咯血病人的评估

【学习目标】

1.熟悉咯血的病因及临床表现，知道咯血的发生机制、伴随症状。

2.能根据咯血的评估要点对患者进行评估，并判断病情。

3.发现患者大咯血窒息时能冷静处理，具备良好的心理素质。

【预习案例】

案例3-3：患者，女，48岁，因反复咳嗽、咳大量脓痰伴咯血2年，加重2天入院。10年来，患者反复咳嗽、咳脓痰，痰量较多，且痰中带少量鲜红色血液。多次在当地医院给予静脉滴注青霉素等治疗，病情可缓解。2天前，患者因受凉再次出现咳嗽、咳大量黄绿色脓痰，并出现咯血，呈鲜红色，出血量约200ml。

查体：T 38℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 122/84mmHg，右下肺可闻及局限性湿啰音（以往病历记载亦在右下肺多次闻及局限性湿啰音）。幼儿时曾患“百日咳”。初步诊断为支气管扩张。

试分析：

（1）该患者当前的主要症状是什么，有何特点？

（2）根据以上资料提出护理诊断。

喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出，称为咯血。包括大量咯血、血痰、痰中带血等。咯血须与口腔、鼻腔、咽部出血及上消化道出血所引起的呕血进行鉴别。

一、病因与发生机制

咯血病因复杂，涉及面广，主要见于呼吸系统疾病和心血管疾病。

（一）呼吸系统疾病

1.支气管疾病　常见于支气管扩张症、支气管内膜结核、支气管肺癌、慢性支气管炎等。其发生机制是：由于炎症、肿瘤等因素，使支气管黏膜的毛细血管通透性增高或黏膜下血管破裂所引起。

2.肺部疾病　常见于肺结核、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿等。其中肺结核在我国仍是引起咯血的首要原因。其发生机制包括：①由于病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，出现痰中带血或小血块。②如病变累及小血管使管壁破裂，出现中等量咯血。③如空洞壁小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则出现大量咯血，大咯血会危及生命。

（二）心血管疾病

常见于二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致肺动脉高压等。发生机制为：小量咯血或痰中带血是肺淤血导致肺泡壁或支气管黏膜毛细血管破裂所致；如支气管黏膜下层的支气管静脉曲张破裂，则表现为大咯血；出现急性肺水肿时，咯浆液性粉红色泡沫样血痰。

（三）全身性疾病

1.血液病　见于白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等。

2.急性传染病　见于流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。

3.风湿性疾病　见于白塞病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。

4.其他　如子宫内膜异位症、各种原因所致的DIC。

二、临床表现

1.咯血量　咯血量差异很大，随咯血量的大小、持续时间长短的不同，临床表现也不同。一般每日咯血量在100ml以内为小量，100～500ml为中等量，500ml以上或一次咯血300～500ml为大量。少量咯血表现为痰中带血；中等量以上咯血咯出的血多为鲜红色，伴有泡沫或泡沫痰，呈碱性，咯血前病人可先有喉痒、胸闷、咳嗽等先兆症状；大量咯血时血液可从病人口、鼻涌出，常伴呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表，颜面苍白、紧张不安和恐惧感。

2.颜色和性状　肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核，所咯血的颜色鲜红；典型的大叶性肺炎咯铁锈色血痰；克雷白杆菌性肺炎咯砖红色胶冻样血痰；二尖瓣狭窄咯血为暗红色；肺水肿咯浆液性粉红色泡沫痰；肺梗死咯黏稠暗红色血痰。

3.并发症　大量咯血时由于失血或血液滞留在支气管，极易产生各种并发症。①窒息：在大咯血过程中突然减少或中止咯血，出现气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，严重者意识障碍。窒息是咯血直接致死的重要原因。②肺不张：咯血后病人出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀、呼吸音减弱或消失。可因血块堵塞支气管所致。③继发感染：咯血后病人发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴肺部干、湿啰音。④失血性休克：大咯血后病人出现脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等。

三、护理评估要点

1.确定是否为咯血　咯血须与口腔、鼻腔及上消化道的出血相鉴别。①鼻咽部、口腔出血一般出血量较少。鼻出血常自鼻孔流出，可在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，病人常有咽部异物感。②呕血可根据病史、体征及其他检查进行鉴别（表3-3-1）。

表3-3-1　咯血与呕血的鉴别

2.咯血量及血的颜色、性状　咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致，一次大量咯血，可窒息致死；小量间断咯血，不会造成严重后果，但可能是严重疾病的早期信号，也应引起重视。

3.伴随症状　有无发热、胸痛、呛咳、脓痰、皮肤黏膜出血、杵状指等。

4.身体反应　评估病人的身体反应，特别是大咯血者要及时发现并发症的发生。

5.心理反应　咯血无论量多量少，病人均可产生不同程度的恐惧、焦虑。

6.与咯血有关的原发病表现及诱发因素。

四、常用护理诊断

1.有窒息的危险　与急性大咯血所致血液滞留在呼吸道有关；与意识障碍有关。

2.有感染的危险　与血液滞留在支气管有关。

3.恐惧/焦虑　与咯血不止有关；与咯血原因不明确有关。

4.潜在并发症　低血容量性休克。

小　结

喉及以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出为咯血。常见的病因有支气管、肺疾病、心血管疾病及全身性疾病。在我国首要的病因是肺结核。咯血量可以少至痰中带血丝，多至威胁生命。大量咯血可产生窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等并发症。护理评估时要特别注意咯血与呕血的鉴别，大量咯血所导致的并发症。相关护理诊断：有窒息的危险、有感染的危险、恐惧/焦虑等。