位移行，同时进行两侧对比，让伤者陈述感受。判断有无感觉障碍及其类型（减退、消失）与范围。②触觉：用棉签轻触伤者躯干及四肢皮肤，判断感觉状态。③温度觉：用分别盛有热水（40～50℃）及冷水（5～10℃）的试管交替测试伤者皮肤，判断其辨别冷热的感觉。

（2）深感觉：①关节觉：包括关节对被动运动的感觉和位置觉。检查时嘱伤者闭目，检查者用示指和拇指轻持伤者的手指或足趾两侧做被动伸或屈曲的动作，让其示意。再将其肢体放置在某种位置上，能否正确判断肢体的位置。②震动觉：用震动的音叉放置在伤者的骨隆起处（如内踝、外踝、手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等），注意两侧对比。震动觉障碍见于脊髓后索损害。

3．运动检查　肌力按0～5级检查记录，评定分为无、减弱及正常。

肌力测定：肌力是指肌肉收缩的力量，通过肌力测定可以判断受损神经脊髓损伤程度。应用Lovett方法将肌力检查分为6级（表3－1）。

表3－1　Lovett肌力分级标准

4．神经反射　神经反射是通过反射弧完成的，并且受高级神经中枢的控制。反射弧包括感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器。反射弧中任一环节病变都可使反射减弱或消失，而锥体束以上部位有病变，则会使一些反射活动失去抑制而出现反射亢进。临床上根据刺激的部位不同，将反射分为浅反射和深反射两部分。

（1）浅反射：刺激皮肤或黏膜引起的反应称为浅反射。①腹壁反射（abdominal reflex）：嘱伤者仰卧，下肢稍屈以使腹壁放松，然后用棉签杆按上（肋缘下）、中（脐平）、下（腹股沟上）三个部位由外向内轻划腹壁皮肤。正常时在受刺激的部位可见腹壁肌肉收缩。异常发现：上部反射消失见于胸髓7～8节病损，中部反射消失见于胸髓9～10节病损，下部反射消失见于胸髓11～12节病损。双侧上、中、下腹壁反射均消失见于昏迷或急腹征伤者。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病理损伤。②提睾反射（cremasteric reflex）：嘱伤者仰卧，用棉签杆由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。异常发现：双侧反射消失见于腰髓1～2节病理损伤。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿等也可影响提睾反射。

（2）深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应称为深反射。检查时应嘱伤者完全放松被检肢体。①肱二头肌反射（biceps reflex）：护士以左手扶托伤者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓5～6节。②肱三头肌反射（triceps reflex）：护士用左手扶托伤者的肘部，嘱伤者肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，正常反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢为颈髓7～8节。③膝腱反射（knee jerk reflex）：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下垂。卧位时，护士用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢为腰髓2～4节。④跟腱反射（achilles tendon reflex）：嘱伤者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，护士用左手托伤者的足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。如卧位不能测出时，可嘱其跪于椅面上，双足自然下垂，然后轻叩跟腱，反应同前。反射中枢为骶髓1～2节。

异常发现：深反射减弱或消失多为器质性病变，见于末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等。骨关节病和肌营养不良时深反射也可减弱或消失。深反射亢进常为上运动神经元瘫痪的表现。

5．病理反射　当锥体束病损以及在休克、昏迷、麻醉时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射，称为病理反射，也称锥体束征。此类反射多属于原始的脑干和脊髓反射。依检查方法的不同，临床常用的有以下几种：①巴宾斯基征（Babinski）：伤者仰卧，髋及膝关节伸直，护士手持伤者踝部，用棉签杆沿其足底外侧缘，由后向前划至小趾跟部再转向内侧。阳性反应为趾背伸，其余四趾呈扇形展开。②奥本海姆征（Oppenheim）：护士用拇指和示指从膝关节下起，沿其胫骨前缘用力由上向下滑压，直到距小腿（踝）关节上方。阳性表现同Babinski征。