发绀病人的评估

【学习目标】

1.熟悉发绀的病因及临床表现，知道发绀的发生机制及伴随症状。

2.能根据发绀的评估要点对患者进行评估，并判断病情。

3.护理活动中认真、细致、努力为病人解除痛苦，减轻压力

【预习案例】

案例3-5：患儿，男，出生8小时，无诱因出现四肢及躯干皮肤发绀，口腔黏膜青紫，经保暖发绀无减轻。体检，一般情况尚好，听诊心前区可闻及杂音。经检查诊断为室间隔缺损。

试分析：

1.该患儿的主要症状是什么？

2.引起患儿发绀的主要原因有哪些？

3.该患儿的相关护理诊断有哪些？

发绀是指血液中还原血红蛋白增多，或出现异常血红蛋白衍生物时，使皮肤、黏膜呈青紫色的现象。在皮肤较薄、色素较少及毛细血管丰富的末梢部位，发绀表现较为明显，易于观察，如口唇、鼻尖、颊部、指（趾）、甲床等。

一、发生机制

发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。任何原因所致血液中血红蛋白氧合不全，毛细血管内还原血红蛋白的绝对含量超过50g/L，皮肤黏膜均可出现发绀。但临床所见发绀，有时不一定能确切反映动脉血氧下降情况，如严重贫血病人，即使血红蛋白都处于还原状态，也不足以引起发绀。此外，血液中高铁血红蛋白达30g/L，或硫化血红蛋白达5g/L，也可引起发绀，但临床较少见。

二、病因与临床表现

根据不同病因，发绀的临床表现也不同，现分述如下。

（一）血液中还原血红蛋白增加

1.中心性发绀　是由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低而引起的发绀。表现为：全身性发绀，除四肢和面颊外，也可涉及舌、口腔黏膜及躯干皮肤，发绀部位皮肤温暖。严重者常伴呼吸困难。

（1）肺性发绀：见于各种严重的呼吸系统疾病，如肺炎、阻塞性肺气肿、肺间质纤维化、肺水肿、肺淤血、急性呼吸窘迫综合征等。由于呼吸系统疾病导致呼吸功能衰竭，使肺泡通气、换气功能及弥散功能障碍，血液氧气不足，血中还原血红蛋白增多所引起。

（2）心性发绀：见于法洛（Fallot）四联症等发绀型先天性心脏病。由于异常通道分流，部分静脉血未经肺内氧合即进入体循环动脉血中，使还原血红蛋白增多，若分流量超过心排出量的1/3时，即可引起发绀。

2.周围性发绀　由于周围循环血流障碍所致。表现为：发绀常出现在肢体的末端与下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等；发绀部位皮肤冰冷，给予按摩或加温后，使皮肤温暖，发绀可减轻或消退。

（1）淤血性周围性发绀：见于右心衰竭、大量心包积液、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等。由于体循环淤血、周围血流缓慢，氧在组织中消耗过多，使还原血红蛋白增多所致。

（2）缺血性周围性发绀：见于严重休克、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病等。由于心排血量锐减，周围血管收缩，有效循环血量不足，组织缺血、缺氧所致。

3.混合性发绀　中心性发绀与周围性发绀并存，见于心力衰竭等。由于肺淤血致肺内氧气不足，以及周围循环血流缓慢，血液在周围毛细血管内耗氧过多所引起。

（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物

由于血红蛋白结构异常，使部分血红蛋白丧失携氧能力所致。即使有明显发绀，也不伴有呼吸困难。

1.高铁血红蛋白血症　由于服用某些药物或化学制剂，如亚硝酸盐、硝基苯及苯胺、磺胺类等中毒，造成血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，致使失去与氧结合的能力，使血中高铁血红蛋白增高，即可出现发绀。表现为：发绀出现急骤，病情危重，抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色；氧疗不能改善发绀，如静脉注射亚甲蓝溶液或大剂量维生素C，可使青紫消退。

2.硫化血红蛋白血症　在高铁血红蛋白血症的基础上，病人同时有便秘或服用硫化物药物者，可在肠内形成大量硫化氢，与血红蛋白作用，生成硫化血红蛋白血症。硫化血红蛋白一旦形成，不论在体内或体外，均不能恢复为正常血红蛋白。表现为：病人血液呈蓝褐色，发绀持续时间长，可达数月或更长时间，分光镜检查可证实硫化血红蛋白的存在。

小贴士

发绀通常在血氧饱和度下降至80%～85%才能被观察到。严重的发绀很容易观察，而轻度发绀即使在较亮的自然光线下也比较难察觉。对于肤色较黑的个体，可通过判断黏膜或甲床的颜色来观察。

三、护理评估要点

1.发绀的特点　评估发绀出现的时间、急缓、部位、皮肤的温度、按摩或加温后发绀是否消失等，以区分中心性发绀、周围性发绀。

2.发绀的严重程度　发绀的严重程度取决于动脉血氧饱和度及动脉血氧分压，也受毛细血管状态、皮肤厚度及皮肤着色情况的影响。如受热或二氧化碳含量增加，毛细血管扩张，发绀明显；休克时，血管收缩，发绀表现较轻，容易被忽视。皮肤较薄、色素较少的部位，发绀容易显露；皮肤较厚，有色素沉着时，容易误诊。

3.伴随症状　有无呼吸困难、意识障碍、咳嗽、咳痰、胸痛、气促、头晕、头痛、杵状指、蹲踞等。

4.心理反应　有无紧张不安、焦虑、恐惧等心理反应及严重程度。

5.诊断、治疗及护理经过　是否使用药物及剂量，是否使用氧疗及方法、浓度、流量、疗效等。

6.与发绀有关的疾病病史与诱发因素。

四、常用护理诊断

1.活动无耐力　与心肺功能不全致血氧饱和度降低有关。

2.气体交换受损　与心肺功能不全所致肺淤血有关。

3.低效性呼吸型态　与呼吸系统疾病所致肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关。

4.焦虑　与缺氧所致呼吸困难有关。

小　结

发绀是指血液中还原血红蛋白增多，或出现异常血红蛋白衍生物时，使皮肤、黏膜呈青紫色的现象。发绀主要为缺氧的表现，但缺氧并非一定都导致发绀。依发病机制，发绀主要为血液中还原血红蛋白增高及异常血红蛋白衍化物增多所致。临床上以前者多见，根据病因又可分为中心性发绀、周围性发绀和混合性发绀。