【学习目标】
1.熟悉咳嗽、咳痰的病因、临床表现及伴随症状，知道咳嗽、咳痰的评估要点。
2.能根据咳嗽、咳痰的评估要点对患者进行评估，并判断病情。
3.具备正确收集痰液标本的能力。
【预习案例】
案例3-2：患者，男性，56岁，农民。以“咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热3天”入院。患者10年前始每年反复咳嗽、咳痰，有吸烟史30余年，患慢性阻塞性肺气肿10余年，咳嗽、咳痰较多。3天前因受凉感冒，导致发热、咳嗽加重、脓痰多、气急、烦躁、不能入眠。
试分析：
1.该患者咳嗽、咳痰的特点是什么？主要病因是什么？
2.请根据评估资料提出该患者的护理诊断。
咳嗽与咳痰是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽可有效排出呼吸道内的分泌物及气道内异物。但咳嗽也有不利的一面，频繁的咳嗽可致呼吸肌疲劳及疼痛，并可影响睡眠、食欲及日常工作、休息。咳痰是通过咳嗽动作将气管、支气管的病理性分泌物或肺泡内的渗出液排出口腔的动作。
一、发生机制
1.咳嗽 咳嗽是由延髓咳嗽中枢受刺激引起的。来自耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等的刺激，经迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维传入延髓咳嗽中枢，再经喉下神经、膈神经、脊神经分别将冲动传至咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌，引起咳嗽发生。
2.咳痰 咳痰是一种病态现象。正常支气管黏膜腺体及杯状细胞常分泌少量黏液，来保持呼吸道黏膜湿润。当咽、喉、气管、支气管、肺受到物理性、化学性、生物性或过敏性等因素刺激时，引起气道黏膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性增高，漏出物、渗出物与黏液、组织坏死物等混合形成痰液，随咳嗽动作排出。
二、病 因
1.呼吸系统疾病 呼吸道各部位受到刺激性气体、粉尘、异物、炎症、出血、肿瘤等的刺激，均可引起咳嗽。其中呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰的最常见原因。
2.胸膜疾病 胸膜炎、自发性气胸、胸腔穿刺等所致胸膜受到刺激时，可引起咳嗽。
3.心血管系统疾病 见于二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭而引起的肺淤血、肺水肿，或因右心及体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时，肺泡及支气管内漏出物、渗出物刺激肺泡壁及支气管黏膜而引起咳嗽、咳痰。
4.中枢神经系统因素 中枢神经系统的疾病也可引起咳嗽，如脑炎、脑膜炎等。另外延髓咳嗽中枢受大脑皮质的控制，可随意引起咳嗽或抑制咳嗽反射。
三、临床表现
咳嗽的病因不同，临床表现也不同。
1.咳嗽的性质 ①干性咳嗽：指咳嗽无痰或少痰，见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核等。②湿性咳嗽：指咳嗽伴有痰液，见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿等。
2.咳嗽的时间与规律 ①突发性咳嗽：见于突然吸入刺激性气体、呼吸道异物、淋巴结或肿瘤压迫气管、支气管分叉处。②发作性咳嗽：见于百日咳、支气管内膜结核、变异性哮喘等。③长期慢性咳嗽：见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、肺结核等。④咳嗽在晨间起床改变体位时加剧，见于支气管扩张、肺脓肿等；在夜间平卧时咳嗽加重，见于左心衰竭、肺结核等。
3.咳嗽的音色 指咳嗽声音的特点。①声音嘶哑的咳嗽：见于声带炎症、肿瘤压迫喉返神经等。②伴金属音的咳嗽：见于肿瘤性疾病。③鸡鸣样咳嗽：见于百日咳、会厌或喉部疾患。④咳嗽声音低微或无力：见于极度衰弱、声带麻痹者等。
小贴士
剧烈咳嗽还可以引起瞬间意识丧失，称为咳嗽性昏厥。可能为连续剧烈咳嗽时，胸膜腔内压急剧上升，使回心血量明显减少，心排血量突然降低，导致脑缺血所致。患者一般平卧休息，保持呼吸道通畅，很快能恢复。
4.痰的性状和量 ①黏液性痰：见于急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎早期、慢性支气管炎、肺结核等。②浆液性痰：见于肺水肿。③脓性痰：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。④血性痰：见于支气管扩张、肺结核、支气管肺癌等，由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。⑤静置后分层痰（痰量多时）：见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等，痰静置后上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为脓块或坏死物质。
案例3-2分析1
患者咳嗽伴咳痰且时间较长，为慢性湿咳；此次加重伴发热考虑与呼吸道感染有关。
5.痰的颜色和气味 ①铁锈色痰：见于大叶性肺炎。②粉红色泡沫痰：见于肺水肿。③黄绿色或翠绿色痰：见于铜绿假单胞菌感染。④痰白黏稠且牵拉成丝，难以咳出：见于真菌感染。⑤恶臭痰：见于厌氧菌感染。
四、护理评估要点
1.咳嗽状况 咳嗽出现的时间、性质、规律、音色，痰的性状、量、颜色、气味；咳嗽、咳痰与睡眠及体位变化的关系。
2.伴随的症状 有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血、杵状指等。
3.身体反应 有无长期或剧烈咳嗽所导致的头痛、失眠、精神萎靡、食欲减退、呼吸肌疲劳、体力下降等症状；是否能有效咳嗽及排痰，有无窒息的发生；当剧烈咳嗽后突然出现胸痛、气急，需警惕自发性气胸的可能。
4.诊断、治疗及护理经过 有无服用止咳祛痰药物及药物种类、剂量、疗效；有无采取促进排痰的措施及效果。
五、常用护理诊断
1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠有关；与年老体弱、咳嗽无力有关。
2.活动无耐力 与长期频繁咳嗽、食欲减退有关。
3.睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关。
4.潜在并发症 自发性气胸、窒息。
案例3-2分析2
根据患者的主要表现其相关护理诊断有：清理呼吸道无效与痰液黏稠有关；
睡眠型态紊乱、睡眠剥夺：与夜间频繁咳嗽有关；体温过高与病原体感染有关。
小 结
咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽反射可将呼吸道内的分泌物、痰液及进入呼吸道内的异物有效排出。引起咳嗽、咳痰的病因常见的有呼吸系统疾病、胸膜疾病、心血管系统疾病及神经系统疾病。由于病因不同其咳嗽的表现及咳痰的特点也不同。长期剧烈、频繁的咳嗽可致呼吸肌疲劳及疼痛，并可影响睡眠和食欲。咳痰无效者可由于痰液潴留诱发和加重肺部感染，影响通气与换气功能。评估咳嗽、咳痰时注意相关疾病病史或诱因；咳嗽、咳痰的特点及其与体位的关系；是否有效咳嗽、咳痰；咳嗽的严重程度及其对人体功能性健康型态的影响。相关的主要护理诊断有清理呼吸道无效和活动无耐力。
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